臨床鞘內(nèi)藥物輸注技術(shù)技術(shù)應(yīng)用于癌痛患者適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)操作、并發(fā)癥防治以及圍術(shù)期管理等問(wèn)題要點(diǎn)

臨床鞘內(nèi)藥物輸注技術(shù)技術(shù)應(yīng)用于癌痛患者適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)操作、并發(fā)癥防治以及圍術(shù)期管理等問(wèn)題要點(diǎn)1982年Harbaugh等采用植入式鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)(intrathecaldrugdeliverysystem,IDDS)應(yīng)用嗎啡(morphine)后患者疼痛持續(xù)緩解，開(kāi)啟了鞘內(nèi)藥物鎮(zhèn)痛新時(shí)代。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛所需藥物劑量更低、療效更佳，適用于慢性癌痛與非癌痛患者。對(duì)于癌痛患者，應(yīng)用IDDS技術(shù)不僅減輕疼痛，使生活質(zhì)量得到明顯改善，一定程度上幫助延長(zhǎng)患者生存期。適應(yīng)證與禁忌證一、適應(yīng)證應(yīng)用阿片類(lèi)藥物或/和其他鎮(zhèn)痛藥物等規(guī)范化治療后1~2周的腫瘤患者，疼痛緩解仍不滿意者，即持續(xù)性疼痛數(shù)字化評(píng)分≥4分和/或爆發(fā)痛次數(shù)≥3次/d。應(yīng)用阿片類(lèi)藥物或/和其他鎮(zhèn)痛藥物等規(guī)范化治療后1~2周的腫瘤患者，疼痛雖有緩解但無(wú)法耐受其不良反應(yīng)者。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛并非全身使用大劑量阿片類(lèi)藥物無(wú)效后的補(bǔ)救措施，植入時(shí)機(jī)不必拘泥于阿片類(lèi)藥物劑量大小。后續(xù)需進(jìn)一步進(jìn)行局部放射治療(下稱(chēng)為放療)患者不影響IDDS植入。二、禁忌1.絕對(duì)禁忌證：(1)患者不愿意接受；(2)全身感染或手術(shù)部位局部感染；(3)有嚴(yán)重出血傾向、尚未糾正的凝血障礙如血小板計(jì)數(shù)<80×109/L，凝血酶原時(shí)間(prothrombintime,PT)延長(zhǎng)3s，活化部分凝血活酶時(shí)間(activatedpartialthromboplastintime,APTT)延長(zhǎng)10s；(4)已知對(duì)所植入的泵或?qū)Ч芤约八盟幬镞^(guò)敏等。相對(duì)禁忌證：(1)患者病情嚴(yán)重不能耐受配合手術(shù)；(2)心理障礙和精神疾病嚴(yán)重者，應(yīng)治療改善后再行手術(shù)；(3)由于腫瘤轉(zhuǎn)移等原因?qū)е履X脊液循環(huán)不通暢者、椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移等可能影響腦脊液循環(huán)從而影響鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛療效者；(4)藥物成癮患者，術(shù)前需反復(fù)全面評(píng)估。

