2020年中國與國際指南：結(jié)節(jié)病診治指南的比較

2020年中國與國際指南:結(jié)節(jié)病診治指南的比較摘要為提高中國臨床醫(yī)生對月市結(jié)節(jié)病的認(rèn)識水平，規(guī)范我國肺結(jié)節(jié)病的臨床診治，改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后,2019年9月由中華醫(yī)學(xué)會(Chinesethoracicsociety,CTS)呼吸病學(xué)分會間質(zhì)性肺疾病學(xué)組和中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會間質(zhì)性肺疾病工作委員會牽頭制定了中國肺結(jié)節(jié)病診斷和治療專家共識(簡稱中國共識)。在上述中國共識出版后半年余，2020年4月美國胸科協(xié)會(Americanthoracicsociety,ATS)為了給臨床醫(yī)師(呼吸科、風(fēng)濕免疫科以及其他相關(guān)科室醫(yī)師)在疑似/確診結(jié)節(jié)病患者的診斷和監(jiān)測中遇到的不確定內(nèi)容提供權(quán)威性專家推薦意見，牽頭推出了ATS官方的結(jié)節(jié)病診斷和監(jiān)測的臨床實用指南(簡稱ATS指南)。本文針對這兩份指南的內(nèi)容進行比較分析。止又為提高中國臨床醫(yī)生對肺結(jié)節(jié)病的認(rèn)識水平，規(guī)范我國肺結(jié)節(jié)病的臨床診治，改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后,2019年9月由中華醫(yī)學(xué)會(ChinesethoracicsocietyzCTS)呼吸病學(xué)分會間質(zhì)性fl礁病學(xué)組和中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會間質(zhì)性肺疾病工作委員會牽頭制定了中國肺結(jié)節(jié)病診斷和治療專家共識(簡稱中國共識)[1]o在上述中國共識出版后半年余，2020年4月美國胸科協(xié)會(Americanthoracicsociety,ATS)為了給臨床醫(yī)師（呼吸科、風(fēng)濕免疫科以及其他相關(guān)科室醫(yī)師）在疑彳叨確診結(jié)節(jié)病患者的診斷和監(jiān)測中遇到的不確定內(nèi)容提供權(quán)威性專家推薦意見，推出了ATS官方的結(jié)節(jié)病診斷和監(jiān)測的臨床實用指南（簡稱ATS指南）［2］。岀版時間非常接近的中、美兩國的權(quán)威專家級共識/指南，對于規(guī)范結(jié)節(jié)病的診療均起了重要作用，在結(jié)節(jié)病的診斷、鑒別診斷及隨診方面既有相似之處，但又各有特色?！?、相似點不論是中國共識還是ATS指南，從文件構(gòu)成看，都是由引言、結(jié)節(jié)病的知識介紹（主要包括臨床表現(xiàn)、病理表現(xiàn)以及影像學(xué)表現(xiàn)）、問-答式專家推薦意見等部分組成；都是包括臨床-病理-影像醫(yī)師在內(nèi)的多學(xué)科專家主導(dǎo)了共識、指南的制定；對于結(jié)節(jié)病的肉芽腫特點及鑒別診斷都深入地進行了描述；從結(jié)節(jié)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)看,都明確指出，診斷肺結(jié)節(jié)病尚無客觀的"全標(biāo)準(zhǔn)”,都需要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、輔助學(xué)檢查結(jié)果等，除外其他原因引起的肉芽腫性疾病后方可診斷結(jié)節(jié)?。粚τ谂R床表現(xiàn)典型的Lofgren綜合征患者，均不建議常規(guī)開展淋巴結(jié)活檢等有創(chuàng)性檢查；都關(guān)注了心、眼、腎、肝臟等重要的結(jié)節(jié)病肺外受累靶器官的病情評價。國內(nèi)外結(jié)節(jié)病指南均對結(jié)節(jié)病的典型病理表現(xiàn)一一非壞死性上皮樣細(xì)胞肉芽腫做了詳細(xì)的描述，并介紹了結(jié)節(jié)病性肉芽腫與其他疾病的肉芽腫的鑒別點。二、差異我國結(jié)節(jié)病共識主要從呼吸科臨床醫(yī)師診療結(jié)節(jié)病的流程,重點介紹肺結(jié)節(jié)病的特點、診斷及鑒別診斷、治療及隨診推薦。而國際共識則是詳細(xì)介紹了結(jié)節(jié)病性上皮樣肉芽腫的特點、常見活檢部位感染性與非感染性肉芽腫性病灶的鑒別診斷要點，全面涵蓋了肺、肺外不同部位結(jié)節(jié)病的鑒別診斷。1?