肺栓塞深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略

中國(guó)南方地區(qū)肺栓塞的現(xiàn)狀及未來策略

目的：

了解分析我國(guó)南方地區(qū)臨床肺栓塞的現(xiàn)狀，提出未來的應(yīng)對(duì)策略方法：通過檢索中國(guó)醫(yī)院數(shù)字圖書館近6年1999年～2004年）南方地區(qū)正式發(fā)表的與肺栓塞和深靜脈血栓有關(guān)的論文共615篇，分成華東、華中、華南和西南四大塊，分別對(duì)文章發(fā)表的級(jí)別（中華、國(guó)家、地方、學(xué)報(bào)）、文章的類別（病例分析、誤診分析、診斷治療、護(hù)理、輔助診斷、臨床研究、實(shí)驗(yàn)研究、隨訪）等進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)和分析。結(jié)果

：這6年中，發(fā)表的文章數(shù)依次分別為：1999年16篇（2.6％）；2000年27篇（4.3％）；2001年62篇（10.0％）；2002年121篇（19.8％）；2003年162篇（26.4％）；2004年227篇（36.9％）

結(jié)果

：文章發(fā)表的級(jí)別：中華級(jí)：30篇（4.9％）國(guó)家級(jí)：123篇（20.0％）地方級(jí)：364篇（59.2％）學(xué)報(bào)：97篇（15.9％）注：中華級(jí)30篇主要集中在廣東（9篇）、江蘇（5篇）、上海（6篇）。結(jié)果

：四大塊發(fā)表論文分布情況：華東地區(qū)311篇（含江蘇、上海、浙江、福建、江西、安徽、臺(tái)灣）華中地區(qū)38篇（含湖北、湖南）華南地區(qū)141篇（含廣東、海南）西南地區(qū)125篇（含四川、云南、重慶、廣西、貴州、西藏）發(fā)表論文分布情況：

結(jié)果

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17個(gè)省市中，論文發(fā)表列居前5位的依次是：廣東133篇（21.6％）江蘇101篇（16.4％）上海71篇（11.5％）浙江62篇（10.2％）四川44篇（7.2％）和其他204篇（33.1％）結(jié)果

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臨床研究155篇（25.2％）；病例分析152篇（24.7％）；診斷治療150篇（24.3％）；護(hù)理73篇（11.9％）；輔助診斷53篇（8.6％）；誤診分析20篇（3.2％）；實(shí)驗(yàn)研究12篇（1.9％）。

討論

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肺栓塞是西方國(guó)家的常見病，病死率占全部疾病死因的第三位，僅次于腫瘤和心肌梗死。近年來隨著臨床診斷意識(shí)和臨床檢驗(yàn)手段不斷提高，臨床工作中肺栓塞的檢出率也逐漸增多。依據(jù)幾年的統(tǒng)計(jì)表明：1.報(bào)道的數(shù)量逐年增加、2.報(bào)道的地區(qū)逐年擴(kuò)大。在我國(guó)南方地區(qū)，肺栓塞已經(jīng)越來越得到臨床醫(yī)師的重視，并且從以前的診斷治療、誤診分析、慢慢向臨床研究和實(shí)驗(yàn)研究方向發(fā)展，特別是廣東、江蘇省和上海市，有了一個(gè)可喜的發(fā)展勢(shì)頭。

討論

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但除此以外，對(duì)于相當(dāng)多的地區(qū)，肺栓塞還是一個(gè)人們認(rèn)識(shí)不足的疾病，而且尚有部分省市目前沒有相關(guān)論文發(fā)表。對(duì)于這樣一個(gè)病殘率和病死率相當(dāng)高，但是可以治療而且治療效果令人滿意的病種，我們有必要采取一定措施來促進(jìn)臨床醫(yī)師給予高度重視。