術(shù)前評(píng)估與IDDS裝置選擇植入前測(cè)試指征鑒于植入前測(cè)試與后繼的治療效果尚無(wú)明確相關(guān)性;植入后可通過(guò)調(diào)整劑量或/和合用其他藥物等以期獲得良好鎮(zhèn)痛效果，因此癌痛患者植入前可以不測(cè)試。但以下情況建議植入前測(cè)試:(1)全身大劑量阿片類(lèi)使用藥物者(專(zhuān)家共識(shí)推薦強(qiáng)度:強(qiáng));(2)心理障礙或精神疾病史者(專(zhuān)家共識(shí)推薦強(qiáng)度:強(qiáng));(3)藥物濫用史(專(zhuān)家共識(shí)推薦強(qiáng)度:強(qiáng));(4)患者及家屬期望值過(guò)高者。若測(cè)試后疼痛評(píng)分仍不能下降50%以上，患者及其家屬主觀上不滿意者，建議暫緩植入。2.植入前測(cè)試方法對(duì)于需要植入前測(cè)試的患者，推薦單次鞘內(nèi)測(cè)試，測(cè)試藥物劑量的選擇原則為有效鎮(zhèn)痛同時(shí)不良反應(yīng)少的最低劑量。對(duì)于阿片類(lèi)藥物初治患者，嗎啡單次注射劑量為0.1~0.3mg；對(duì)于阿片類(lèi)藥物耐受患者，鞘內(nèi)單次劑量=(24h口服嗎啡或等效劑量)×1/300×(1/3~1/4)(推薦換算公式，根據(jù)患者具體情況和臨床條件調(diào)整)。疼痛程度下降≥50%者為測(cè)試成功和患者入選的標(biāo)準(zhǔn)。鞘內(nèi)藥物輸注裝置的選擇最常用的包括全植入式和半植入式兩種(圖1)。前者由可編程的植入泵(pump)、泵導(dǎo)管連接管、植入式導(dǎo)管(圖2)及植入相關(guān)附件和附屬工具組成，根據(jù)儲(chǔ)藥器的容量分為20ml和40ml兩種型號(hào)。半植入式裝置由植入式輸注港(port)和導(dǎo)管(圖3)以及附屬工具組成[27]。全植入式費(fèi)用高，但便利性好，感染機(jī)會(huì)少;半植入式費(fèi)用較低，但輸注港維護(hù)，蝴蝶針的更換、護(hù)理、外用藥盒和患者自控鎮(zhèn)痛(patientcontrolledanalgesia,PCA)泵的管理較繁雜，感染的風(fēng)險(xiǎn)較高。預(yù)計(jì)生存期≤3個(gè)月的患者，根據(jù)其意愿、經(jīng)濟(jì)能力、腫瘤進(jìn)展和疼痛控制的需求(如鞘內(nèi)復(fù)合用藥)等情況選擇裝置;預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月的患者，推薦使用全植入式裝置。

手術(shù)操作流程1、患者準(zhǔn)備

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查三大常規(guī)、血生化、凝血功能、紅細(xì)胞沉降率、C‐反應(yīng)蛋白(c‐reactiveprotein,CRP)和降鈣素原(procalcitonin,PCT)等應(yīng)常規(guī)檢測(cè)。終末期或全身情況較差者，術(shù)前1日或當(dāng)日復(fù)查。(2)影像學(xué)檢查為了解穿刺路徑、椎管內(nèi)是否腫瘤侵犯，術(shù)前常規(guī)行胸/腰椎MRI，必要時(shí)行全脊柱MRI等檢查。(3)使用抗血小板和抗凝藥物患者的術(shù)前準(zhǔn)備IDDS植入為疼痛微創(chuàng)介入出血高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，需要結(jié)合患者心腦血管風(fēng)險(xiǎn)確定抗血小板和抗凝藥物術(shù)前停藥時(shí)間。服用氯吡格雷(clopidogrel)者，一般停用7d，若心腦血管事件高風(fēng)險(xiǎn)患者建議停用5d。普拉格雷(prasugrel)建議術(shù)前停藥7~10d，噻氯匹定(ticlopidine)術(shù)前停藥14d。阿司匹林(aspirin)二級(jí)預(yù)防的患者建議術(shù)前停藥5~7d。華法林(warfarin)應(yīng)術(shù)前暫停5d，且國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(internationalnormalizedratio,INR)需恢復(fù)至正常值范圍，必要時(shí)維生素K對(duì)抗;高危心腦血管事件的患者建議低分子量肝素“橋接治療”，低分子量肝素術(shù)前24h停用。非維生素K拮抗劑直接抗凝藥包括達(dá)比加群酯(abigatranetexilat)、利伐沙班(rivaroxaban)和阿哌沙班(apixaban)建議IDDS植入術(shù)前分別停藥4~5d、3d、3~5d。某些抗腫瘤靶向藥物如貝伐單抗(bevacizumab)和阿帕替尼(apatinib)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，建議術(shù)前至少停藥4周。(4)術(shù)前宣教和知情同意

