肝硬化護(hù)理查房

肝硬化護(hù)理查房

定義是一種常見的由不同原因引起的，以肝臟彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性、進(jìn)行性肝病多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)病機制及病因病毒性肝炎慢性酒精中毒：80g/d,10年非酒精性脂肪型肝炎（NASH）膽汁淤積肝靜脈回流受阻遺傳代謝性疾病工業(yè)毒物或藥物自身免疫性肝炎血吸蟲病隱源性肝硬化5-10%臨床表現(xiàn)代償期：癥狀較輕、缺乏特異性疲乏無力、食欲減退，腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉。間斷性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，休息或治療后可緩解肝輕度腫大，質(zhì)地堅硬或偏硬，無或有輕度壓痛。脾輕-中度腫大肝功能檢查正?；蜉p度異常失代償期肝功能減退癥狀門脈高壓表現(xiàn)全身多系統(tǒng)表現(xiàn)全身癥狀：營養(yǎng)差、消瘦乏力、皮膚干枯、肝病面容，可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等消化系統(tǒng)癥狀：厭食，上腹部飽脹不適、惡心、納差、腹脹、腹瀉、黃疸等出血傾向和貧血：鼻衄、牙齦出血、皮膚紫癜、消化道出血。出血原因：

a.肝合成凝血因子減少

b.脾功能亢進(jìn)

c.毛細(xì)血管脆性增加內(nèi)分泌紊亂主要有雌激素↑、雄激素↓－男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等；蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴張、肝掌腎上腺皮質(zhì)激素↓－皮膚色素沉著繼發(fā)性醛固酮↑和抗利尿激素↑－對腹水的形成和加重有促進(jìn)作用脾腫大：脾功能亢進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立和開放：PVP>200mmH2O

食管靜脈曲張:胃冠狀V-食管V、肋間V、奇V

腹壁靜脈曲張：臍V-副臍V、腹壁V

痔靜脈擴張：直腸上V-直腸中、下V腹水：是LC最突出的臨床表現(xiàn)預(yù)防在我國最常見的病因是病毒性肝炎，主要是乙型病毒性肝炎，其次為丙型肝炎，所以預(yù)防本病首先要重視病毒性肝炎的防治。早期發(fā)現(xiàn)和隔離病人給予積極治療。注意飲食，合理營養(yǎng)，節(jié)制飲酒，加強勞動保健，避免各種慢性化學(xué)中毒也是預(yù)防的積極措施。對于有上述病因而疑有肝硬化者應(yīng)及時進(jìn)行全面體檢及有關(guān)實驗室檢查，爭取在代償期得到合理積極治療，防止向失代償期發(fā)展。定期體格檢查，同時避免各種誘因，預(yù)防和治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。并發(fā)癥上消化道出血肝性腦病感染原發(fā)性肝癌肝腎綜合征肝肺綜合征電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂基本情況患者戴順加,男，46歲，以“嘔血、頭暈、暈厥2月?！睘橹髟V入院。入院查體：T：36.7℃，P：74次/分，R：18次/分，BP：95/60mmHg，查體合作。緣于2月前無明顯誘因出現(xiàn)非噴射性嘔吐紅色液體，總量約200ml，伴暈厥,就診漳浦縣醫(yī)院，上腹部CT平掃提示肝硬化，所見雙側(cè)胸腔少量積液，食道碘片未見明顯異常，予抑酸、擴容、止血等治療后，無再嘔血、黑便，復(fù)查血常規(guī)HGB10g/l，出院后未再嘔血、黑便;3周前于漳浦縣醫(yī)院完善胃鏡檢查提示食管下段靜脈曲張，為進(jìn)一步行“食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)”就診我院，門診擬“肝炎肝硬化（乙型肝炎）肝功能失代償期食管靜脈曲張”收住入院。自發(fā)病以來，精神、睡眠、飲食尚可，二便正常，體重?zé)o明顯減輕。入院后予二級護(hù)理，記24小時尿量，指導(dǎo)優(yōu)質(zhì)蛋白軟質(zhì)飲食，抑酸、護(hù)胃、降低門脈壓力等治療。輔助檢查5月23日血常規(guī)：HCT31.00%、HGB103g/l、NE45.1%、PLT108×10^9/L、WBC4.57×10^9/L；凝血四項：活化部分凝血活酶時間44.50sec、纖維蛋白原2.66g/l、凝血酶原時間15.80sec；D-二聚體定量290.00ng/ml；大急診生化：膽堿酯酶4686u/l。05.24生化全套：膽堿酯酶4569u/l，HBV-DNA<1000Iu/mL；5月27日心電圖：1.竇性心動過緩；2.逆鐘向轉(zhuǎn)位。胸正側(cè)位片：心肺膈未見明確異常。肝膽胰脾＋盆腔CT增強：肝硬化、食管胃底靜脈擴張、奇靜脈擴張于5月27日下午在麻醉下行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，內(nèi)鏡示：1、食管靜脈曲張（重度）2、胃竇潰瘍（A2)，過程順利，術(shù)后予禁食、抑酸、降低門脈壓、抗感染、補液治療。5月28日患者術(shù)后第一天，訴偶感胸骨后刺痛，指導(dǎo)進(jìn)流質(zhì)飲食，查血常規(guī)：紅細(xì)胞壓積32.40%、血紅蛋白106g/l、中性粒細(xì)胞比值72.5%、白細(xì)胞計數(shù)6.63×10^9/L。5月29日患者術(shù)后第二天，昨天進(jìn)食后無不適，予指導(dǎo)進(jìn)半流質(zhì)飲食。5月30日碳13呼氣試驗：陰性。5月31日HP抗體：陽性；乙肝兩對半定量：乙肝核心抗體0.005COI、乙肝e抗體0.004COI、乙肝表面抗原6359.000COI。6月4日患者神志清楚，無腹痛、腹脹，無反酸、噯氣，無胸痛、頭痛，生命征平穩(wěn)遵醫(yī)囑予辦理出院手續(xù)。護(hù)理問題營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與厭食、蛋白質(zhì)、脂肪等受損有關(guān)。有窒息的危險:與可能再次發(fā)生嘔血堵塞氣管有關(guān)?；顒訜o耐力：與缺乏能量導(dǎo)致的呼吸功能改變有關(guān)。知識缺乏：與缺乏有關(guān)治療的知識有關(guān)。焦慮：與患病時間長，心理負(fù)擔(dān)較重有關(guān)。有感染的危險：與機體抵抗力低下有關(guān)。⑦潛在的并發(fā)癥：出血,肝性腦病,感染,門靜脈血栓形成。