討論

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同時(shí)，也應(yīng)當(dāng)看到，南北方對(duì)深靜脈血栓.肺栓塞的認(rèn)識(shí)程度和范圍仍存在較大差距，上海地區(qū)認(rèn)識(shí)在提高，但診斷數(shù)量仍然偏低，未曾診斷過PE的相關(guān)科室仍較為普遍。主要問題既有診斷意識(shí)也有鑒別診斷水準(zhǔn)，同時(shí)也有診斷習(xí)慣，確切說，肺栓塞的發(fā)生是跨學(xué)科、跨專業(yè)疾病，從靜脈系統(tǒng)發(fā)病，到血栓移行，經(jīng)由心臟到達(dá)肺動(dòng)脈，血栓可從F時(shí)末稍發(fā)生，也可從腘V、股V、盆腔V、腹腔V，也可從頭部V，也可從胸部V，多部位均可發(fā)生，血栓大小、形狀、回流到肺動(dòng)脈的速度，伴臨床表現(xiàn)多樣化。由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，所導(dǎo)致的臨床綜合征易被漏診和誤診，甚至視而難清。結(jié)論：1.中國(guó)南方地區(qū)肺栓塞的發(fā)現(xiàn)數(shù)量逐年增加，且增幅明顯；2.診斷水準(zhǔn)達(dá)到一定程度的部分南方醫(yī)院，診斷治療肺栓塞的數(shù)量明顯高于其他醫(yī)院，并不比北方同類醫(yī)院規(guī)模低。3.肺栓塞的漏診、誤診現(xiàn)象依然普遍存在，提高認(rèn)知和診治水準(zhǔn)仍然是今后工作的方向。中華人民共和國(guó)華東地區(qū)江蘇省浙江省福建省安徽省江西省華中地區(qū)湖北省湖南省西南地區(qū)重慶市貴州省廣西省四川省云南省西藏華南地區(qū)廣東省海南省二、急性肺栓塞易漏診、誤診若干問題的思考

肺栓塞缺乏臨床特異性表現(xiàn)，常規(guī)檢查也無診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但肺栓塞同其它疾病一樣有其發(fā)生及演變的規(guī)律性，盡管臨床表現(xiàn)譜較寬，但由表及里，由淺入深地認(rèn)識(shí)肺栓塞這一疾病并把握其規(guī)律性時(shí)，肺栓塞的漏診和誤診率將會(huì)降低。

急性肺動(dòng)脈栓塞（AcutePulmonaryembolismAPE）是指出全身靜脈系統(tǒng)的栓子游離后堵塞了肺血管床，其中99%的栓子是血栓性質(zhì)的，也稱為急性肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（AcutePulmonaryThromboembolismAPTE），臨床簡(jiǎn)稱急性肺栓塞。

肺栓塞和深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosisDVT）共屬于靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE)，是一個(gè)普通而復(fù)雜的疾病，有很高的發(fā)病率和死亡率。美國(guó)每年VTE有至少1/1000的人發(fā)病。據(jù)估計(jì)美國(guó)每年有200,000人死于肺栓塞。其中11%在一小時(shí)內(nèi)死亡。年齡大的手術(shù)病人和全麻時(shí)間長(zhǎng)的病人危險(xiǎn)性尤其高。肺栓塞的血栓90%來自于下肢和腹腔、盆腔深靜脈血栓形成。

急性肺栓塞的診斷迄今為止仍然是臨床診斷最為困難的代表性疾病之一。急性肺栓塞缺少特異性臨床癥狀，缺少特異性常規(guī)檢查。突然發(fā)生且持續(xù)的呼吸困難必須懷疑是否發(fā)生急性肺栓塞。事實(shí)上，目前臨床多由于診斷意識(shí)的缺失或淡薄，以常見病、多發(fā)病的先入為主的診斷而漏診急性肺栓塞或誤診其它疾病，從而影響了對(duì)急性肺栓塞的正確診斷。

正確的診斷應(yīng)當(dāng)是接診患者后，首先是通過病史、癥狀和體征的檢查，綜合判斷提出疑診，繼而以相關(guān)的檢查指標(biāo)來證實(shí)并做出診斷。下面通過對(duì)不同類型肺栓塞的臨床表現(xiàn)和檢查，肺循環(huán)結(jié)構(gòu)與功能特點(diǎn)若干問題的討論，加深對(duì)急性肺栓塞這一疾病的理解，以利于提高急性肺栓塞的正確診斷。一、急性大面積肺栓塞的診斷

急性肺栓塞診斷困難，但急性大面積肺栓塞如按診斷順序，診斷并非很難，病例的可疑診斷最為重要。突然發(fā)病、持續(xù)的勞力性呼吸困難；胸部X線可見心影擴(kuò)大，肺門部肺動(dòng)脈擴(kuò)大；心電圖V1-V3T波倒置，心律失常，心動(dòng)過速，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波增加或新近出現(xiàn)，電軸右偏等右心室負(fù)荷增加的表現(xiàn)，如漏見這種改變，易誤診為缺血性心臟病。動(dòng)脈血?dú)夥治鐾ǔＪ前橛械虲O2的低O2血癥。

超聲心動(dòng)圖可見右心室、右心房的擴(kuò)大，室間隔向左室移位，右心室壓力升高等。肺通氣/灌注掃描表現(xiàn)為肺血流缺損。肺動(dòng)脈造影可見肺動(dòng)脈充盈缺損、截?cái)嗾骷胺蝿?dòng)脈壓力升高。病史、自覺癥狀胸部X線片、心電圖

