病歷審核管理制度

病歷審核管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為確保醫(yī)院病歷審核工作的規(guī)范化和高效性，保障醫(yī)療質量和患者權益，依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療機構管理條例》以及相關法律法規(guī)，訂立本病歷審核管理制度。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室的病歷審核工作，包含門診病歷和住院病歷的審核。第三條定義病歷：是醫(yī)院對患者進行醫(yī)療服務的過程中，記錄患者病情、診斷、治療等各項信息的文書。病歷審核人員：指醫(yī)院負責病歷審核工作的醫(yī)務人員。病歷審核工作：指對病歷進行內容審核、完整性審核、合規(guī)性審核等工作。第二章病歷審核管理流程第四條病歷填寫規(guī)范臨床科室的醫(yī)務人員應依照規(guī)定的病歷填寫要求，如患者個人信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷、治療計劃等，如實記錄病情和醫(yī)療過程。病歷填寫應遵從醫(yī)學術語的規(guī)范化和規(guī)定的表達方式，不得使用非專業(yè)術語、俚語或欠妥詞語。病歷應及時填寫完整，不得存在漏填、漏頁、錯頁等情況。第五條病歷審核流程門診病歷審核流程：醫(yī)生填寫病歷后，交由所屬科室的病歷審核人員進行初步審核。初步審核人員依據(jù)醫(yī)院的規(guī)定，對病歷內容進行審核，并提出修改看法或建議。醫(yī)生依據(jù)審核人員的看法進行修改，并在病歷上簽字確認。審核人員對修改后的病歷進行復核，確認無誤后，進行蓋章、歸檔。住院病歷審核流程：醫(yī)生對住院患者的病歷進行填寫后，交由科室負責該患者的病歷審核人員進行初步審核。初步審核人員對病歷進行審核，并提出修改看法或建議。醫(yī)生依據(jù)審核人員的看法進行修改，并在病歷上簽字確認。審核人員對修改后的病歷進行復核，并進行蓋章、歸檔。第六條病歷審核要求病歷審核人員應具備相應的醫(yī)學知識和臨床經(jīng)驗，熟識醫(yī)院的病歷審核規(guī)范和要求。病歷審核人員應了解并遵守國家和醫(yī)院的相關法律法規(guī)，保證審核工作的合規(guī)性和準確性。病歷審核人員應及時完成審核工作，保證審核工作的質量和效率。病歷審核人員應保密患者的個人信息和病歷內容，嚴禁泄露患者隱私。第三章病歷審核責任第七條科室負責人責任科室負責人應明確病歷審核的緊要性，組織并監(jiān)督科室醫(yī)務人員按規(guī)定完成病歷審核工作?？剖邑撠熑藨_保病歷填寫的規(guī)范化和完整性，及時整改存在的問題和不合規(guī)行為。第八條醫(yī)生責任醫(yī)生應依照規(guī)定填寫和完善病歷內容，確保病歷的真實性和準確性。醫(yī)生應樂觀搭配病歷審核人員的工作，對病歷中存在的問題進行修改和完善。第九條病歷審核人員責任病歷審核人員應認真負責地完成病歷審核工作，確保審核結果準確、合規(guī)。病歷審核人員應依據(jù)醫(yī)院的規(guī)定，對病歷進行審核，并提出修改看法或建議，并及時反饋給醫(yī)生。病歷審核人員應及時學習、掌握新的醫(yī)學知識和病歷審核要求，不絕提高自身的業(yè)務水平。第十條績效考核和獎懲機制醫(yī)院將對病歷審核工作進行定期績效考核，考核內容包含審核數(shù)量、時效性、審核質量等指標。對審核工作表現(xiàn)優(yōu)秀的人員，將予以適當嘉獎和表揚；對違規(guī)操作、審核過錯等行為，將依據(jù)醫(yī)院規(guī)定予以相應的紀律處分和懲罰。第四章附則第十一條病歷審核工作的監(jiān)督醫(yī)院將定期對病歷審核工作開展檢查和評估，確保審核工作的規(guī)范運行。醫(yī)院將建立投訴舉報制度，接受患者和他人對病歷審核工作的監(jiān)督。第十二條本制度的解釋權醫(yī)院對本制度的解釋權歸醫(yī)院管理層全部，并