病歷審核管理制度

病歷審核管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為確保醫(yī)院病歷審核工作的規(guī)范化和高效性，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》以及相關(guān)法律法規(guī)，訂立本病歷審核管理制度。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室的病歷審核工作，包含門診病歷和住院病歷的審核。第三條定義病歷：是醫(yī)院對患者進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的過程中，記錄患者病情、診斷、治療等各項信息的文書。病歷審核人員：指醫(yī)院負(fù)責(zé)病歷審核工作的醫(yī)務(wù)人員。病歷審核工作：指對病歷進(jìn)行內(nèi)容審核、完整性審核、合規(guī)性審核等工作。第二章病歷審核管理流程第四條病歷填寫規(guī)范臨床科室的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依照規(guī)定的病歷填寫要求，如患者個人信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷、治療計劃等，如實(shí)記錄病情和醫(yī)療過程。病歷填寫應(yīng)遵從醫(yī)學(xué)術(shù)語的規(guī)范化和規(guī)定的表達(dá)方式，不得使用非專業(yè)術(shù)語、俚語或欠妥詞語。病歷應(yīng)及時填寫完整，不得存在漏填、漏頁、錯頁等情況。第五條病歷審核流程門診病歷審核流程：醫(yī)生填寫病歷后，交由所屬科室的病歷審核人員進(jìn)行初步審核。初步審核人員依據(jù)醫(yī)院的規(guī)定，對病歷內(nèi)容進(jìn)行審核，并提出修改看法或建議。醫(yī)生依據(jù)審核人員的看法進(jìn)行修改，并在病歷上簽字確認(rèn)。審核人員對修改后的病歷進(jìn)行復(fù)核，確認(rèn)無誤后，進(jìn)行蓋章、歸檔。住院病歷審核流程：醫(yī)生對住院患者的病歷進(jìn)行填寫后，交由科室負(fù)責(zé)該患者的病歷審核人員進(jìn)行初步審核。初步審核人員對病歷進(jìn)行審核，并提出修改看法或建議。醫(yī)生依據(jù)審核人員的看法進(jìn)行修改，并在病歷上簽字確認(rèn)。審核人員對修改后的病歷進(jìn)行復(fù)核，并進(jìn)行蓋章、歸檔。第六條病歷審核要求病歷審核人員應(yīng)具備相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識和臨床經(jīng)驗，熟識醫(yī)院的病歷審核規(guī)范和要求。病歷審核人員應(yīng)了解并遵守國家和醫(yī)院的相關(guān)法律法規(guī)，保證審核工作的合規(guī)性和準(zhǔn)確性。病歷審核人員應(yīng)及時完成審核工作，保證審核工作的質(zhì)量和效率。病歷審核人員應(yīng)保密患者的個人信息和病歷內(nèi)容，嚴(yán)禁泄露患者隱私。第三章病歷審核責(zé)任第七條科室負(fù)責(zé)人責(zé)任科室負(fù)責(zé)人應(yīng)明確病歷審核的緊要性，組織并監(jiān)督科室醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定完成病歷審核工作?？剖邑?fù)責(zé)人應(yīng)確保病歷填寫的規(guī)范化和完整性，及時整改存在的問題和不合規(guī)行為。第八條醫(yī)生責(zé)任醫(yī)生應(yīng)依照規(guī)定填寫和完善病歷內(nèi)容，確保病歷的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。醫(yī)生應(yīng)樂觀搭配病歷審核人員的工作，對病歷中存在的問題進(jìn)行修改和完善。第九條病歷審核人員責(zé)任病歷審核人員應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地完成病歷審核工作，確保審核結(jié)果準(zhǔn)確、合規(guī)。病歷審核人員應(yīng)依據(jù)醫(yī)院的規(guī)定，對病歷進(jìn)行審核，并提出修改看法或建議，并及時反饋給醫(yī)生。病歷審核人員應(yīng)及時學(xué)習(xí)、掌握新的醫(yī)學(xué)知識和病歷審核要求，不絕提高自身的業(yè)務(wù)水平。第十條績效考核和獎懲機(jī)制醫(yī)院將對病歷審核工作進(jìn)行定期績效考核，考核內(nèi)容包含審核數(shù)量、時效性、審核質(zhì)量等指標(biāo)。對審核工作表現(xiàn)優(yōu)秀的人員，將予以適當(dāng)嘉獎和表揚(yáng)；對違規(guī)操作、審核過錯等行為，將依據(jù)醫(yī)院規(guī)定予以相應(yīng)的紀(jì)律處分和懲罰。第四章附則第十一條病歷審核工作的監(jiān)督醫(yī)院將定期對病歷審核工作開展檢查和評估，確保審核工作的規(guī)范運(yùn)行。醫(yī)院將建立投訴舉報制度，接受患者和他人對病歷審核工作的監(jiān)督。第十二條本制度的解釋權(quán)醫(yī)院對本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院管理層全部，并