醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 護(hù)理部季度質(zhì)控分析課件

1臨床護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

二季度質(zhì)控分析大理市第二人民醫(yī)院護(hù)理部劉永芬

我們沒有做到最好

但我們在認(rèn)真做

團(tuán)隊的力量3護(hù)理管理工作中的難點？哪個環(huán)節(jié)？

輸血管理危重病人護(hù)理

質(zhì)量管理

壓瘡管理患者滿意度

知曉率團(tuán)隊重點環(huán)節(jié)

護(hù)理不良

事件管理5護(hù)理質(zhì)量的核心——保障病人安全；護(hù)理質(zhì)量不是一個固定的目標(biāo)，而是持續(xù)改進(jìn)的過程。6走進(jìn)臨床，評估質(zhì)量護(hù)理會診交接班護(hù)理查房巡視病房配液護(hù)理培訓(xùn)7走進(jìn)臨床，評估質(zhì)量新收病人術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后護(hù)理藥品治療……按照科室習(xí)慣?疾病護(hù)理常規(guī)?患者實際需要?8思考——質(zhì)量管理就是管我嗎？制度管人就是按標(biāo)準(zhǔn)檢查嗎？護(hù)理層級管理就是層級考核與檢查嗎？如果不是，究竟誰對質(zhì)量負(fù)責(zé)？9缺陷及錯誤的上報分析及改進(jìn)系統(tǒng)，評估其確實改善執(zhí)行情形及持續(xù)性。及時檢討工作流程與制度有效性。為什么會做錯？危險程度？發(fā)生頻率？是不是需要采取措施?如果是,如何去做？討論主題之一：護(hù)理不良事件10分析我院病區(qū)護(hù)理缺陷、護(hù)理不良事件或差錯事件的根本原因？分析思路：定義問題怎樣發(fā)生什么時間發(fā)生發(fā)生地點是誰將要做什么結(jié)合層級護(hù)理崗位職責(zé)落實、三級護(hù)理查房及核心制度等因素進(jìn)行分析11討論主題之一：護(hù)理不良事件

護(hù)理不良事件來源及后果：2015年從1月至3月，共發(fā)生護(hù)理不良事件37例，來源于全院各個科室，發(fā)生率居前位的是：醫(yī)囑處理錯誤、輸液操作不規(guī)范，雖未給患者造成嚴(yán)重不良后果，但也影響了醫(yī)院的護(hù)理安全。12討論主題之一：護(hù)理不良事件

護(hù)理不良事件來源及后果：2015年從1月至3月，共發(fā)生護(hù)理不良事件37例，來源于全院各個科室，發(fā)生率居前位的是：醫(yī)囑處理錯誤、輸液操作不規(guī)范，雖未給患者造成嚴(yán)重不良后果，但也影響了醫(yī)院的護(hù)理安全。一季度共上報護(hù)理不良事件37例13涉及10個臨床科室14發(fā)生不良事件的主要原因

1、查對制度落實不到位：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度而在實際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，如進(jìn)行治療時未嚴(yán)格做到“三查八對”，不查有效期，或核對患者方式不正確，導(dǎo)致用藥錯誤或者標(biāo)本采集錯誤。

2、由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗不足，對一些?？浦R、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對制度落實不認(rèn)真，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。

15163、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度：沒有嚴(yán)格按照分級護(hù)理制度對病人觀察和巡視，沒有認(rèn)真落實病人交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性。

4、

安全意識欠缺：因宣教不到位，或防范意識不強(qiáng)，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、墜床事件占最高比例。大部分事件發(fā)生在夜間，病人入睡或者起床入廁時發(fā)生。因夜間患者陪護(hù)減少、護(hù)士未及時發(fā)現(xiàn)安全隱患、房間或衛(wèi)生間地面濕滑等原因造成。

5、護(hù)士長現(xiàn)場督導(dǎo)力度不大，如：高?；颊呤欠癫扇∮行Х婪洞胧?，入院評估是否準(zhǔn)確，病情變化時是否及時評估，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、治療時是否嚴(yán)格查對等，所以護(hù)士長應(yīng)經(jīng)常提醒，警鐘長鳴。

