第十章治療充血性心力衰竭的藥物課件

復(fù)習(xí)

(1～3題共用題干)

病人劉某，男，58歲，有冠心病史10余年，5個(gè)月來(lái)間斷胸骨后或心前區(qū)疼痛持續(xù)2～3分鐘，診斷為冠心病心絞痛人院治療。上午因與家人生氣突感心前區(qū)悶痛醫(yī)生囑用硝酸甘油1.責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)病人用藥，請(qǐng)找出下列哪項(xiàng)不妥

A囑病人舌下含服

B含服后應(yīng)坐位，不可突然改變體位

c舌下含化后，如有灼熱、舌麻等刺激感說(shuō)明藥物已失效

D用藥后出現(xiàn)頭痛、面頸皮膚潮紅、頭暈，系藥物的副作用，不必緊張

E用藥期間應(yīng)注意血壓及心率變化

2.硝酸甘油與下列何藥聯(lián)合用可取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高療效

A硝苯地平B普萘洛爾

c．硝酸異山梨酯D地高辛

E腎上腺素

3.如病人同時(shí)伴有支氣管哮喘。不宜用何藥治療

A普萘洛爾B硝苯地平

c．硝酸甘油D硝酸異山梨酯

E維拉帕米。第十章治療充血性心力衰竭的藥物掌握：強(qiáng)心苷類藥物熟悉：其他治療CHF藥物了解：CHF時(shí)病理生理機(jī)制本章要求慢性心功能不全

各種病因引起的多種心臟疾病的終末階段。在適當(dāng)靜脈回流下，心排出量絕對(duì)/相對(duì)減少，不能滿足機(jī)體、組織所需的一種病理狀態(tài)，同時(shí)它又是一種超負(fù)荷心臟病,

心肌收縮/舒張功能下降，最終致體/肺循環(huán)淤血，稱為CHF。back

臨床特征：心排出量不足；組織循環(huán)血流減少；肺循環(huán)淤血-（急性心衰）；

體循環(huán)靜脈淤血（慢性心衰）病人表現(xiàn)為：紫紺，呼吸困難；頸靜脈怒張，肝臟淤血性腫大，下肢指凹性水腫等；所以常稱之為-充血性心力衰竭

-CHF.世界衛(wèi)生組織將CHF分為四級(jí)

I級(jí)一般活動(dòng)不受限，不引起乏力、心悸、氣短、心絞痛II級(jí)一般活動(dòng)受限III級(jí)低于一般可致上述癥狀I(lǐng)V級(jí)不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)可有心力衰竭等癥狀，活動(dòng)后加重。

CHF藥物治療的演變心腎模式（洋地黃和利尿藥）心循環(huán)模式（強(qiáng)心，利尿+擴(kuò)血管藥）

神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)控模式（

受體阻斷藥，ACE抑制藥，AT1拮抗藥，醛固酮拮抗藥）現(xiàn)代治療目標(biāo)：緩解癥狀、防止或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，延長(zhǎng)壽命，病死率和生活質(zhì)量

強(qiáng)心苷第二節(jié)強(qiáng)心苷類洋地黃毒苷（慢效）地高辛（中效）毛花苷丙（西地蘭，速效）紫花洋地黃毒毛花苷K

強(qiáng)心苷類（洋地黃類）

南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀夾竹桃南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀西地蘭南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀不同強(qiáng)心苷類甾核上的羥基數(shù)與體內(nèi)過(guò)程比較表藥物羥基

吸收率

蛋白結(jié)合肝腸循環(huán)生物轉(zhuǎn)化腎排出血漿

(%)(%)(%)(%)(%)t1/2洋地黃毒苷

190~100972730~70105~7d

地高辛

260~85<306.85~1060~9033~36h

毛花苷丙

多個(gè)20~405少極少90~10013h毒毛花苷K

多個(gè)2~55少090~10012~19h強(qiáng)心苷[體內(nèi)過(guò)程]【藥理作用】正性肌力負(fù)性頻率對(duì)心肌電生理特性的影響利尿作用對(duì)神經(jīng)－內(nèi)分泌功能的影響對(duì)心臟的作用A.加快心肌收縮速度,使收縮敏捷[藥理作用]1.正性肌力作用

特點(diǎn):(一)對(duì)心臟的作用B.↓衰竭心肌耗氧量C.↑心輸出量①增強(qiáng)心肌收縮效能

強(qiáng)心苷心肌收縮力↑、收縮速度

收縮期縮短舒張期延長(zhǎng)心臟充分休息靜脈血回流時(shí)間↑冠脈供血時(shí)間↑CO↑衰心心收縮力CO

交感活性外阻

惡性循環(huán)，CO進(jìn)一步減少?gòu)?qiáng)心苷②增加衰竭心臟心輸出量╳

①室壁張力

②心肌收縮力

③心率

心肌耗氧因素強(qiáng)心苷③降低衰竭心臟心肌耗氧量提高衰心工作效率腎上腺素？4.其他【藥理作用】2.負(fù)性頻率作用（減慢心率）；3.負(fù)性傳導(dǎo)作用（減慢傳導(dǎo)）；(二)對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用大量:(+)CTZ---嘔吐中毒量：(+)交感中樞---快速心律失常治療量:(+)副交感中樞---HR慢,傳導(dǎo)↓(三)利尿正性肌力作用抑制腎小管Na+-K+-ATP酶[臨床應(yīng)用]效差：甲亢及嚴(yán)重貧血、肺心病、1.治療CHF最佳適應(yīng)癥：伴房顫、房撲或心室率快的CHF良好：瓣膜病、風(fēng)心病、高血壓、先心病、冠心病伴機(jī)械阻塞的CHF、活動(dòng)性心肌炎1.治療CHF2.治療某些心律失常