術(shù)前應(yīng)與患者及其家屬反復(fù)溝通IDDS的優(yōu)缺點(diǎn)、預(yù)期效果及其可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。術(shù)前簽署包括植入手術(shù)、自費(fèi)材料和鞘內(nèi)藥物輸注等相關(guān)知情同意書(shū)，對(duì)于需要進(jìn)行半植入式裝置患者還需簽署PCA使用知情同意書(shū)。植入前再評(píng)估具有植入適應(yīng)證的患者，術(shù)前再次綜合評(píng)估患者全身情況、腫瘤治療情況、社會(huì)支持能力、家屬和患者的預(yù)期效果、患者預(yù)期壽命和成本‐效益比等。

(6)術(shù)前使用抗生素

術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，若β‐內(nèi)酰胺(beta‐lactam)過(guò)敏可選用克林霉素(

clindamycin)。

2、裝置準(zhǔn)備

無(wú)論全植入式或半植入式裝置，均應(yīng)有備份，以防因裝置故障等影響手術(shù)進(jìn)程。

3、手術(shù)環(huán)境具備C型臂等X線引導(dǎo)設(shè)備的百級(jí)以上無(wú)菌手術(shù)室。

4

麻醉選擇

可選擇局部、區(qū)域、靜脈或全身麻醉等。5、手術(shù)操作根據(jù)患者疼痛部位和范圍，IDDS導(dǎo)管可置入到椎管內(nèi)、枕大池甚至于腦室內(nèi)，本專(zhuān)家共識(shí)未涵蓋后兩種操作方法。

(1)體位與標(biāo)記：先預(yù)定設(shè)計(jì)植入泵/輸注港囊袋位置和大小，囊袋定位應(yīng)避開(kāi)既往手術(shù)腹部疤痕或造口、上髂嵴、胸廓、腰帶線等部位，盡量置于肋弓下腋前線內(nèi)側(cè)。常采用側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。

(2)經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔穿刺：透視確定穿刺點(diǎn)位于L3~4或L2~3水平植入泵/輸注港囊袋側(cè)的椎弓根內(nèi)側(cè)緣，局麻后使用套管針進(jìn)針，針尖目標(biāo)位置為上一個(gè)或一個(gè)半椎體椎弓根連線中點(diǎn)，針與皮膚夾角約30°~60°角(圖4)。針尖穿過(guò)皮膚、皮下組織、棘上及棘間韌帶、黃韌帶和硬脊膜后進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，取出針芯可見(jiàn)腦脊液。建議測(cè)量腦脊液壓力，檢測(cè)腦脊液生化或/和常規(guī)等。(3)蛛網(wǎng)膜下腔置管：導(dǎo)管頂端的位置是鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛效果的關(guān)鍵因素。在透視下將導(dǎo)管頂端置入至目標(biāo)椎體位置的蛛網(wǎng)膜下腔，即疼痛部位相應(yīng)椎體節(jié)段。若疼痛范圍廣泛甚至全身疼痛，建議導(dǎo)管放置于疼痛最劇烈部位或T10水平。整個(gè)操作過(guò)程需反復(fù)確認(rèn)導(dǎo)管位于蛛網(wǎng)膜下腔，即腦脊液滴出或造影劑注射后被稀釋。(4)導(dǎo)管固定：導(dǎo)管頂端到達(dá)目標(biāo)位后，以穿刺針為基準(zhǔn)平行脊柱方向在囊袋定位位置縱行切口皮膚，深度達(dá)棘上韌帶和椎旁肌筋膜，分離軟組織后使筋膜區(qū)域暴露得足夠大，做好隧道后退出穿刺針，將導(dǎo)管固定于筋膜上。(5)皮下囊袋和隧道：囊袋大小深淺適宜，過(guò)大時(shí)植入泵/輸注港翻轉(zhuǎn)，過(guò)小時(shí)局部張力過(guò)大皮膚磨損甚至破潰。對(duì)于半植入式裝置，囊袋完成后通過(guò)隧道針將導(dǎo)管引導(dǎo)到皮下囊袋。將輸注港置入囊袋，隔膜面朝上固定于筋膜上，盤(pán)起多余的導(dǎo)管，逐層縫合。全植入式裝置導(dǎo)管由脊柱段和泵段兩部分組成，應(yīng)用皮下隧道工具從椎旁切口穿刺到囊袋位置，引導(dǎo)泵段從囊袋到椎旁切口，并用連接器將兩段導(dǎo)管連接后固定于筋膜下。將已注入藥物的植入泵放入囊袋，導(dǎo)管與植入泵連接后多余導(dǎo)管盤(pán)繞于植入泵后方，并逐層縫合。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物及其選擇美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于IDDS的藥物僅限于不含防腐劑的硫酸嗎啡、齊考諾肽(ziconotide)和巴氯芬(baclofen)。臨床應(yīng)用的鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物包括了FDA批準(zhǔn)和未批準(zhǔn)的藥物，后者包括氫嗎啡酮(hydromorphone)、芬太尼(fentanyl)和舒芬太尼(sufentanil)、可樂(lè)定(clonidine)、布比卡因(bupivacaine)等。

