醫(yī)療護理醫(yī)學培訓 機化性肺炎-課件

隱原性機化性肺炎的診斷與治療蔣捍東上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院機化性肺炎的概念機化性肺炎是指肺泡和肺泡管中存在肉芽組織栓的一組疾病,由成纖維細胞、肌成纖維細胞、疏松結締基質、膠原組成，肉芽組織栓可以延伸到細支氣管1835年Reynaud就對此病的組織學改變進行了描述1901年Lange再次對此病的臨床病理學本質進行了描述1983年Davison等引入了“隱源性機化性肺炎(cryptogenicorganizingpneumonia,1985年Epler將其命名為“閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎(BOOP)2002年美國胸科協(xié)會/歐洲呼吸病學會建議將特發(fā)性的機化性肺炎命名為COP，與其它疾病相關的機化性肺炎則稱為繼發(fā)性機化性肺炎OP的病理學SeminRespirCritCareMed2012;33:462–475.OP流行病學COP發(fā)病率：1.10/10萬SOP發(fā)病率：0.86/10萬,OP總發(fā)病率：1.96/10萬50~60歲多見Thorax2006;61:805–808機化性肺炎的形成

肺泡上皮損傷引起血漿蛋白包括凝血因子及炎癥細胞滲出至肺泡腔(滲出期)活化凝血過程，纖維蛋白沉積

(凝血期)機化為肺泡內纖維-炎癥肉芽（機化期）炎癥消退，多數(shù)基質吸收(吸收期)機化性肺炎的種類COP繼發(fā)性OP與其它疾病并存的病理繼發(fā)性OP感染藥物毒性膠原病吸入致病原(可卡因)吸入有害氣體胃食道返流器官移植放療射頻

與免疫相關的疾病繼發(fā)于結締組織病–多肌炎-皮肌炎–類風濕性關節(jié)炎–干燥綜合征–SLE–Polymyalgiarheumatica–系統(tǒng)性硬化癥–白塞氏病繼發(fā)于結締組織病–強直性脊柱炎–混合型CTD繼發(fā)于免疫異常疾病–各種常見免疫缺陷綜合征–原發(fā)性混合丙種球蛋白血癥與感染相關疾病細菌–肺炎鏈球菌

