保險(xiǎn)行業(yè)保險(xiǎn)理賠條件說(shuō)明

保險(xiǎn)行業(yè)保險(xiǎn)理賠條件說(shuō)明合同編號(hào)：__________甲方（投保人）：姓名：__________身份證號(hào)：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________乙方（保險(xiǎn)人）：公司名稱(chēng)：__________公司地址：__________聯(lián)系方式：__________一、總則1.保險(xiǎn)合同的構(gòu)成本保險(xiǎn)合同（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“本合同”）由保險(xiǎn)單及所附條款、投保單、與本合同有關(guān)的投保文件、聲明、批注、附貼批單、其他書(shū)面協(xié)議構(gòu)成。2.保險(xiǎn)合同的解釋本合同的解釋?xiě)?yīng)遵循誠(chéng)實(shí)信用、有利于被保險(xiǎn)人和受益人的原則。若對(duì)本合同內(nèi)容存在爭(zhēng)議，應(yīng)作有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。二、保險(xiǎn)責(zé)任1.保險(xiǎn)責(zé)任的范圍乙方承擔(dān)在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受約定的意外傷害或罹患約定的疾病，導(dǎo)致身體受到傷害或身故的賠償責(zé)任。具體的保險(xiǎn)責(zé)任范圍以保險(xiǎn)合同中約定的保險(xiǎn)項(xiàng)目和保險(xiǎn)金額為限。2.保險(xiǎn)責(zé)任的開(kāi)始與終止本合同自乙方同意承保、收取保險(xiǎn)費(fèi)并簽發(fā)保險(xiǎn)單的次日零時(shí)起生效，至本合同約定的終止日二十四時(shí)止。保險(xiǎn)責(zé)任的終止情形包括但不限于：保險(xiǎn)期間屆滿、被保險(xiǎn)人身故、保險(xiǎn)合同解除等。三、保險(xiǎn)金額與保險(xiǎn)費(fèi)1.保險(xiǎn)金額的確定保險(xiǎn)金額由投保人在投保時(shí)與乙方協(xié)商確定，并在保險(xiǎn)合同中載明。保險(xiǎn)金額是乙方承擔(dān)賠償責(zé)任的最高限額。2.保險(xiǎn)費(fèi)的繳納投保人應(yīng)按照本合同約定的繳費(fèi)方式和繳費(fèi)期限繳納保險(xiǎn)費(fèi)。若投保人未按時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)，乙方有權(quán)在寬限期內(nèi)催告投保人繳納，寬限期屆滿投保人仍未繳納的，本合同效力中止。四、理賠申請(qǐng)1.理賠申請(qǐng)的時(shí)間被保險(xiǎn)人或其受益人應(yīng)在知道保險(xiǎn)發(fā)生之日起一定期限內(nèi)（具體期限在合同中約定）向乙方提出理賠申請(qǐng)。如因不可抗力等原因?qū)е聼o(wú)法及時(shí)申請(qǐng)的，應(yīng)在不可抗力消除后盡快申請(qǐng)，但最長(zhǎng)不得超過(guò)保險(xiǎn)發(fā)生后的一定期限（具體期限在合同中約定）。2.理賠申請(qǐng)的材料被保險(xiǎn)人或其受益人提出理賠申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)理賠申請(qǐng)書(shū)，并提供下列證明和資料：保險(xiǎn)合同；被保險(xiǎn)人的身份證明；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病歷、診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單及發(fā)票等；公安部門(mén)或其他相關(guān)部門(mén)出具的意外證明（如涉及意外傷害）；被保險(xiǎn)人的死亡證明（如涉及身故理賠）；乙方要求提供的其他證明和資料。五、理賠審核1.審核的流程乙方收到理賠申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核。審核過(guò)程中，乙方有權(quán)對(duì)理賠申請(qǐng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，包括但不限于查閱病歷、詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員等。審核結(jié)果應(yīng)及時(shí)通知被保險(xiǎn)人或其受益人。2.審核的標(biāo)準(zhǔn)乙方應(yīng)根據(jù)本合同的約定和相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)理賠申請(qǐng)進(jìn)行審核。審核的標(biāo)準(zhǔn)包括但不限于：保險(xiǎn)是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍、理賠申請(qǐng)材料是否齊全、真實(shí)、有效等。六、保險(xiǎn)金的給付1.給付的條件被保險(xiǎn)人或其受益人提出的理賠申請(qǐng)經(jīng)乙方審核確認(rèn)屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的，乙方應(yīng)按照本合同的約定給付保險(xiǎn)金。若存在爭(zhēng)議，應(yīng)按照本合同約定的爭(zhēng)議處理方式解決，經(jīng)最終確定屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的，乙方應(yīng)及時(shí)給付保險(xiǎn)金。2.給付的方式與時(shí)間保險(xiǎn)金的給付方式由雙方在合同中約定，可以為一次性給付或分期給付。乙方應(yīng)在收到理賠申請(qǐng)并確認(rèn)屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍后的一定期限內(nèi)（具體期限在合同中約定），將保險(xiǎn)金給付至被保險(xiǎn)人或其受益人指定的賬戶。七、除外責(zé)任1.