不服工傷認(rèn)定申請書

不服工傷認(rèn)定申請書編號：________________甲方：________________地址：________________聯(lián)系人：________________聯(lián)系電話：________________乙方：________________地址：________________聯(lián)系人：________________聯(lián)系電話：________________簽訂日期：________________簽訂地址：________________第一條不服工傷認(rèn)定申請事項(xiàng)a.甲方因在工作中遭受意外傷害，已向當(dāng)?shù)厣鐣ｋU行政部門提出工傷認(rèn)定申請。b.乙方作為甲方所在單位，對甲方的工傷認(rèn)定申請進(jìn)行了初步審核，并認(rèn)為甲方的受傷情況不符合工傷認(rèn)定的條件。c.甲方不服乙方的初步審核結(jié)果，現(xiàn)向乙方提出不服工傷認(rèn)定申請。①甲方在事故發(fā)生后，已按照規(guī)定程序向乙方報(bào)告了事故情況，并提供了相關(guān)證據(jù)材料。②乙方在收到甲方的工傷認(rèn)定申請后，進(jìn)行了初步審核，認(rèn)為甲方的受傷情況不屬于工傷。③甲方認(rèn)為乙方的審核結(jié)果不公正，請求乙方重新審核并作出公正的認(rèn)定。第二條申請不服工傷認(rèn)定理由a.甲方認(rèn)為，其受傷是在工作過程中發(fā)生的，屬于因工作原因?qū)е碌膫?。b.甲方提供的證據(jù)材料充分，能夠證明其受傷與工作有直接因果關(guān)系。c.甲方請求乙方重新審核其工傷認(rèn)定申請，并作出符合事實(shí)的認(rèn)定。①甲方提供的醫(yī)療診斷證明顯示，其受傷與工作有直接關(guān)聯(lián)。②甲方提供的現(xiàn)場照片和視頻資料能夠證明其受傷是在工作過程中發(fā)生的。③甲方提供的同事證言證實(shí)，其受傷是在執(zhí)行工作任務(wù)時發(fā)生的。第三條申請不服工傷認(rèn)定程序a.甲方要求乙方在收到本申請書后，立即啟動重新審核程序。b.乙方應(yīng)在收到本申請書后的十個工作日內(nèi)，對甲方的工傷認(rèn)定申請進(jìn)行重新審核。c.乙方在重新審核過程中，應(yīng)充分聽取甲方的意見，并充分考慮相關(guān)證據(jù)材料。①乙方應(yīng)組織專門的工作小組，對甲方的工傷認(rèn)定申請進(jìn)行重新審核。②乙方應(yīng)通知甲方參加重新審核會議，并給予甲方陳述和申辯的機(jī)會。③乙方應(yīng)在重新審核結(jié)束后，將審核結(jié)果書面通知甲方。第四條保密條款a.雙方對本協(xié)議內(nèi)容以及與本協(xié)議相關(guān)的任何信息負(fù)有保密義務(wù)。b.未經(jīng)對方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本協(xié)議內(nèi)容或相關(guān)信息。c.本保密條款在本協(xié)議有效期內(nèi)持續(xù)有效，協(xié)議終止后，雙方仍應(yīng)遵守保密義務(wù)。①雙方應(yīng)采取必要措施，確保本協(xié)議內(nèi)容的保密性。②雙方應(yīng)確保其員工、代理人和合作伙伴遵守本保密條款。③如因違反保密義務(wù)導(dǎo)致對方遭受損失，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第五條爭議解決a.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。b.如協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。①雙方應(yīng)本著公平、公正的原則，積極協(xié)商解決爭議。②雙方應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)，尊重對方的合法權(quán)益。③訴訟費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)。第六條其他a.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。b.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行