【護(hù)理措施】

套扎術(shù)前護(hù)理

在病房護(hù)士執(zhí)行心身整體護(hù)理的基礎(chǔ)上，專職護(hù)士針對患者具體心理問題做好細(xì)致的心理疏導(dǎo)。鼓勵患者，熱情接待患者，使其以最佳心身狀態(tài)接受治療。術(shù)前給患者用生長抑素3mg/12h.一方面用于降低門脈壓，另一方面以備萬一術(shù)中大出血可緊急輸液輸血。肌注安定10mg和阿托品0.5mg，以消除患者恐懼心理，減少分泌物，減慢胃腸蠕動。認(rèn)真檢查電動吸引器的瓶塞及膠管接頭有無漏氣，以保證有足夠的負(fù)壓使套扎滿意。套扎術(shù)后護(hù)理:

講解引起腹部不適的原因，指導(dǎo)患者放松情緒，術(shù)后絕對臥床休息24小時。避免誘發(fā)腹壓升高：如劇烈咳嗽、用力排便等。術(shù)后24小時須禁食，如無惡心、嘔吐、嘔血、黑便等癥狀，可漸改為溫涼少量流質(zhì)飲食2~3天，后再漸改為半流質(zhì)飲食。禁食期間，指導(dǎo)患者勤漱口，保持口腔清潔無異味。并遵囑給予靜脈營養(yǎng)支持治療。講解口服胃粘膜保護(hù)劑的作用，囑患者規(guī)律、按時、堅持口服。嚴(yán)密觀察患者術(shù)后病情，監(jiān)測生命征，重視患者主訴，及時報告醫(yī)生。

術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理大出血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多因術(shù)后進(jìn)食粗糙的食物，劇烈運動所造成。應(yīng)調(diào)整飲食，保持大便通暢。術(shù)后患者感覺咽下困難，囑其不必恐懼，進(jìn)流質(zhì)癥狀可減輕。結(jié)扎后大多患者訴胸骨后輕微疼痛，這與食管痙攣及潰瘍形成有關(guān)，可適當(dāng)應(yīng)用解痙劑、制酸劑及黏膜保護(hù)劑。

飲食護(hù)理肝硬化病人的飲食原則是高熱量、高蛋白質(zhì)、高碳水化合物、高維生素，限制高脂肪和易于消化飲食為宜。當(dāng)肝功能顯著減退并有肝昏迷先兆時，應(yīng)對蛋白質(zhì)攝入適當(dāng)控制。做到定時、定量、少量多餐。提倡低鹽飲食或忌鹽飲食。食鹽每日攝入量不超過1～1.5克，飲水量在2000毫升內(nèi)，嚴(yán)重腹水時，食鹽攝入量應(yīng)控制在500毫克以內(nèi)，水?dāng)z入量在1000毫升以內(nèi)。應(yīng)忌辛辣刺激之品和堅硬生冷食物，不宜進(jìn)食過熱食物以防并發(fā)出血。