1、鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛常用藥物(1)阿片類(lèi)藥物：水溶性阿片類(lèi)藥物如嗎啡(morphine)、氫嗎啡酮，起效相對(duì)慢，維持時(shí)間長(zhǎng)。由于其腦脊液溶解度高，可在鞘內(nèi)擴(kuò)散較長(zhǎng)距離，隨著腦脊液循環(huán)作用于中樞阿片受體而產(chǎn)生全身鎮(zhèn)痛作用，是PACC指南推薦的鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛一線藥物。高脂溶性阿片類(lèi)藥物，如芬太尼和舒芬太尼，鞘內(nèi)起效迅速，大部分藥物透過(guò)蛛網(wǎng)膜和硬脊膜擴(kuò)散到硬膜外腔被吸收入血，腦脊液藥物濃度下降快，在鞘內(nèi)擴(kuò)散距離有限，因此更多用于區(qū)域性癌痛。鞘內(nèi)嗎啡的鎮(zhèn)痛效能是靜脈給藥的100倍，口服給藥的300倍左右。對(duì)阿片類(lèi)藥物非耐受患者，鞘內(nèi)嗎啡推薦初始劑量0.1~0.5mg，最大日劑量15mg(表3)。如達(dá)到最大劑量疼痛緩解仍不理想，可輪替應(yīng)用另一種阿片類(lèi)藥物或加用其他藥物。氫嗎啡酮是一種嗎啡的半合成衍生物，口服、靜脈或鞘內(nèi)給藥療效優(yōu)于嗎啡，且神經(jīng)毒性、消化道等不良反應(yīng)較嗎啡發(fā)生率低，是嗎啡不耐受或患者不能耐受其不良反應(yīng)時(shí)良好的替代藥物。(2)齊考諾肽(ziconotide)：是一種利用ω‐芋螺毒素人工合成的神經(jīng)肽，可高選擇性、可逆性地與脊髓背角突觸前N型電壓依賴(lài)型鈣離子通道的α1亞單位結(jié)合，減少脊髓背根Aδ和C纖維的痛覺(jué)信號(hào)向脊髓上的傳導(dǎo)，同時(shí)通過(guò)調(diào)制背角神經(jīng)元的興奮性，緩解神經(jīng)損傷導(dǎo)致的自發(fā)痛和觸誘發(fā)痛。齊考諾肽的作用不通過(guò)G蛋白介導(dǎo)，因此長(zhǎng)期鞘內(nèi)給藥不會(huì)產(chǎn)生耐藥，突然停藥也不會(huì)出現(xiàn)戒斷反應(yīng)。鞘內(nèi)齊考諾肽是癌痛IDDS治療的一線藥物，鞘內(nèi)單次注射1μg齊考諾肽，腦脊液(cerebrospinalfluid,CSF)平均最高濃度為15ng/ml，達(dá)到峰值時(shí)間為0.14h，消除半衰期約4.6h。(3)局麻藥：與單獨(dú)使用嗎啡相比，嗎啡聯(lián)合局麻藥的癌痛患者疼痛評(píng)分顯著降低。布比卡因聯(lián)合阿片類(lèi)藥物鞘內(nèi)長(zhǎng)期輸注安全有效，用于控制癌痛具有I級(jí)證據(jù)。嗎啡、羅哌卡因(ropivacaine)和齊考諾肽一起灌注到植入泵，37°C保存60d后研究發(fā)現(xiàn)其藥物性能穩(wěn)定。鞘內(nèi)布比卡因起始劑量0.01~4.00mg/d，每日最大劑量不超過(guò)30mg。對(duì)于半植入式IDDS，為減少運(yùn)動(dòng)麻痹等不良反應(yīng)，建議從小劑量開(kāi)始使用。推薦羅哌卡因/布比卡因初始濃度為0.075%~0.100%。2、鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛階梯方案的推薦基于國(guó)內(nèi)鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物的可及性、PACC指南推薦、最新的循證醫(yī)學(xué)和專(zhuān)家臨床經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)多輪討論，形成本專(zhuān)家共識(shí)癌痛患者鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物階梯方案的推薦意見(jiàn)，包括廣泛性(多部位)癌痛和區(qū)域性癌痛推薦方案中除嗎啡外，均為超說(shuō)明書(shū)使用;除羅哌卡因和右美托咪定(dexmedetomidine)均為PACC指南推薦藥物。超說(shuō)明書(shū)鞘內(nèi)用藥已20多年，目前沒(méi)有證據(jù)顯示會(huì)增加椎管內(nèi)肉芽腫和植入泵機(jī)械故障等不良事件，但臨床使用前提是FDA批準(zhǔn)藥物療效欠佳或患者不能耐受其不良反應(yīng)。同時(shí)，鑒于其潛在性的脫髓鞘和神經(jīng)毒性反應(yīng)，對(duì)于超說(shuō)明書(shū)鞘內(nèi)用藥的患者，建議告知其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和收益，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。若發(fā)生相關(guān)不良反應(yīng)和并發(fā)癥建議重新評(píng)估調(diào)整治療方案。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物的選擇方案

