AHA國(guó)際心肺復(fù)蘇指南

AHA國(guó)際心肺復(fù)蘇指南重癥醫(yī)學(xué)科迅速行動(dòng)+團(tuán)體協(xié)作是救命關(guān)鍵10月15日，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）在版心肺復(fù)蘇指南的基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新，新版指南公布在Circulation雜志上。強(qiáng)調(diào)怎樣做到迅速行動(dòng)、合理培訓(xùn)、使用現(xiàn)代科技及團(tuán)體協(xié)作來(lái)增長(zhǎng)心臟驟?；颊叩纳鎺茁省Ｃ磕暧谐^(guò)326000人發(fā)生院外心臟驟停，大概有90%的患者最終死亡。迅速有效的心肺復(fù)蘇可以有效防止心臟驟停者的死亡率。時(shí)隔5年，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）更新《美國(guó)心臟學(xué)會(huì)CPR和ECC指南》，針對(duì)該指南中的幾種關(guān)鍵問(wèn)題和重大變更，進(jìn)行重點(diǎn)梳理。重點(diǎn)更新1.AHA成人生存鏈分為兩鏈：一鏈為院內(nèi)急救體系，另一鏈為院外急救體系；2.手機(jī)時(shí)代，充足運(yùn)用社會(huì)媒體呼喊施救者，手機(jī)等現(xiàn)代化電子設(shè)備可以發(fā)揮重要作用；3.以團(tuán)體形式實(shí)行心肺復(fù)蘇：初期預(yù)警系統(tǒng)、迅速反應(yīng)小組（RRT）和緊急醫(yī)療團(tuán)體系統(tǒng)（MET）。非專業(yè)人士該怎么做1.繼續(xù)強(qiáng)調(diào)簡(jiǎn)化后的通用成人基礎(chǔ)生命支持（BLS）流程；2.施救者在不離開(kāi)患者的狀況下緊急反應(yīng)（通過(guò)手機(jī)等電子設(shè)備），未經(jīng)培訓(xùn)的旁觀者應(yīng)當(dāng)立即撥打急救電話（中國(guó)為120）；3.提議在有心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)人群小區(qū)執(zhí)行公共場(chǎng)所除顫器（PAD）方案，可在小區(qū)、健身房、運(yùn)動(dòng)場(chǎng)等場(chǎng)所配置除顫器；4.鼓勵(lì)非專業(yè)人士進(jìn)行心肺復(fù)蘇：迅速識(shí)別心臟驟停，立即向呼喊者提供心肺復(fù)蘇指導(dǎo)（調(diào)度員指導(dǎo)下的心肺復(fù)蘇）；5.單一施救者的施救次序：應(yīng)先開(kāi)始胸外按壓再進(jìn)行人工呼吸（C-A-B），減少初次按壓的延時(shí)；非專業(yè)人員在指導(dǎo)下自行對(duì)心臟驟停的成人患者進(jìn)行單純胸外按壓（Hands-Only）式心肺復(fù)蘇，指導(dǎo)自動(dòng)體外除顫儀或有參與過(guò)訓(xùn)練的施救者胸外按壓；不必進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，僅在胸部中心進(jìn)行迅速有力的按壓，頻率為100-120次/分鐘。若有能力，則應(yīng)按照30次按壓給與2次人工呼吸的比例予以人工呼吸。7.高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇，足夠的速率和按壓幅度：按壓速率為100-120次/分鐘；幅度至少是2英寸（5厘米）。不超過(guò)2.4英寸（6厘米）；8.患者有疑似生命危險(xiǎn)，或與阿片類藥物有關(guān)的緊急狀況，應(yīng)給與納洛酮：在有關(guān)人員指導(dǎo)進(jìn)行納洛酮治療。美國(guó)每年有20萬(wàn)例院內(nèi)心臟驟停發(fā)生。CPR培訓(xùn)是基礎(chǔ)必會(huì)的課程。然而，研究顯示，這一技能會(huì)在接受培訓(xùn)后數(shù)月內(nèi)逐漸生疏。因此應(yīng)進(jìn)行反復(fù)、高頻的培訓(xùn)來(lái)保證院內(nèi)持續(xù)掌握，并熟悉怎樣將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到最高質(zhì)量的心血管急救部門(mén)。專業(yè)人員該怎么做BLS中成人高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的注意事項(xiàng)BLS人員進(jìn)行高質(zhì)量CPR的要點(diǎn)總結(jié)1.