一般護(hù)理病情觀察觀察和記錄病人精神狀況、生命體征、監(jiān)測血氨、水、電、解質(zhì)和酸堿平衡情況，準(zhǔn)確記錄病人每天的出入量，每天同一時間、同一條件下用同一測具測量腹圍、體重，并指導(dǎo)病人掌握正確的測量方法，記錄和了解其重要性，病人突然出現(xiàn)明顯腹脹、腹痛、心悸、面色蒼白、出冷汗、血壓下降等情況時，有情況應(yīng)及時報告醫(yī)師并準(zhǔn)備急救藥品和設(shè)備。

心理護(hù)理肝硬化患者的病情反復(fù)發(fā)作遷延難以治愈，常出現(xiàn)意志消沉，情緒低落，甚至出現(xiàn)輕生的念頭，故做好心理護(hù)理十分重要，交談時耐心傾聽病人痛苦、不滿、不安的訴說.防止無意間傷害病人，并鼓勵指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)適當(dāng)?shù)挠嘘P(guān)疾病的健康教育內(nèi)容，了解情緒產(chǎn)生的原因，解除心理問題，如：為腹水病人不僅要提供合適的衣物，滿足其審美需求，增強自信心，還要耐心安慰病人，幫助適當(dāng)參與自我護(hù)理，減輕痛苦。在治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上，提倡有規(guī)律的生活，適當(dāng)讀書看報、散步、下棋或力所能及的事，既分散注意力，又增加了食物的代謝和作用，提高治療效果，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定。對病人的不文明、不正常行為，采取體諒、寬容的態(tài)度.切記嘲笑、絕望，對病人態(tài)度要和藹、鎮(zhèn)定、動作輕快、從容，以同情和理解的態(tài)度和家屬進(jìn)行溝通，得到家屬的積極配合。共同參與護(hù)理。肝性腦病的預(yù)防：(1)加強鍛煉，提高機體抗病能力，預(yù)防感冒和呼吸道感染。(2)病因治療，加強對原發(fā)病的防治,禁煙，阻止其向呼吸衰竭發(fā)展。(3)慢性呼吸衰竭由代償轉(zhuǎn)入失代償?shù)闹苯诱T因常為呼吸道感染，一旦發(fā)生應(yīng)立即治療，防止呼吸衰竭惡化。(4)住院積極診治，治療原則是糾正缺氧、改善通氣、治療酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂和消除誘因等綜合療法。(5)基本上以對因治療和對癥治療，對癥治療以改善心肺腦功能為主，提高患者的生活質(zhì)量。健康教育

1.樹立治療疾病的信心

我們有責(zé)任向患者說明病情、診斷、治療、預(yù)后等有關(guān)醫(yī)療情況。用通俗易懂的語言、和藹的態(tài)度和深切的同情心，主動與患者交談、溝通，讓他們以正確的心態(tài)對待自己的疾病，緩解緊張情緒，樹立治療疾病的信心。

2.對自己的疾病有所認(rèn)知

當(dāng)肝硬化病人對自己的疾病有所認(rèn)知后，對心理安全需求、治療用藥知識、休息、飲食調(diào)理需求顯得尤為重要?；颊邔Υ_診自己患上乙型肝炎后肝硬化，陷入無奈心理狀態(tài)，加之親友、同事怕接觸、怕被傳染，歧視患者，更使患者陷入自責(zé)、自卑之中。另外青年患者考慮升學(xué)、就業(yè)以及戀愛、婚姻問題，女性患者想到婚后妊娠生育，中年患者考慮到家庭經(jīng)濟、子女撫養(yǎng)老人贍養(yǎng)問題，老年患者害怕發(fā)生癌變等，都產(chǎn)生一系列恐懼、消極心理，不利于疾病的康復(fù)。針對患者不同的年齡、性別、家庭背景、經(jīng)濟狀況、知識結(jié)構(gòu)進(jìn)行心理知識教育和疏導(dǎo)，取得患者家庭、同事、親友的配合，消除來自社會各方面的影響，使病人以積極的求治心態(tài)配合治療。