–軍團菌

–肺炎支原體

–Coxiellaburnetti–Nocardiaasteroides–肺炎衣原體–金黃色葡萄球菌寄生蟲–Plasmodiumvivax病毒–腺病毒–巨細胞病毒–流感與副流感病毒–HIV–皰疹病毒真菌–新型隱球菌–PCPPneumocystisjiroveci其它疾病吸入性肺炎乳腺癌放療器官移植–骨髓移植–肺移植–腎臟移植–肝移植藥物相關性其它–炎性腸病–原發(fā)性膽汁肝硬化–多發(fā)性結節(jié)動脈炎–慢性甲狀腺炎–血液惡性疾?。∕DS）T-細胞白血病,淋巴瘤–冠狀動脈搭橋手術–環(huán)境暴露（紡織印染染色、家用火、可卡因）–Sweet’s綜合征其它疾病吸入性肺炎乳腺癌放療器官移植–骨髓移植–肺移植–腎臟移植–肝移植藥物相關性其它–炎性腸病–原發(fā)性膽汁肝硬化–多發(fā)性結節(jié)動脈炎–慢性甲狀腺炎–血液惡性疾?。∕DS）T-細胞白血病,淋巴瘤–冠狀動脈搭橋手術–環(huán)境暴露（紡織印染染色、家用火、可卡因）–Sweet’s綜合征藥物引起OP最常見：胺碘酮，博來霉素，卡馬西平，干擾素，金制劑相對少見:醋丁洛爾，阿霉素，5-氨基水楊酸，柳氮磺胺嘧啶，呋喃妥因，西羅莫司罕見Rare:二性霉素B，布西拉明，白消安，瘤可寧,頭孢拉定,厄洛替尼,氟伐他丁,L-色氨酸,米諾環(huán)素,尼魯米特,苯妥英鈉,利塞膦酸鈉,利妥昔單抗,他克莫司,替莫唑胺,沙利度胺,噻氯匹啶,曲妥珠單抗,硫戊巴比妥OP實際上是機體對外來刺激的一種反應形式找不出原因的--COP有原因的--SOP藥物反應結蹄組織疾病相關惡性腫瘤免疫缺陷綜合征臟器移植肺臟放療后等等。。。。。。。。。起病方式：多為亞急性起病，病情較輕；偶有急性起病者臨床表現(xiàn)同ARDS呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：包括咳嗽、氣促、咯血、胸痛、肺部細濕羅音等，無哮鳴音；全身癥狀和體征：包括低熱、盜汗、乏力等，不出現(xiàn)杵狀指。臨床表現(xiàn)缺乏特征性干咳(70%),輕度呼吸困難(65%),體重下降(60%)OP的影像典型影像斑片狀肺泡浸潤影（典型COP）不常見影像孤立性陰影（局灶性COP）浸潤性陰影（浸潤性COP）少見影像反暈輪征進行性肺纖維化并網格及實變多發(fā)性結節(jié)支氣管中央型實變不規(guī)則線或帶小葉周圍型陰影SeminRespirCritCareMed2012;33:462–475.多灶性實變影多灶性實變影孤立性病灶支氣管中央型結節(jié)型EurRadiol(2002)12:1486–1496帶樣改變纖維化型反暈輪征reversehalo多態(tài)性多發(fā)性多變性多復發(fā)性少蜂窩肺影像學特點OP影像學的鑒別診斷多發(fā)型片狀肺泡影嗜酸性粒細胞肺炎（慢性）肺泡細泡癌-肺炎型原發(fā)性肺淋巴瘤吸入性肺炎其它：感染性肺炎、結核或非結核性分支桿菌感染、肉芽腫并血管炎（韋格氏肉芽腫）、彌漫性肺泡出血、多發(fā)性肺梗塞孤立性灶性結節(jié)或腫塊肺癌圓形肺炎炎性假瘤其它：所有原因的結節(jié)或腫塊疾病米滿星浸潤影（進行性/致纖維化型COP）IIP，特別NSIP和AE-IPFOP與間質性肺炎并存其它：所有其它原因浸潤影，特別是感染與腫瘤性病變SeminRespirCritCareMed2012;33:462–475.