1、鞘內(nèi)藥物選擇的原則鞘內(nèi)藥物的選擇基于患者既往阿片類(lèi)藥物使用情況、疼痛范圍(局限性/廣泛性/全身性)、疼痛類(lèi)型、疼痛控制情況等，同時(shí)需考慮年齡、腫瘤類(lèi)型、診斷和預(yù)期生存時(shí)間、患者的心理狀態(tài)等。2鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物的滴定應(yīng)從小劑量開(kāi)始并根據(jù)患者疼痛程度及潛在的不良反應(yīng)進(jìn)行滴定。對(duì)于耐受患者，鞘內(nèi)阿片類(lèi)藥物的初始日劑量為既往24h口服嗎啡毫克當(dāng)量(opioidoralmorphinemilligramequivalent,MME)(換算方式見(jiàn)表6)的1/100~1/300比例換算。需要注意的是，等效劑量換算比例并非固定不變的，需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估，逐步滴定至鞘內(nèi)最佳劑量即不良反應(yīng)最小的有效鎮(zhèn)痛劑量。對(duì)IDDS治療前全身應(yīng)用大劑量阿片類(lèi)藥物患者(≥50MME)，為避免出現(xiàn)撤藥反應(yīng)，建議全身阿片類(lèi)藥物用量先減少25%~50%，然后根據(jù)患者疼痛情況每3~7日按照10%~25%遞減，部分患者可能需要繼續(xù)口服。3鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物的維持治療IDDS植入后早期療效欠佳者，需要考慮藥物濃度和劑量是否合適，同時(shí)通過(guò)逐步增加持續(xù)量和單次按壓量來(lái)實(shí)現(xiàn)。若持續(xù)痛控制不佳，建議增加持續(xù)量;若爆發(fā)痛控制不佳或者疼痛范圍較大，建議增加單次按壓量。通常疼痛數(shù)字等級(jí)評(píng)分(numericalratingscale,NRS)輕度(NRS<3分)、中度(NRS4~6分)和重度疼痛(NRS≥7分)患者，鞘內(nèi)阿片類(lèi)藥物可分別增加<25%、25%~50%和50%~100%劑量。若患者疼痛范圍較大，稀釋藥物濃度、增加輸注容量一定程度上有助于改善疼痛控制。4、鞘內(nèi)階梯化治療方案若一線A方案療效欠佳，建議阿片類(lèi)藥物加量，也可以調(diào)整為一線B方案。對(duì)于既往大劑量阿片類(lèi)藥物患者(24hMME≥200mg)也可以直接考慮一線B方案或者二線方案，尤其是存在神經(jīng)病理性疼痛患者。在半植入式IDDS鎮(zhèn)痛時(shí)阿片類(lèi)藥物或聯(lián)合局麻藥基礎(chǔ)上，再鞘內(nèi)聯(lián)合右美托咪定，其鎮(zhèn)痛效果更佳，可能減少鞘內(nèi)阿片類(lèi)藥物用量和藥物不良反應(yīng)。對(duì)一些頑固性癌痛病例聯(lián)合應(yīng)用小劑量氯胺酮(ketamine)，可起到“抗痛覺(jué)過(guò)敏”和對(duì)“阿片耐受”的防護(hù)作用，有助于進(jìn)一步控制癌痛。氯胺酮鞘內(nèi)初始劑量1~2mg/d，最大劑量不超過(guò)5mg/d。目前S‐氯胺酮用于癌痛患者的IDDS治療。鞘內(nèi)藥物相關(guān)不良反應(yīng)源于藥物的不良反應(yīng)通常發(fā)生在鞘內(nèi)給藥早期，持續(xù)輸注藥后可因耐受而減少。鞘內(nèi)阿片類(lèi)藥物與全身阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)相似，惡心嘔吐和尿潴留是常見(jiàn)的不良反應(yīng)，需積極防治;其他不良反應(yīng)如瘙癢、阿片類(lèi)藥物誘導(dǎo)的痛覺(jué)過(guò)敏，則可通過(guò)降低劑量、阿片類(lèi)藥物輪換或停藥緩解。局麻藥的常見(jiàn)不良反應(yīng)主要為感覺(jué)異常、運(yùn)動(dòng)阻滯、血壓下降、腹瀉、尿潴留等。當(dāng)導(dǎo)管頂端位于頸段或上胸段時(shí)，局麻藥濃度過(guò)高、容量過(guò)大可能導(dǎo)致呼吸抑制，甚至心跳呼吸驟停。右美托咪定的不良反應(yīng)主要為心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、口干和鎮(zhèn)靜等。當(dāng)鞘內(nèi)導(dǎo)管頂端高于T5時(shí)右美托咪定導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩的不良反應(yīng)會(huì)更明顯，可能與興奮迷走神經(jīng)有關(guān)，降低藥物劑量可減輕其不良反應(yīng)。氯胺酮常見(jiàn)不良反應(yīng)包括感覺(jué)分離、幻覺(jué)、嗜睡、眩暈、眼球震顫等。術(shù)后管理與維護(hù)要點(diǎn)