17結(jié)合建立及實施病區(qū)臨床護(hù)理層級崗位的體會進(jìn)行分析討論1、這些事件，是否可以避免發(fā)生？2、如果你是當(dāng)班護(hù)士，應(yīng)該怎么去做？報告醫(yī)生有哪些技巧？3、如何幫助護(hù)士提高處理問題的能力，應(yīng)如何防范意外事件發(fā)生？4、護(hù)理管理工作需要哪些改進(jìn)？18結(jié)合建立及實施病區(qū)臨床護(hù)理層級崗位的體會進(jìn)行分析討論1、這些事件，是否可以避免發(fā)生？2、如果你是當(dāng)班護(hù)士，應(yīng)該怎么去做？報告醫(yī)生有哪些技巧？3、如何幫助護(hù)士提高處理問題的能力，應(yīng)如何防范意外事件發(fā)生？4、護(hù)理管理工作需要哪些改進(jìn)？預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生措施

191、嚴(yán)格落實護(hù)理核心制度、崗位職責(zé)：制定完善的護(hù)理規(guī)章制度、崗位職責(zé)，有培訓(xùn)、檢查計劃，按計劃進(jìn)行檢查和抽查，經(jīng)常檢查提問護(hù)士核心制度的掌握及落實情況。重點增加查對制度執(zhí)行情況的檢查頻率，強(qiáng)化護(hù)士查對意識。

2、護(hù)理部及科室加強(qiáng)對新上崗人員的培訓(xùn)，科室重點加強(qiáng)對本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時抽查護(hù)士對相關(guān)知識的掌握。組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、各項規(guī)章制度、工作流程，使護(hù)士牢固樹立患者第一、安全第一的意識，培養(yǎng)良好的慎獨精神。自覺履行崗位職責(zé)，護(hù)理人員不能因為工作繁忙而忽略必須的查對環(huán)節(jié)。

203、強(qiáng)化責(zé)任意識，履行職業(yè)職責(zé)。嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，對躁動病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。

4、做好患者入院評估，患者發(fā)生病情變化時護(hù)士及時評估，及時采取有效的護(hù)理措施，做好高?；颊叩馁|(zhì)量追蹤檢查。

5、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件主動上報制度：鼓勵科室主動上報護(hù)理不良事件并采取無懲罰性措施，采取多種途徑上報，如文字上報、電話上報、郵箱上報。護(hù)理部定期召開護(hù)理不良事件分析會，對階段時間內(nèi)發(fā)生的不良事件進(jìn)行全員共享，達(dá)到安全警示作用。

6、提高護(hù)士的綜合素質(zhì)：包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、心理及身體各方面的素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保障，慎獨精神尤為重要。

21討論主題之二：滿意度、知曉率調(diào)查本季度發(fā)放330份問卷調(diào)查表，主要調(diào)查了解患者的就醫(yī)感受，涉及醫(yī)院環(huán)境、衛(wèi)生狀況、醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)情況以及患者對醫(yī)院的意見和建議等方面，收回330份，所答項目100%有效，據(jù)調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計，本季度住院患者平均滿意度為90%,知曉率為94%。1-3月份滿意度、知曉率對比22各科室滿意度、知曉率對比23