法定除外責(zé)任因下列情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故、傷殘或發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，乙方不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害；被保險(xiǎn)人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；被保險(xiǎn)人自殺（但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無(wú)民事行為能力人的除外）；被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無(wú)有效駕駛證駕駛或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)車(chē)；被保險(xiǎn)人斗毆、醉酒，服用、吸食或注射；被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；被保險(xiǎn)人感染艾滋病病毒或患艾滋病期間（但經(jīng)輸血導(dǎo)致的艾滋病病毒感染除外）；戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；核爆炸、核輻射或核污染。2.約定除外責(zé)任除上述法定除外責(zé)任外，本合同中還約定了其他除外責(zé)任，具體內(nèi)容如下：被保險(xiǎn)人在從事高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)（如攀巖、跳傘、潛水等）期間發(fā)生的保險(xiǎn)；被保險(xiǎn)人在投保前已患有的疾病或存在的健康問(wèn)題導(dǎo)致的保險(xiǎn)；被保險(xiǎn)人因美容、整形手術(shù)導(dǎo)致的保險(xiǎn)（但因意外傷害所致的必要的整形手術(shù)除外）；被保險(xiǎn)人因先天性疾病或遺傳性疾病導(dǎo)致的保險(xiǎn)；其他在本合同中約定的除外責(zé)任。八、如實(shí)告知義務(wù)1.投保人的告知義務(wù)投保人在訂立本合同時(shí)應(yīng)如實(shí)告知被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況，包括但不限于被保險(xiǎn)人的健康狀況、職業(yè)、既往病史等。投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響乙方?jīng)Q定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，乙方有權(quán)解除本合同。2.違反告知義務(wù)的后果若投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)于本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)，乙方不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。若投保人因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，對(duì)于本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)，乙方不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。九、保險(xiǎn)合同的變更1.合同主體的變更在本合同有效期內(nèi)，經(jīng)乙方同意，投保人可以將本合同的投保人變更為他人。被保險(xiǎn)人的變更需經(jīng)乙方審核同意，且變更后的被保險(xiǎn)人應(yīng)符合本合同的投保條件。2.合同內(nèi)容的變更本合同的任何變更需經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并以書(shū)面形式予以確認(rèn)。變更后的內(nèi)容自雙方書(shū)面協(xié)議達(dá)成之日起生效，原合同內(nèi)容與變更后的內(nèi)容不一致的，以變更后的內(nèi)容為準(zhǔn)。十、保險(xiǎn)合同的解除1.投保人解除合同投保人有權(quán)在本合同生效后的一定期限內(nèi)（具體期限在合同中約定）解除本合同，但應(yīng)向乙方提出書(shū)面申請(qǐng)，并提供相關(guān)證明材料。投保人解除本合同的，乙方應(yīng)在收到解除申請(qǐng)后的一定期限內(nèi)（具體期限在合同中約定），按照本合同的約定退還保險(xiǎn)單的現(xiàn)金價(jià)值。2.保險(xiǎn)人解除合同如發(fā)覺(jué)投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)的，乙方有權(quán)解除本合同。在本合同有效期內(nèi)，若被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)狀況發(fā)生重大變化，乙方有權(quán)解除本合同，但應(yīng)提前通知投保人。十一、爭(zhēng)議處理1.協(xié)商解決本合同在履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可以提交雙方共同選定的仲裁機(jī)構(gòu)進(jìn)行仲裁。2.仲裁或訴訟雙方在本合同中約定了仲裁條款的，應(yīng)向約定的仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁；未約定仲裁條款的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。十二、法律適用與解釋1.法律適用本合同的訂立、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律（不包括港澳臺(tái)地區(qū)法律）。2.合同解釋本合同的解釋?xiě)?yīng)遵循誠(chéng)實(shí)信用、有利于被保險(xiǎn)人和受益人的原則。對(duì)本合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。十三、通知與送達(dá)1.通知的方式本合同履行過(guò)程中，雙方之間的通知和文件可以通過(guò)郵寄、郵件、傳真或雙方約定的其他方式進(jìn)行送達(dá)。2.送達(dá)的效力通知和文件按照上述方式送達(dá)的，視為已經(jīng)送達(dá)對(duì)方。如因收件人原因?qū)е峦ㄖ臀募o(wú)法送達(dá)或延誤送達(dá)的，由收件人承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。十四、附則1.術(shù)語(yǔ)定義本合同中使用的術(shù)語(yǔ)，其定義如下：“意外傷害”：指遭受外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害?！凹膊　保褐副槐ｋU(xiǎn)人在本合同生效前未曾患過(guò)的，且在本合同有效期內(nèi)首次確診的疾病?！安豢煽沽Α保褐覆荒茴A(yù)見(jiàn)、不能避免并不能克服的客觀情況。2.合同的效力本合同自雙方簽字（或蓋章）