國內(nèi)指南在共識的主體部分重點介紹了結(jié)節(jié)病的診斷措施，即胸部影像學(xué)及病理學(xué)檢查的相關(guān)內(nèi)容：（1）胸部影像學(xué)檢查：建議對初診、疑診結(jié)節(jié)病患者安排胸部增強+HRCT檢查，以詳細(xì)評價呼吸系統(tǒng)影像學(xué)表現(xiàn)。而對于有生育要求的年輕患者，必要時可以采用低劑量胸部CT進行肺結(jié)節(jié)病的初篩、隨診。（2）正電子發(fā)射體層成像（PET-CT）:明確指出了PET-CT的適用范圍：不建議結(jié)節(jié)病患者常規(guī)進行PET-CT掃描；對于高度疑診孤立性心臟結(jié)節(jié)病、月鹵結(jié)節(jié)病的患者，可通過PET-CT來定位活檢部位及協(xié)助評估病情程度及療效。（3）病理活檢部位及方法：根據(jù)受累部位，按照推薦活檢部位及措施：①活檢部位選擇的原則：首選淺表、易于活檢的病變部位，其次選擇胸內(nèi)受累部位；而對于對于孤立性眼、神經(jīng)系統(tǒng)或心臟結(jié)節(jié)病患者，無明顯胸部或其他肺外臟器受累，則可以借助PET-CT來定位活檢部位，或者在結(jié)節(jié)病的常見受累部位安排活檢。②對于胸內(nèi)受累部位的活檢,推薦先安排支氣管鏡及鏡下操作，若未能診斷，再考慮外科活檢。（4）在確診結(jié)節(jié)病后，建議全面評價結(jié)節(jié)病患者的病情，明確結(jié)節(jié)病患者臨床癥狀的嚴(yán)重程度、受累范圍、受累臟器的病情程度等,以全面評價結(jié)節(jié)病患者的疾病活動性、嚴(yán)重程度：國內(nèi)共識明確指出，對所有的結(jié)節(jié)病患者基線評價時要安排心電圖、肝腎功能檢查；但在出現(xiàn)眼部癥狀、心電圖異?；蛐呐K病相關(guān)癥狀、肺動脈段増寬等肺高壓的提示、神經(jīng)系統(tǒng)的相關(guān)表現(xiàn)、皮疹、肝腎功能指標(biāo)異常時，就診相應(yīng)的?？疲u價是否有肺外臟器的受累。國際共識則主要在問-答式的專家推薦意見部分，詳細(xì)地闡述了包括肺節(jié)肺外結(jié)節(jié)病的診斷措施，提出：（1）對于臨床高度疑診的結(jié)節(jié)病患者，如Lofgren綜合征、凍瘡樣皮疹、Heerfordt綜合征的患者，不推薦淋巴結(jié)活檢。對于表現(xiàn)為對稱性雙肺門淋巴結(jié)腫大的無癥狀患者，對于是否安排淋巴結(jié)活檢，根據(jù)實際情況而定，專家組不做評價；（2）對于臨床疑診結(jié)節(jié)病的縱隔和（或）肺門淋巴結(jié)腫大的患者，若要行淋巴結(jié)活檢，推薦優(yōu)先安排超引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡淋巴結(jié)活檢（EBUS-TBNA）;（3）肺外受累的評價：對于結(jié)節(jié)病患者，即便無明確的眼部癥狀、腎病表現(xiàn)、肝病表現(xiàn)、心臟表現(xiàn)、高鈣血癥相關(guān)表現(xiàn)，在基線病情評價時，仍推薦常規(guī)眼科檢查、血清肌酹、血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶、心電圖、血清鈣等化驗檢查來明確是否存在結(jié)節(jié)病的眼部、腎臟、肝臟、心臟受累、鈣代謝異常等肺外受累；（4）對于高度疑診心臟受累時，建議優(yōu)先推薦心臟核磁（MRI）,若有MRI檢查的禁忌，建議行PET-CT檢測；（5）對于疑診合并肺動脈高壓的結(jié)節(jié)病患者，建議安排經(jīng)胸心臟彩超（TTE）篩查；若TTE提示肺動脈高壓,推薦安排心臟漂浮導(dǎo)管以確定是否存曲市高壓；若TTE無肺動脈高壓，是否進一步安排心臟漂浮導(dǎo)管檢查應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定。介紹鑒別診斷方面：國內(nèi)共識側(cè)重肺結(jié)節(jié)病的鑒別診斷,認(rèn)識到不同分期的肺結(jié)節(jié)病臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不同，建議根據(jù)其不同分期分別進行相應(yīng)的鑒別診斷。國際指南則側(cè)重肺外結(jié)節(jié)病的鑒別診斷，詳細(xì)介紹了感染性肉芽腫性炎、非感染性肉芽腫性炎的常見受累部位以及推薦的輔助檢查項目。在鑒別診斷上，從感染性疾病與非感染性疾病兩方面，重點介紹了中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼、鼻竇、涎腺、心臟、脾臟、腎臟、肌肉等肺外結(jié)節(jié)病的鑒別診斷范疇。大大提高了大家對于肺外結(jié)節(jié)病鑒別診斷的認(rèn)識?？梢哉f,在診斷措施的介紹和鑒別診斷的描述時，我國共識和國際指南有互補的作用，對于全面認(rèn)識結(jié)節(jié)病這一以肺部受累為主的系統(tǒng)性肉芽腫性疾病有很大的指導(dǎo)意義。國內(nèi)共識涵蓋了肺結(jié)節(jié)病的診斷和治療