存在問題:1、對個別護(hù)士的服務(wù)態(tài)度和語言不滿意。2、對住院期間護(hù)士巡視病房，觀察病情頻率不滿意。3、不清楚自己的護(hù)理等級。4、對護(hù)士講解的有關(guān)檢查的注意事項不太理解。5、對護(hù)士講解的康復(fù)和健康指導(dǎo)相關(guān)知識不太理解。6、入院宣教內(nèi)容不詳細(xì)，個別病人不知主管醫(yī)生、主管護(hù)士姓名。24原因分析:251、護(hù)理人員主動服務(wù)意識不強(qiáng)，是影響護(hù)理服務(wù)的主要因素。部分護(hù)士不安心本職工作，對護(hù)理工作缺乏熱情，主動服務(wù)意識不強(qiáng)，影響護(hù)理質(zhì)量的提高。2、個別科室未合理排班，造成護(hù)理操作不及時，如呼叫響時換藥不及時，患者離院后更換床鋪不及時;基礎(chǔ)護(hù)理如患者的生活護(hù)理及心理護(hù)理不到位，是患者對護(hù)理工作產(chǎn)生不滿意的重要因素。3、我院護(hù)理隊伍整體水平不夠高，學(xué)歷結(jié)構(gòu)不完善，護(hù)理隊伍的知識水平與醫(yī)院發(fā)展不平衡，特別是新入職護(hù)士對護(hù)理技術(shù)及理論知識掌握不好，是造成患者不滿意的重要原因。4、病區(qū)患者文化層次偏低，不能完全理解健康教育內(nèi)容。整改措施:1、科室自查自糾，質(zhì)控體系有效運轉(zhuǎn)?？剖屹|(zhì)控員聯(lián)合護(hù)士長切實發(fā)揮作用，并將發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給科室。2、推行護(hù)士長五查房，及時全面掌握科室護(hù)理狀況。發(fā)現(xiàn)問題及時改正。3、各科護(hù)士長發(fā)揮指導(dǎo)檢查作用和質(zhì)控效力。4、嚴(yán)格操作流程，加強(qiáng)巡視，密切觀察患者變化5、合理排班，將人力資源利用最大化。7、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對各項知識及技能進(jìn)行培訓(xùn)、考核。8、將滿意度調(diào)查與護(hù)理人員考核相結(jié)合，促進(jìn)護(hù)理人員在臨床工作中更注重自身形象和自身技術(shù)，如著裝、言行舉止、服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平等，利于服務(wù)質(zhì)量的提高26討論主題之三：壓瘡27

2011年在臨床科室啟用入院評估表，對每一位新入院病人進(jìn)行入院評估，2015年1季度全院共收治病人數(shù)3149人，通過100%新入院患者評估，上報壓瘡的高危風(fēng)險例數(shù)共24例，外帶壓瘡4例，分別占總?cè)藬?shù)的0.8%，0.13%，一季度沒有發(fā)生院內(nèi)壓瘡事件。發(fā)生年齡2829院外、難免壓瘡所占百分比發(fā)生科室分布30壓瘡的預(yù)防措施與處理1、護(hù)理人員對新入院、轉(zhuǎn)入、大手術(shù)及壓瘡高?；颊撸谌朐簳r進(jìn)行了嚴(yán)格的皮膚檢查及壓瘡風(fēng)險評估，發(fā)現(xiàn)壓瘡者填寫壓瘡情況報告表(院外帶入壓瘡應(yīng)有家屬確認(rèn)簽名)及壓瘡防治監(jiān)控記錄表，壓瘡情況報告表在24

小時內(nèi)上報護(hù)理部，護(hù)理部人員于24

小時內(nèi)到現(xiàn)場檢查情況，杜絕了壓瘡的漏報。2、根據(jù)Braden

評分法對住院高?；颊哌M(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估，對有發(fā)生壓瘡風(fēng)險的患者積極采取各種預(yù)防措施，杜絕院內(nèi)非難免壓瘡的發(fā)生。313、對外帶壓瘡給予積極的治療和護(hù)理，主要措施有（1）定時檢查皮膚情況；（2）及時翻身，減少組織壓力。（3）保持床鋪干燥、平整無皺褶、無渣屑，污染后及時更換（4）使用氣墊床。（5）改善機(jī)體營養(yǎng)狀況。

（6）在骨隆突處和身體空隙處墊軟枕。（7）保持皮膚清潔干燥。（8）用0.5%碘伏聯(lián)合黑藥進(jìn)行瘡面治療。（9）使用TDP

燈照射創(chuàng)面。（10）床頭懸掛防壓瘡標(biāo)識，提醒護(hù)理人員積極采取措施，同時提高患者家屬防范意識。32存在問題1、壓瘡風(fēng)險評估個別評分有錯誤。

