中國慢性心力衰竭診斷治療指南-課件幻燈

中國慢性心力衰竭診斷治療指南

2007訾強心衰——是一種復雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴重階段，其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿心衰的死亡原因

－泵衰竭（59%）－心律失常（13%）－猝死（13%）基本機制心肌重構心肌細胞凋亡心肌細胞肥大細胞外基質過度纖維化機制（RAAS）交感神經(jīng)系統(tǒng)

心肌重構

初始心肌損傷（心梗、心肌病、炎癥）

多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子激活

進展CHF的治療在20世紀90年代以來已有了非常值得注意的轉變：從短期血流動力學/藥理學措施轉為長期的、修復性的策略.2001年（ACC/AHA）、（ESC）和2002年中國的心衰指南都確立了以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為基礎的治療原則

推薦類別

Ⅰ類——已證實有效

Ⅱ類

——Ⅱa類指有關證據(jù)和（或）觀點傾向于有效

——Ⅱb類指有關證據(jù)和（或）觀點尚不能充分說明有效Ⅲ類——已證實或一致認為某診療措施無用和無效，在有些病例中可能有害，不推薦使用。

證據(jù)水平

A級——證據(jù)來自多項隨機對照臨床試驗或多項薈萃分析B級——證據(jù)來自單項隨機對照臨床試驗或非隨機研究C級——證據(jù)來自專家共識和（或）證據(jù)來自小型研究。

心功能分級

階段A

（前心衰階段

）

——包括心衰的高危人群，但目前尚無心臟的結構或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征

——包括高血壓病、冠心病、糖尿病，肥胖、代謝綜合征，應用心臟毒性藥物的病史、酗酒史、風濕熱史,心肌病家族史

心功能分級階段A的治療

——控制危險因素和積極治療高危人群原發(fā)病

——積極治療高血壓、調脂，運動，戒煙限酒，控制代謝綜合征

心功能分級階段B（前臨床心衰階段

)——從無心衰的癥狀和（或）體征，發(fā)展成結構性心臟病

——相當于無癥狀性心衰，或NYHAⅠ級

心功能分級階段B的治療

包括所有階段A的措施。

ACEI、β-blocker可應用于LVEF低下的患者，不論有無MI(Ⅰ類，A級)。

MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI時，可應用ARB(Ⅰ類，B級)。

心功能分級心功能分級階段B其他治療

——心臟再同步化治療（CRT）的推薦尚無證據(jù)。

——不需應用地高辛（Ⅲ類，C級）

——不用心肌營養(yǎng)藥（Ⅲ類，C級）。

——有負性肌力作用的鈣拮抗劑CCB有害（Ⅲ類，C級）

心功能分級階段C（臨床心衰階段）

——這一階段包括NYHAⅡ、Ⅲ級和部分Ⅳ級心功能患者。

心功能分級階段C的治療

——包括所有階段A的措施

——利尿劑（Ⅰ類，A級）

——ACEI（Ⅰ類，A級）

——β-blocker（Ⅰ類，A級）

——為改善癥狀可加用地高辛（Ⅱa類，A級）

——醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ類，B級）

——ARB（Ⅰ類或Ⅱa類，A級）

——硝酸酯類（Ⅱb類，C級）

——CRT（Ⅰ類，A級）

——ICD（Ⅰ類，A級）可選擇合適病例應用

心功能分級階段D(難治性終末期心衰

)——患者有進行性結構性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊預，平均生存時間僅3.4個月

臨床狀況評估

心臟病性質及程度判斷

病史及體格檢查

2DE及多普勒超聲

核素心室造影及心肌灌注顯像

X線胸片

心電圖

冠狀動脈造影

臨床狀況評估心功能不全的程度判斷

NYHA心功能分級

6分鐘步行試驗

臨床狀況評估NYHA心功能分級：

臨床狀況評估6分鐘步行試驗：輕度心衰

——＞450m

中度心衰——

150～450m

重度心衰

——＜150m如6分鐘步行距離＜300m,提示預后不良

6分鐘步行試驗臨床狀況評估液體潴留及其嚴重程度判斷

——體重增加

——頸靜脈充盈的程度、肝頸靜脈回流征

——肺部啰音，肝臟腫大

——下肢和骶部水腫、腹部移動性濁音

臨床狀況評估其他生理功能評價

有創(chuàng)性血流動力學檢查

血漿腦鈉肽(BNP)測定

心臟不同步

心衰的一般治療去除誘因

——感染

——電解質紊亂

——酸堿失衡

——貧血

——腎功能損害

心衰的一般治療監(jiān)測體重

——如在3天內(nèi)體重突然增加2kg以上，考慮鈉、水潴留(隱性水腫)

心衰的一般治療限鈉

——輕度心衰2～3g/d——中，重度心衰＜2g/d——鹽代用品慎用

心衰的一般治療限水

——液體攝入量應＜2L／d

營養(yǎng)和飲食

——嚴重心衰伴明顯消瘦（心臟惡病質）者，應給予營養(yǎng)支持戒煙

心衰的一般治療休息和適度運動

心理和精神治療

心衰的一般治療避免使用下列藥物

－非甾體類抗炎藥和COX－2抑制劑－

皮質激素

－Ⅰ類抗心律失常藥

－大多數(shù)CCB

－“心肌營養(yǎng)”藥，這類藥物包括輔酶Q10、牛磺酸、抗氧化劑、激素(生長激素、甲狀腺素)等

心衰的一般治療氧氣治療

－用于治療急性心衰

－對CHF并無應用指征(Ⅲ類，A級)