心房顫動(dòng)心房撲動(dòng)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速3.心臟毒性：[不良反應(yīng)]1.胃腸道反應(yīng):

早期興奮CTZ－停藥2.CNS神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng):黃視癥、綠視癥－停藥

1)快速型心律失常:室早.室顫3)竇性心動(dòng)過(guò)緩－停藥2)房室傳導(dǎo)阻滯1.詢問(wèn)用藥史2.用藥達(dá)“洋地黃化”3.中毒救治：“一糾二停三選藥”

防治

一糾——糾正中毒誘發(fā)因素：排K+利尿藥，鈣劑二?！Ｋ幹刚鳍劈S綠視

⑵HR﹤60bpm

三選藥---⑴補(bǔ)鉀

⑵苯妥英鈉；地高辛抗體Fab片段。

⑶阿托品；

“一糾二停三選藥”

給藥方法先全效量后維持量－經(jīng)典方法顯效快，易中毒2.每日維持量療法－4～5t1/2達(dá)到穩(wěn)態(tài)顯效慢，但不易中毒強(qiáng)心苷類特點(diǎn)：正性肌力作用、缺乏正性松弛作用毒性大，安全范圍小嚴(yán)重的CHF療效不佳，不降低死亡率新開(kāi)發(fā)品種不多，臨床應(yīng)用僅3～5種第三節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥1.緩解心衰癥狀2.提高生活質(zhì)量降低病死率3.改善預(yù)后，逆轉(zhuǎn)左室肥厚

ACEI：卡托普利、依那普利1.(-)ACE2.抑制心肌及血管重構(gòu)3.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)久用無(wú)耐受性治療CHF的作用機(jī)制4.抑制交感神經(jīng)活性ACEI治療CHF的機(jī)制收縮血管升高血壓ACE局部及循環(huán)血管內(nèi)皮B2受體PGI2NO緩激肽失活肽AngIAngIIACEIACE局部及循環(huán)血管舒張血壓下降A(chǔ)ngII減少緩解或消除CHF癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低病死率與利尿藥、地高辛合用－治療CHF的基礎(chǔ)藥物ACEI臨床應(yīng)用三.抗醛固酮藥二.血管緊張素II受體拮抗藥螺內(nèi)酯氯沙坦合用ACEI可增強(qiáng)療效，效果更佳伴急性肺水腫：呋噻米不良反應(yīng)加重心衰，電解質(zhì)、代謝紊亂第四節(jié)利尿藥

對(duì)伴有水腫或有明顯淤血者尤為適用輕度：?jiǎn)斡眯┝苦玎侯愔?、重度：合用小量地高辛、ACEI、

β受體阻斷藥治療CHF作用機(jī)制抗交感神經(jīng)作用(抗α,抗氧化)對(duì)心臟與血流動(dòng)力學(xué)(雙相)3.抗心律失常與抗心肌缺血第五節(jié)β受體阻斷藥

卡維地洛（carvedilol）[應(yīng)用及注意]擴(kuò)張型心肌病注意事項(xiàng)：1.從小量開(kāi)始2.奏效慢3.應(yīng)合用利尿藥.ACEI.地高辛4.禁用:嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩,左室功↓,房室傳阻滯血壓↓,哮喘一.擴(kuò)血管藥舒張V--回心血量

—前負(fù)荷

--LVEDP

—緩解肺淤血舒張小A--外周阻力

—后負(fù)荷

—心輸出量

—增加動(dòng)脈供血第六節(jié)其他治療CHF藥硝酸酯類肼屈嗪(hydralazine)

硝普鈉(nitroprussidesodium)哌唑嗪(prazosin)

氨氯地平(amlodipine)

非洛地平(felodipine)臨床應(yīng)用最佳適應(yīng)癥：伴有冠心病、高血壓、舒張功能障礙CHF---不宜常規(guī)用二.鈣拮抗藥三.非苷類正性肌力藥（-）兒茶酚胺類（二）磷酸二酯酶抑制藥(PDEI)地高辛中毒與下列哪種離子有關(guān)（）A心肌細(xì)胞內(nèi)K＋濃度過(guò)低BNa＋濃度過(guò)高CCa2+過(guò)低D心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+過(guò)高，K＋濃度過(guò)低E心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+過(guò)低，K＋濃度過(guò)高思考題1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開(kāi)始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“