基本原則：施救者應(yīng)同步進(jìn)行幾種環(huán)節(jié)，如同步檢查呼吸和脈搏，以縮短開(kāi)始初次按壓的時(shí)間；由多名施救者形成綜合小組，同步完畢多種環(huán)節(jié)和評(píng)估（分別由施救者實(shí)行急救反應(yīng)系統(tǒng)；胸外按壓、進(jìn)行通氣或獲得球囊面罩進(jìn)行人工呼吸、取回并設(shè)置好除顫器同步進(jìn)行）；2.高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇（1）.每次按壓后胸廓充足回彈，施救者必須防止在按壓間隙倚靠在患者胸上；（2）.減少按壓中斷：胸外按壓在整體心肺復(fù)蘇中的目的比例至少為60%；（3）.若緊急醫(yī)療系統(tǒng)采用包括持續(xù)胸部按壓的綜合救治干預(yù)，對(duì)院外心臟驟停者可以考慮在綜合救治中使用被動(dòng)通氣技術(shù)；（4）.對(duì)正在進(jìn)行持續(xù)心肺復(fù)蘇且有高級(jí)氣道的患者，通氣速率提議簡(jiǎn)化為每6秒一次呼吸（每分鐘10次呼吸）。3.足夠的速率和按壓幅度：按壓速率為100-120次/分鐘；幅度至少是2英寸（5厘米）。不超過(guò)2.4英寸（6厘米）。最新數(shù)據(jù)提醒過(guò)度按壓的速率與深度起到的急救效果更差，因此最新指南對(duì)心臟的按壓深度、速率都進(jìn)行了上限設(shè)定。4.為協(xié)助患者防止大腦退化損傷，目的溫度管理方面，最新證據(jù)顯示溫度范圍可以擴(kuò)寬到32-36攝氏度并維持至少24小時(shí)；5.對(duì)于呼吸衰竭伴有肌緊張，且?guī)в刑ケ愕男律鷥?，目前還沒(méi)有充足證據(jù)支持常規(guī)氣管插管。新指南提議在輻射加溫器下進(jìn)行心肺復(fù)蘇以協(xié)助新生兒更快地獲得氧氣供應(yīng)。藥物對(duì)于心臟驟停的患者急救時(shí)，原則的復(fù)蘇措施當(dāng)然重要，急救用藥也必不可少，正所謂「醫(yī)藥不分家」。讓我們一起來(lái)看看，從此后來(lái)，急救用藥哪些藥物仍然好使，哪些藥物淪為禁忌吧！加壓素新版指南中的重要更改，也是第一種「炮灰」的藥物就是加壓素。因無(wú)論單用加壓素，還是聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相對(duì)于單獨(dú)使用腎上腺素并無(wú)優(yōu)勢(shì)。所認(rèn)為簡(jiǎn)化流程，將加壓素從成人CPR流程中清除。腎上腺素腎上腺素作為急救用藥中的頂梁柱，在新版指南中就曾四次提到。第一次：成人高級(jí)心血管生命支持對(duì)于心律不可電擊，轉(zhuǎn)而接受腎上腺素治療的心臟驟?；颊撸嶙h盡早使用腎上腺素。但需要注意的是無(wú)論使用哪種血管加壓藥物，在心臟驟停后的救治中，應(yīng)防止和立即糾正低血壓。使得收縮壓不低于90mmHg，平均動(dòng)脈壓不低于65mmHg，否則會(huì)導(dǎo)致患者死亡率增長(zhǎng)和功能恢復(fù)率減少。第二次：小朋友高級(jí)心血管生命支持小朋友心臟驟停過(guò)程中可以予以腎上腺素。自主循環(huán)恢復(fù)后，應(yīng)使用輸液和正性肌力藥/血管加壓藥，使得收縮壓維持在患者年齡段的第五百分位以上。第三次：新生兒復(fù)蘇本次提及并無(wú)改動(dòng)，而是繼續(xù)延用版提議的使用措施和劑量。第四次：過(guò)敏反應(yīng)對(duì)于危及生命的過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)予以腎上腺素。更新后的指南設(shè)定了第二劑腎上腺素的使用時(shí)間：在若對(duì)第一劑無(wú)反應(yīng)，而高級(jí)生命支持要5到10min后才能抵達(dá)的前提下，予以第二劑腎上腺素。知識(shí)延伸腎上腺素使用措施：過(guò)敏性休克時(shí)將0.1-0.5mg本藥以生理鹽水稀釋至10ml緩慢靜脈注射。心臟驟停時(shí)將本藥0.25-0.5mg以生理鹽水10ml稀釋后靜脈注射。劑量過(guò)大或靜脈注射速度過(guò)快時(shí)，可引起血壓驟升，甚至有誘發(fā)腦出血的危險(xiǎn)。臨床上一般習(xí)慣直接腎上腺素1mg靜脈注射用于心臟驟停，不予稀釋。根據(jù)患者反應(yīng)，可每3-5min反復(fù)1次。注：指南更新中未提及詳細(xì)使用措施，使用措施參照自《醫(yī)藥信息參照》。