1、術(shù)后管理事項(xiàng)根據(jù)患者情況和實(shí)驗(yàn)室檢查，可酌情繼續(xù)使用抗生素1~3d。術(shù)后復(fù)查炎癥相關(guān)指標(biāo)。建議絕對(duì)平臥不少于6h密切關(guān)注患者意識(shí)狀態(tài)、心電圖、脈搏血氧飽和度、血壓、體溫和切口情況。對(duì)于伴有睡眠呼吸暫停綜合征、精神疾病史和正在服用其他中樞類(lèi)鎮(zhèn)靜藥物的患者需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其氧合情況。腫瘤惡液質(zhì)患者拆線時(shí)間較常規(guī)延遲3~5d，必要時(shí)采用間斷分期拆線。2、術(shù)后評(píng)估與藥物調(diào)整建議動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛情況，尤其是植入后3d內(nèi)，每4~8h評(píng)估包括:生命體征、靜息/活動(dòng)疼痛、睡眠、肌力、傷口情況及其PCA泵運(yùn)行情況、藥物劑量、PCA泵有效按壓/總按壓次數(shù)比值和報(bào)警等異常。

3、術(shù)后維持治療及管理(1)全植入式IDDS的維持治療與管理

植入泵藥物再灌注須由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)生實(shí)施，嚴(yán)格無(wú)菌操作。