動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

超聲心電圖

肺通氣/灌注掃描肺動(dòng)脈造影二、急性次大面積肺栓塞的診斷

急性次大面積肺栓塞常常缺少特異性所見，診斷較為困難，但重要的是接診醫(yī)生的可疑性思維。醫(yī)生提出懷疑診斷時(shí)，通過肺通氣/灌注掃描的檢查來診斷肺栓塞是可能的。急性次大面積肺栓塞可反復(fù)發(fā)生，最終也可能發(fā)生致死性肺栓塞。三、肺梗死的診斷

一般來說，急性肺栓塞的胸部X線片并不伴有肺部陰影。肺梗死是肺組織的出血性壞死，因此肺梗死的胸部X線片可出現(xiàn)異常陰影。當(dāng)病變波及臟層胸膜時(shí)，多伴有胸水出現(xiàn)，胸水多見為少量，當(dāng)有中量或大量胸水時(shí)應(yīng)與其它疾病進(jìn)行鑒別診斷。肺栓塞伴有胸水，幾乎均合并有肺梗死。但實(shí)際上診斷有胸水潴留的肺栓塞并非容易，有時(shí)往往是困難的，易誤診為肺結(jié)核、肺癌，有時(shí)需要做支氣管鏡、支氣管造影，多數(shù)單病灶性肺栓塞診斷困難，多數(shù)易誤診為肺炎。四、肺栓塞缺乏臨床特異性所見的原因

如前所述，突然出現(xiàn)的氣短或突然發(fā)病引起的持續(xù)性呼吸困難，應(yīng)懷疑肺栓塞的發(fā)生。血生化學(xué)、胸部X線片、心電圖的檢查可無異常改變。這種缺少陽性所見的原因在于急性肺栓塞發(fā)生的多樣性。

1、肺血管床的儲(chǔ)備能力與血栓的多樣性健康人的肺循環(huán)具有較大的儲(chǔ)備能力，當(dāng)一側(cè)肺葉切除后仍然能正常地生活，此時(shí)肺動(dòng)脈壓一般并不升高。肺循環(huán)的儲(chǔ)備能力因人而異，有的人正常，有的人降低。堵塞肺動(dòng)脈的血栓也并不一致，形狀大的和形狀小的，數(shù)量多的和數(shù)量少的，堵塞肺動(dòng)脈的程度不同，如完全堵塞和部分堵塞等多樣性，這些多因素的重疊是難以有同一種特異性所見。

2、肺組織的結(jié)構(gòu)和功能的特點(diǎn)肺臟的主要功能是氣體交換，從結(jié)構(gòu)上說是均一的氣體交換單元。其每個(gè)氣體交換單元是由肺泡和圍繞肺泡的網(wǎng)狀毛細(xì)血管構(gòu)成。但從功能上說，機(jī)體受到多種物理和化學(xué)因素的影響，換氣和血流雙方經(jīng)由全肺時(shí)并不均等，而呈現(xiàn)不均等的分布。這種結(jié)構(gòu)和功能上的不均等性，是缺乏臨床特異性所見的原因之一。

3、肺動(dòng)脈堵塞后肺血管床的儲(chǔ)備能力降低肺血流的分布是受重力的影響，生物進(jìn)化從大海到陸地的過程中與最初的肺呼吸相關(guān)聯(lián)，形成了肺臟氣體交換的較大儲(chǔ)備能力。當(dāng)血栓堵塞肺動(dòng)脈時(shí)，代償功能會(huì)即刻啟動(dòng)，臨床上肺動(dòng)脈高壓或有癥狀性的肺栓塞，均已經(jīng)提示疾病達(dá)到相當(dāng)?shù)某潭取７窝艽驳膬?chǔ)備能力與性別、年齡、生活習(xí)慣、既往病史、合并癥等多種因素有關(guān)。

健康人立位時(shí)，由于肺動(dòng)脈壓力低，受重力的影響，在心臟舒張期肺尖部幾乎無血流，這種特點(diǎn)在機(jī)體需要時(shí)作為儲(chǔ)備能力而發(fā)揮作用，但在伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性肺栓塞患者身上，肺尖部與肺部下野有同樣的血流通過，重力影響肺血流變動(dòng)的現(xiàn)象消失。

肺栓塞缺乏臨床特異性表現(xiàn)，常規(guī)檢查也無診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但肺栓塞同其它疾病一樣有其發(fā)生及演變的規(guī)律性，盡管臨床表現(xiàn)譜較寬，但由表及里，由淺入深地認(rèn)識(shí)肺栓塞這一疾病并把握其規(guī)律性時(shí)，肺栓塞的漏診和誤診率將會(huì)降低。1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選