C臨床

RP影像學

病理COP診斷CTD-OP與COP的比較Rheumatology2011;50:932938COP與繼發(fā)性OP比較-一般資料CHEST2011;139(4):893–900COP與繼發(fā)性OP比較-影像學CHEST2011;139(4):893–900COP與繼發(fā)性OP比較-實驗室檢查CHEST2011;139(4):893–900例數(shù)（COP/繼發(fā)OP)OP+SDCOP+SDSecondaryOP+SDPValueMacrophages(27/5)43.94+14.2844.30+14.2842.00+15.81NSLymphocytes(27/5)18.84+12.1916.07+9.02533.80+17.06.002Neutrophils(27/5)26.09+16.6327.52+16.3618.40+17.78NSEosinophils(27/5)10.19+9.5011.22+9.794.60+5.50NSMastcells(27/5)2.28+2.592.52+2.681.00+1.73NSLymphocytes.20%14(43.8)10(37)4(80)NSCOP與繼發(fā)性OP比較-BALFCOP與繼發(fā)性OP的PFT比較CHEST2011;139(4):893–900放射性肺炎與OPOieetal.RadiationOncology2013,8:56RPOPRT期間或RT結束后不久RD結束可達1年后Alveolaropacity/RD照射區(qū)肺浸潤/放射區(qū)外，呈游走性，可在對側肺出現(xiàn)發(fā)生率較高發(fā)生率低常有肺纖維化，無復發(fā)激素治療后吸收，無肺纖維化，停激素后復發(fā)放射性肺炎與OP的區(qū)別Oieetal.RadiationOncology2013,8:56OP復發(fā)初次復發(fā)者，68%仍然在服用初始治療的激素32%停用激素2月初次復發(fā)者，強的松劑量<20mg/dAmJRespirCritCareMedVol162.pp571–577,2000OP復發(fā)與非復發(fā)者比較-BAL與肺功能復發(fā)COP特點HumanPathology(2014)45,342–351COP病情演變纖維蛋白與OP復發(fā)HumanPathology(2014)45,342–351累及肺葉數(shù)目與復發(fā)HumanPathology(2014)45,342–351累及肺葉數(shù)+纖維素與復發(fā)HumanPathology(2014)45,342–351OP的治療激素療法強的松0.75-1.5mg/kg/dx4-6周，或0.50-0.75mg/kg/d每3-4周漸減量至10mg/d維持6-12月增高劑量不降低復發(fā)或提高療效，增加副作用重癥患者可用激素沖擊療法加強龍0.5-1g/dx3-5dAmJMedSci2008;335(1):34–39.OP復發(fā)的治療１３～５８％激素停藥后復發(fā)，其中約近２０％患者有多次復發(fā)強的松返回20mg/d,持續(xù)12weeks,后逐漸減量如OP復發(fā)單純基于影像學，無癥狀與炎癥指標反復，密切觀察，不建議增加激素劑量如復發(fā)時激素劑量＞15-30mg強的松，復診病理CordierJF.ClinChest

Med2004;25:727–738RevPortPneumol.

2011,17(4):186-9AmJRespirCritCareMed2000;162(2Pt1):571–577Chest2005;128(5):3611–3617COP的激素治療方案SeminRespirCritCareMed2012;33:462–475.其它療法免疫抑制劑CTX、硫唑嘌呤：持續(xù)、CT網格陰影為主、致纖維化型ＯＰ大環(huán)內酯類：阿奇霉素、克拉霉素，輔助治療復發(fā)、激素不耐受、激素減量RespirMed1997;91(3):175–177PathologyInternational2012;62:144–148AnnAmThoracSoc.2014Jan;11(1):87-91Chest.2005;128(5):3611-3617AnnAmThoracSocVol11,No1,pp87–91,Jan2014阿奇霉素治療OP阿奇霉素250mgbidx2m,250mgqd1mChest.2005;128(5):3611-3617COPvsCTD-OP治療反應Rheumatology2011;50:932-938有一定的自然緩解率；13~58%的復發(fā)率，但復發(fā)并不增加死亡率；58%的患者復發(fā)大于1次（平均2.4±2.2）；68%在減量期間復發(fā)；

強的松劑量在12±7mg/d的范圍內易于復發(fā)；1年內的復發(fā)占82%；原發(fā)與繼發(fā)COP復發(fā)率無差別；無較好的關于復發(fā)的預測指標；關于預后AlasalyK,MulerN,OstrowD,ChampionP,FitzGeraldJM.CryptrogenicOrganizingPneumo-nia:Areportof25casesandareviewofliterature.Medicine1995;74:201-211.AmJRespirCritCareMed.2000Aug;162(2Pt1):571-7.備用工具&資料COPvsCTD-OP治療反應Rheumatology2011;50:932-938其它療法免疫抑制劑CTX、硫唑嘌呤：持續(xù)、CT網格陰影為主、致纖維化型ＯＰ大環(huán)內酯類：阿奇霉素、克拉霉素，輔助治療復發(fā)、激素不耐受、激素減量RespirMed1997;91(3):175–177PathologyInternational2012;62:144–148AnnAmThoracSoc.2014Jan;11(1):87-91Chest.2005;128(5):3611-3617AnnAmThoracSocVol11,No1,pp87–91,Jan2014機化性肺炎的概念機化性肺炎是指肺泡和肺泡管中存在肉芽組織栓的一組疾病,由成纖維細胞、