再灌注前利用體外程控儀讀取泵的參數(shù)及剩余藥量。灌注藥物前先將泵內(nèi)剩余藥物抽盡后再注入新的藥物。再灌注時(shí)務(wù)必確認(rèn)藥物灌注孔和急救孔的位置，若誤灌注到急救孔(即鞘內(nèi))可導(dǎo)致驚厥、昏迷、呼吸心跳驟停等。若藥物誤注到皮下，可能發(fā)生遲發(fā)性嚴(yán)重不良反應(yīng)。灌注完畢使用體外程控儀重新設(shè)定泵的剩余藥量，根據(jù)需要設(shè)定給藥參數(shù)和給藥方式，同時(shí)經(jīng)另一位醫(yī)護(hù)核對(duì)無(wú)誤并留下證據(jù)(打印或截屏)后方可完成再灌注。泵的再灌注間隔時(shí)間主要取決于灌注的藥量和患者每日用藥量，最長(zhǎng)不超過(guò)6個(gè)月。泵植入患者可接受MRI(3.0)檢查，建議檢查前關(guān)閉泵，檢查后再開(kāi)啟以免機(jī)械故障。(2)半植入式IDDS的維持治療與管理半植入的患者，推薦體外使用PCA泵，精度至少達(dá)0.1ml/h，不推薦一次性硅膠鎮(zhèn)痛泵或微泵。不推薦經(jīng)輸注港(port)反復(fù)穿刺單次注射，以免感染(專(zhuān)家共識(shí)推薦強(qiáng)度:強(qiáng))。蝶形針的置換建議與一次性儲(chǔ)液藥盒及輸液導(dǎo)管一并更換，且不得重復(fù)使用。PCA泵經(jīng)延長(zhǎng)管、無(wú)損傷針和輸注港形成密閉給藥通道，可減少感染機(jī)會(huì)，嚴(yán)格無(wú)菌操作。一旦出現(xiàn)蝶形針或輸液導(dǎo)管接頭脫落，建議全部更換，忌消毒后直接連接重復(fù)使用。外置PCA泵故障或參數(shù)設(shè)置錯(cuò)誤導(dǎo)致劑量過(guò)大或過(guò)小，可出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足或過(guò)量相關(guān)不良反應(yīng)。應(yīng)雙人核對(duì)藥盒再灌注藥物和參數(shù)設(shè)置。蝶形針和PCA藥盒更換推薦不超過(guò)15d(專(zhuān)家共識(shí)推薦強(qiáng)度:強(qiáng))。每次更換蝶形針和藥盒時(shí)，應(yīng)詢問(wèn)是否有發(fā)熱、頭痛等情況。建議同時(shí)行血常規(guī)和炎癥指標(biāo)檢測(cè)，必要時(shí)行腦脊液常規(guī)和生化檢查。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估及其對(duì)策腫瘤疼痛控制的“5A”目標(biāo)為：最佳鎮(zhèn)痛(analgesia)、最小不良反應(yīng)(adverseeffects)、最優(yōu)日?；顒?dòng)(activites)、避免異常用藥(aberrantdrugtaking)、重視疼痛與情緒間的關(guān)系(affect)。鞘內(nèi)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)十分復(fù)雜，與藥物的化學(xué)性質(zhì)、分子量、CSF流體力學(xué)、鞘內(nèi)微結(jié)構(gòu)，以及鞘內(nèi)導(dǎo)管位置、注射容量、注藥方式(單次或持續(xù)輸注)等密切相關(guān)。IDDS鎮(zhèn)痛后若疼痛控制仍不佳，需要考慮以下原因逐一排查：檢查導(dǎo)管是否折疊、脫落、堵塞或下移，必要時(shí)通過(guò)影像學(xué)檢查以確認(rèn)。