2、個別高危壓瘡病人未按時進(jìn)行再評估。

3、壓瘡防治措施有的未落實到位，如未懸掛標(biāo)識，患者營

養(yǎng)支持不到位。33整改措施1、進(jìn)一步深化學(xué)習(xí)壓瘡防范相關(guān)制度，學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格掌握評

分標(biāo)準(zhǔn)，正確評估高?；颊叩膲函忥L(fēng)險，保證高危患者入院時壓瘡的

風(fēng)險評估率達(dá)到

100%。2、發(fā)現(xiàn)壓瘡或高危患者及時通知護(hù)理部，并上報報告表，杜絕壓瘡的漏報。

3、患者住院期間積極消除誘發(fā)因素，護(hù)士工作中做到“六勤”：

勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。

4、夯實基礎(chǔ)護(hù)理，保證患者的“三短”“六潔”及時整理及更

換床單元，保持整潔、干燥。345、

對不同風(fēng)險程度的高危患者采取不同的防范措施：及時有效

翻身、保持皮膚清潔干燥、睡氣墊床、在骨隆突處和身體空隙處墊軟

枕等。6、上報壓瘡高?；颊?，及時評估參照以

往評分結(jié)果，動態(tài)觀察皮膚的變化，按時進(jìn)行再評估，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。

7、護(hù)士長每天深入病房，掌握病房高?；颊叩膭討B(tài)變化，及時

給與指導(dǎo)意見，并有督查記錄。

8、科內(nèi)培訓(xùn)壓瘡預(yù)防和治療的方法，正確使用壓瘡防護(hù)用具和

材料，正確實施治療和護(hù)理。35討論主題之四：危重患者管理

危重病人作為護(hù)理對象有著復(fù)雜、特殊的一面，優(yōu)良的護(hù)理質(zhì)量是保證病人康復(fù)的前提。為提高危重患者的護(hù)理質(zhì)量,降低護(hù)理差錯事故的發(fā)生，現(xiàn)就存在或潛在的不安全因素進(jìn)行分析，以引起護(hù)理人員及管理者的高度重視。36本季度全院危重患者共上報15類204例37中山市護(hù)理管理培訓(xùn)班382009-04-18落實護(hù)士層級崗位，責(zé)任與能力相對應(yīng)護(hù)士值夜班時,單獨值班時,能獲得支持，責(zé)任與能力相適應(yīng)，體現(xiàn)層級崗位、職責(zé)；重危病人應(yīng)由高年資護(hù)士管理；病人可能出現(xiàn)的問題，護(hù)士能得到及時的提示，幫助護(hù)士做出判斷及處理。本季度上報危重病人科室12個39存在問題：1、對危重癥患者基本情況掌握不夠詳細(xì)。

2、個別危重癥患者的生活護(hù)理未做到位。

3、病人多時未及時巡視病房。

4、對患者的健康宣教不夠詳細(xì)40改進(jìn)措施

：1、加強(qiáng)對危重癥患者的病歷分析，及時了解患者病情變化及用藥護(hù)理。

2、對長期臥床、生活不能自理的患者加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。

3、按護(hù)理級別及時巡視病房，嚴(yán)防液體掛錯、漏打或空氣進(jìn)入輸液管的情況發(fā)生。

4、規(guī)范危重癥患者的護(hù)理記錄單的書寫，字跡清晰，嚴(yán)禁涂改。5、加強(qiáng)患者的健康教育，包括生活、飲食調(diào)護(hù)、情志等方面的指導(dǎo)，針對患者的不同病情、體質(zhì)進(jìn)行個性化的健康宣教。41討論主題之五：輸血管理