類固醇新版指南指出，成人高級(jí)心血管生命支持時(shí)，院內(nèi)心臟驟停時(shí)仍可使用類固醇。知識(shí)延伸類固醇激素是把雙刃劍，既具有抗炎、抗休克及抗過(guò)敏三大藥理作用，同步又有免疫克制作用。指南雖有提到使用類固醇用于心臟驟停，但未指出詳細(xì)品種及使用措施。對(duì)于常規(guī)治療無(wú)反應(yīng)時(shí)，可酌情使用類固醇激素。臨床上常用氫化可的松注射液，若不僅愿有鹽皮質(zhì)激素活性，則可以選用甲強(qiáng)龍。氫化可的松使用措施：一次100-200mg稀釋于生理鹽水或葡萄糖注射液（5%或10%均可）500ml中，混勻后靜脈滴注，可并用維生素C注射液500-1000mg，以減輕氫化可的松的不良反應(yīng)。甲強(qiáng)龍使用措施：推薦劑量為30mg/kg，靜脈注射至少30min。根據(jù)臨床需要，可于48h內(nèi)每隔4-6h反復(fù)一次。需要注意的是，皮質(zhì)類固醇在感染性休克中的作用克制存在爭(zhēng)議，因此使用需謹(jǐn)慎。利多卡因利多卡因的使用措施在指南更新中被提及兩次。第一次：成人高級(jí)心血管生命支持有關(guān)自發(fā)循環(huán)恢復(fù)（ROSC）后使用利多卡因的研究存在矛盾，不提議常規(guī)使用利多卡因。不過(guò)室顫/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致心臟驟停，在出現(xiàn)ROSC后，可以考慮立即開(kāi)始或繼續(xù)使用利多卡因。第二次：小朋友高級(jí)生命支持提高了利多卡因在治療電擊難以糾正的室顫或無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速的心律失常中的作用，與胺碘酮「平起平坐」。知識(shí)延伸利多卡因使用措施：起始劑量1-1.5mg/kg靜推（一般用50-100mg），靜脈注射2-3min。根據(jù)患者反應(yīng)，5-10min后可再用0.5-0.75mg/kg靜推，1h內(nèi)最大劑量不得超過(guò)300mg。利多卡因易引起除顫后心臟停搏，使用時(shí)應(yīng)予以注意。溶栓治療對(duì)于急性ST段升高型心肌梗死（STEMI）的患者，新版的指南愈加推薦PCI，因其可以減少顱內(nèi)出血的發(fā)生。雖然在不能PCI的醫(yī)院中對(duì)STEMI患者進(jìn)行溶栓治療，患者也應(yīng)在溶栓后的最初3到6h，最多24h內(nèi)進(jìn)行常規(guī)血管造影，以防再梗死的發(fā)生。對(duì)于STEMI患者，入院前可予以一般肝素（UFH）或比伐盧定；對(duì)于正在向PCI中心轉(zhuǎn)移的STEMI疑似患者，可以用依諾肝素替代一般肝素。知識(shí)延伸比伐盧定使用措施：適應(yīng)于高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。本品不得用于肌內(nèi)注射。使用時(shí)，先靜脈注射1mg/kg，然后以2.5mg/kg/h持續(xù)靜脈滴注4h，如有需要，再以0.2mg/kg/h靜脈滴注14-20h。依諾肝素鈉使用措施：本品并發(fā)癥少，不需檢測(cè)APTT。本品為深部皮下注射，切勿肌注。推薦劑量為每次100AxaIU/kg，每12h給藥一次。重組組織纖溶酶原激活劑（rt-PA）：又名阿替普酶，為溶栓指南提議用藥。使用前應(yīng)使用一般肝素抗凝以防止繼發(fā)血栓。本品50mg，用滅菌注射用水溶解成濃度為1mg/ml的藥液后靜脈注射。一日最大劑量不得超過(guò)150mg，否則可增長(zhǎng)顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。阿托品阿托品在指南更新中出現(xiàn)于小朋友高級(jí)生命支持的部分，新版指南糾正了舊版有關(guān)氣管插管術(shù)前，予以阿托品存在最小劑量防止心動(dòng)過(guò)緩的說(shuō)法。知識(shí)延伸阿托品使用措施：麻醉前單次0.01-0.03mg/kg，最大劑量0.6mg。納洛酮新版指南指出，對(duì)于已知或疑似阿片類藥物成癮的患者，救治同步可以予以患者肌內(nèi)注射或鼻內(nèi)予以納洛酮。同步給出了納洛酮的使用措施，即納洛酮2mg滴鼻或0.4mg肌注。并可根據(jù)患者反應(yīng)狀況，在4分鐘后反復(fù)給藥。阿司匹林新版指南愈加明確了只有有跡象或癥狀顯示患者出現(xiàn)心肌梗死，且對(duì)阿司匹林無(wú)禁忌癥的狀況下，急救人員可鼓勵(lì)胸痛的患者咀嚼1份成人劑量或2份低劑量的阿司匹林。且不再限制阿司匹林的劑型，只要是吞咽前咀嚼，使用阿