也可應(yīng)用小劑量局麻藥鞘內(nèi)注射，觀察推藥的阻力以判斷導(dǎo)管阻力，判斷其阻滯平面是否能覆蓋疼痛范圍，有助于確定鎮(zhèn)痛藥物及其容量。檢測(cè)泵或PCA泵裝置功能是否正常，尤其是單次按壓給藥是否正常。檢查再灌注藥物的濃度、劑量設(shè)置是否合適[48]，尤其是再灌注后療效欠佳患者。鎮(zhèn)痛藥物灌注、劑量和PCA參數(shù)設(shè)置建議雙人核對(duì)?？鼓[瘤治療尤其是放療與化療神經(jīng)損傷、腫瘤進(jìn)展導(dǎo)致的新發(fā)疼痛?；颊叩娜砬闆r尤其是感染、低蛋白血癥、新發(fā)腸梗阻和出血等會(huì)加重疼痛，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)積極對(duì)癥治療。是否原口服阿片類(lèi)藥物撤藥劑量過(guò)大過(guò)快;是否有阿片類(lèi)藥物等不良反應(yīng)痛覺(jué)過(guò)敏、神經(jīng)毒性和耐受等。鞘內(nèi)阿片類(lèi)藥物每日最大劑量，以免引起神經(jīng)毒性等不良反應(yīng)。發(fā)生痛覺(jué)過(guò)敏或神經(jīng)毒性需要降低阿片類(lèi)藥物劑量，而耐藥時(shí)需要增加劑量，可通過(guò)阿片類(lèi)藥物輪換或按照表4和表5聯(lián)合其他藥物處理。藥物的輪換或聯(lián)合沒(méi)有固定的模式，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果佳、不良反應(yīng)少是關(guān)鍵。動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛和全身情況，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)的同時(shí)，臨床醫(yī)師可根據(jù)自己臨床經(jīng)驗(yàn)和擅長(zhǎng)應(yīng)用的藥物調(diào)整方案。密切關(guān)注情緒的影響包括新發(fā)情感障礙、家庭矛盾和缺少陪伴等，可請(qǐng)精神衛(wèi)生科等共同診治。睡眠不佳者采用催眠鎮(zhèn)靜藥物。必要時(shí)采用其他微創(chuàng)方法輔助治療，包括脊髓電刺激、椎體成形術(shù)、腹腔神經(jīng)叢阻滯、上腹下神經(jīng)叢毀損術(shù)等。術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及其防治1.與手術(shù)操作相關(guān)的并發(fā)癥(1)體位性頭痛和腦脊液漏：低顱壓頭痛較為常見(jiàn)，建議常規(guī)術(shù)后絕對(duì)臥床不少于6h，術(shù)中腦脊液丟失較多者尤其女性已發(fā)生低顱壓頭痛者，平臥3日、補(bǔ)液和對(duì)癥治療。術(shù)后延遲性體位性頭痛，排除其他原因后常提示腦脊液漏，可能原因包括硬脊膜多次穿破漏口較大、導(dǎo)管連接不良或漏液。必要時(shí)行硬膜外血補(bǔ)丁(prophylacticepiduralbloodpatch,PEBP)，即少量自血硬膜外注射。(2)出血和血腫：輸注港/泵植入部位出血采用壓迫止血，若形成血腫，多數(shù)自行吸收或加用腹帶促進(jìn)其吸收，必要時(shí)穿刺引流。慢性血腫必要時(shí)手術(shù)清除。一旦出現(xiàn)術(shù)后新的肌力改變，需要考慮椎管內(nèi)血腫可能，行CT/MRI檢查、神經(jīng)外科緊急會(huì)診，