3.護(hù)理膳食指導(dǎo)患者合理膳食是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以高熱量、高蛋白和維生素豐富、易消化的食物為宜。合并腹水者飲食應(yīng)少鹽或無鹽，每日攝入鈉鹽500～800mg，禁酒及避免進(jìn)食粗糙、堅硬食物。溫度適宜，不宜過燙、暴飲暴食。改掉不良嗜好，嚴(yán)禁飲酒。指導(dǎo)患者食用高熱量、高蛋白、高維生素、易消化、無刺激性的食物。大量腹水的患者要限制水鈉攝入；肝性腦病的患者要暫時禁蛋白飲食；食管靜脈曲張的患者避免進(jìn)食生、冷、硬、辣等刺激性食物，吃魚應(yīng)食刺少魚類或喝魚湯，進(jìn)餐時要細(xì)嚼慢咽。

4.肝硬化患者大多病史較長，病情遷延不愈，并發(fā)癥多，死亡率高，患者有焦慮、恐懼、悲觀的心理，加上反復(fù)住院治療，又承擔(dān)著一定的費用，社會、家庭各方面的原因都導(dǎo)致患者思想負(fù)擔(dān)極重。護(hù)士應(yīng)用熱情的語言、周到的服務(wù)來化解患者心中的抑郁。指導(dǎo)患者如何控制自己的消極情緒，改善不良心態(tài)，教會患者自我心理疏導(dǎo)方法,如與人交流、聽音樂等。并向患者介紹一些康復(fù)病例，讓患者對治療充滿期望。使患者在平和的心理狀態(tài)下接受治療，達(dá)到促進(jìn)康復(fù)的目的。

5.生活和用藥指導(dǎo)

向患者講解休息、充足的睡眠與疾病恢復(fù)之間的關(guān)系，勞累會增加肝臟負(fù)擔(dān)，不利于肝細(xì)胞修復(fù)?？筛鶕?jù)患者情況安排適當(dāng)?shù)幕顒?，并注意勞逸結(jié)合。肝硬化患者用藥需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用,已知或可疑肝損害的藥物不要用，對于一些保健品或廣告上的偏方也要慎重使用，以防加重傷害。

6.

并發(fā)癥的預(yù)防

(1)肝硬化患者機體免疫功能低下，容易引起各種感染，如肺炎、腹膜炎等，醫(yī)護(hù)要嚴(yán)格無菌操作，加強基礎(chǔ)護(hù)理工作，還要加強對患者和家屬的衛(wèi)生宣教，減少探視和陪住，保持室內(nèi)清潔通風(fēng)和定期空氣消毒，注意患者個人衛(wèi)生，剪短指甲，防抓傷皮膚，教會家屬變換患者的體位，防止出現(xiàn)褥瘡。(2)向患者講解肝性腦病的原因、機制，尤其是誘因，指導(dǎo)患者家屬協(xié)助觀察患者神志、性格變化，患者出現(xiàn)肝性腦病先兆時，及時發(fā)現(xiàn)及時治療。(3)讓患者意識到上消化道出血的嚴(yán)重后果及預(yù)防方法，如大便顏色發(fā)黑，甚至血便或嘔血，可能提示上消化道出血，盡量保持冷靜，避免嗆咳或吞咽，防止窒息。出院指導(dǎo)（1）飲食指導(dǎo)：注意飲食衛(wèi)生及飲食規(guī)律，進(jìn)食營養(yǎng)豐富、易消化、清淡食物，養(yǎng)好良好的飲食習(xí)慣，進(jìn)食時細(xì)嚼慢咽，餐后30min~1h要安靜休息，避免過饑或暴飲暴食，避免粗糙刺激性食物或過冷、過熱、產(chǎn)氣多的食物飲料等，服藥時將藥物時將藥片研碎后服用，多吃新鮮蔬菜水果，保證維生素的補充，但對于血氨偏高者應(yīng)限制蛋白質(zhì)和鈉鹽的攝入。避免使用對肝臟有損害的藥物，并養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。要戒煙戒酒，保持大便通暢，防止感染和出現(xiàn)并發(fā)癥，如果發(fā)現(xiàn)病情變化及時就診。（2）生活起居要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持樂觀情緒，保證身心休息，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，避免長期精神緊張，過度勞累。（3）定期檢查指導(dǎo)，建議患者定期復(fù)查胃鏡，首次3個月復(fù)查胃鏡，以后6～12個月復(fù)查1次。如有食管靜脈曲張再次行系統(tǒng)性曲張靜脈根除計劃。（4）患者保存好以往的門診病歷，住院出院小結(jié)，各項生化結(jié)果，檢查結(jié)果等醫(yī)療文件，隨診時提供給醫(yī)生。（5）具體觀察項目指導(dǎo)，以幫助患者及