輸血是臨床護(hù)理工作中重要的組成部分，也是較常用的風(fēng)險較大的一項技術(shù)操作，在實施輸血治療過程中，從患者輸血的準(zhǔn)備、標(biāo)本的采集和送檢、血液的領(lǐng)取和輸注，直到輸血后的護(hù)理，整個過程是一條相互關(guān)聯(lián)的多環(huán)節(jié)的工作鏈，其中任何一個環(huán)節(jié)有誤，都會影響到醫(yī)療安全、增加病人痛苦，甚至危及患者生命，造成不可挽回的嚴(yán)重后果，同時也容易引起醫(yī)療糾紛的風(fēng)險。因此，必須對其進(jìn)行全程控制，以減少輸血糾紛及輸血傳播疾病的發(fā)生，從根本上提高輸血安全性

42全院輸血情況統(tǒng)計

全院一季度共輸血為94例患者，用血量：懸浮紅細(xì)胞為75.4μ，冰凍血漿3750ml，冷沉淀5μ。43

涉及七個科，婦產(chǎn)科輸血人次最多66人/次，占全院輸血總數(shù)71%，輸血量較大，輸注濃縮紅細(xì)胞39μ，冰凍血漿3250ml，冷沉淀5μ，占全院輸血量86%。44督導(dǎo)內(nèi)容

1、輸血流程。2、查對制度落實情況3、責(zé)任護(hù)士對患者基本情況掌握情況45萬分之一的誤差就會造成100%的災(zāi)難

461、護(hù)士對輸血病人基本情況了解不全。2、年輕護(hù)士對輸血的流程不熟悉。3、血袋存放地點不固定。4、個別護(hù)士輸血三查八對回答不全。存在問題:整改措施：1、護(hù)士在輸血前應(yīng)充分掌握病人的病情（如疾病的診斷、輸血史、過敏史、妊娠史、傳染病史、有無休克和肝腎衰竭等）、輸血的目的、輸注的血液類型等資料，有助于護(hù)士在輸血前合理安排輸注的順序、速度和時間，預(yù)計輸血中可能發(fā)生的潛在危險。護(hù)士應(yīng)運用自己的專業(yè)知識，針對病人及其家屬有關(guān)輸血的各種心理問題和心理需求，進(jìn)行必要的輸血前心理護(hù)理，特別是要說明輸血的目的和必要性。472、輸血前必須嚴(yán)格檢查全血的外觀，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否合格；還要認(rèn)真核對患者、交叉配合報告單和待輸血液之間是否無誤。483、取回血液后，應(yīng)盡快輸注。有報道，床邊核對環(huán)節(jié)失敗，占所有輸血操作程序錯誤的25％。護(hù)士在病人床前應(yīng)嚴(yán)格、認(rèn)真履行“三查八對”程序，即查血的有效期、血的質(zhì)量和輸血裝置是否完好；對姓名、床號、住院號、血袋號、血型、交叉配血實驗結(jié)果、血液種類和劑量。所以，輸血前必須由兩名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步仔細(xì)核對有關(guān)信息，特別是對病人的信息一定要認(rèn)真核實（如果病人處于昏迷、意識障礙，必須反復(fù)核對），確認(rèn)無誤后方可輸血，并記錄核對和輸血護(hù)士的姓名及輸注時間,以備查驗。在輸血過程中必須經(jīng)常詢問病人有無異常感覺，以盡早發(fā)現(xiàn)異常情況，一定程度上可以消除病人對輸血的恐懼和顧慮。494、加強(qiáng)輸血規(guī)章制度的落實、輸血安全教育、規(guī)范輸血技術(shù)操作，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的安全輸血意識，提高輸血護(hù)理質(zhì)量，降低輸血反應(yīng)的發(fā)生。50輸血工作一定要在法律、法規(guī)指導(dǎo)下進(jìn)行護(hù)理延伸服務(wù)（隨訪電話）科室住院人/數(shù)回訪人/次占比%內(nèi)一科55533260%內(nèi)二科40031478%內(nèi)三科43323654%兒

科95091095%外一科38732884%外二科60938963%外三科31430697%五官科5428014%婦產(chǎn)科61329848%急診科4244皮膚科20614671%中醫(yī)科18511260%51護(hù)理延伸服務(wù)（隨訪電話）52備用工具&資料護(hù)理延伸服務(wù)（隨訪電話）科室住院人/數(shù)回訪人/