－無肺水腫的心衰患者，給氧可導致血流動力學惡化，但對心衰伴夜間睡眠呼吸障礙者，夜間給氧可減少低氧血癥的發(fā)生

利尿劑利尿劑作用于遠曲腎小管的噻嗪類增加尿鈉排泄的分數(shù)僅為鈉濾過負荷的5%～10%，并減少游離水的清除，且在腎功能中度損害（肌酐清除率＜30ml/min)時就失效。利尿劑首選襻利尿劑：呋塞米托拉塞米呋塞米的劑量與效應呈線性關系，故劑量不受限制。

利尿劑不良反應電解質丟失

神經(jīng)內(nèi)分泌的激活

低血壓和氮質血癥

利尿劑缺鈉性低鈉血癥

——發(fā)生于大量利尿后，屬容量減少性低鈉血癥，患者可有體位性低血壓，尿少而比重高，治療應予補充鈉鹽稀釋性低鈉血癥

——見于心衰進行性惡化者，水潴留多于鈉潴留，故稱高容量性低鈉血癥，尿少而比重低，治療應嚴格限水，并按利尿劑抵抗處理。

利尿劑利尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，是標準治療中必不可少的組成部分

利尿劑所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應給予利尿劑（Ⅰ類，A級）。階段B患者因從無液體潴留，不需應用利尿劑

NYHAⅠ級

利尿劑利尿劑必需最早應用。因利尿劑緩解癥狀最迅速,數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用,而ACEI、

受體阻滯劑需數(shù)周或數(shù)月。利尿劑應與ACEI和β-blocker（Ⅰ類，C級）。

利尿劑利尿劑通常從小劑量開始（氫氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d，或托拉塞米10mg/d）逐漸加量。氫氯噻嗪100mg/d已達最大效應呋塞米劑量不受限制（Ⅰ類，B級）

利尿劑每日體重的變化（每日減輕0.5～1.0kg

）是最可靠的檢測利尿劑效果和調整利尿劑劑量的指標（Ⅰ類，C級）

利尿劑ACEI首選

基石

ACEIACEI

ACEI醫(yī)師和患者都應了解和堅信以下事實：

——應用ACEI的主要目的是減少死亡和住院，癥狀改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周至數(shù)月

——ACEI治療早期可能出現(xiàn)一些不良反應，但一般不會影響長期應用

ACEI禁忌證

曾有血管性水腫導致的喉頭水腫

無尿性腎功能衰竭

妊娠婦女

ACEI慎用

①雙側腎動脈狹窄②血肌酐

＞265.2μmol/L(3mg/dl)

高鉀血癥（＞5.5mmol/L）

有癥狀性低血壓（收縮壓＜90mmHg)

左室流出道梗阻的患者，如主動脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病。

ACEI不良反應

－低血壓

－腎功能惡化－高血鉀

－咳嗽

與緩激肽積聚有關

－血管性水腫

與AngⅡ抑制有關ACEI全部CHF患者必須應用ACEI

－階段B無癥性心衰（NYHAⅠ級

）－LVEF＜40%～45%者－除非有禁忌證或不能耐受

ACEI需終身應用

ACEIACEI與利尿劑合用，一般不需補充鉀鹽

ACEI與β－blocker合用有協(xié)同作用從極小劑量開始，每隔1～2周劑量加倍。滴定到目標劑量即可長期維持應用

起始劑量

目標劑量

卡托普利（開搏通）6.25mg,tid

50mg,tid

依那普利（怡那林）2.5mg,bid

10～20mg,bid

福辛普利（蒙諾）5～10mg/d

40mg/d

苯那普利（絡汀欣）

2.5mg/d5～10mg，bid

培哚普利（雅施達）

2mg/d

4～8mg/d

西拉普利（一平蘇）0.5mg/d1～2.5mg/d雷米普利

2.5mg/d5mg，bid喹那普利5mg，bid20mg，bid賴諾普利2.5～5mg/d

30～35mg/dACEI起始治療后1～2周內(nèi)應監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能，以后定期復查。如果肌酐增高＜30%，為預期反應，不需特殊處理，但應加強監(jiān)測。如果肌酐增高＞30%～50%，為異常反應，ACEI應減量或停用

ACEI應用ACEI不應同時加用鉀鹽，或保鉀利尿劑。并用醛固酮受體拮抗劑時，ACEI應減量，并立即應用袢利尿劑。如血鉀＞5.5mmol/L，應停用ACEI。β－blocker

β－blocker治療初期對心功能有明顯抑制，LVEF降低

3個月時,則改善心功能，LVEF增加

治療4～12個月，能降低心室肌重和容量、改善心室形狀，提示心肌重構延緩或逆轉

急性藥理作用

生物學效應

β－blocker循證醫(yī)學證據(jù)

－已有20個以上安慰劑對照隨機試驗，逾2萬例CHF患者應用β受體阻滯劑

－顯著降低猝死率41%～44%

β－blockerMERIT-HF亞組分析：－在NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ級患者中猝死分別占心衰死因的64%、59%和33%

BEST試驗：－黑人未能從β－blocker治療中獲益

β－blocker所有慢性收縮性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ級病情穩(wěn)定患者，以及階段B、無癥狀性心衰或NYHAⅠ級的患者(LVEF<40%)，均必需應用β受體阻滯劑，且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受

β－blocker

NYHAⅣ級：－－需待病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈用藥，已無液體潴留并體重恒定）后，在嚴密監(jiān)護下由?？漆t(yī)師指導應用

β－blocker應盡早開始應用β受體阻滯劑，不要等到其他療法無效時才用，因患者可能在延遲用藥期間死亡

β－blocker應告知患者：

－－癥狀改善常在治療2～3個月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進展

－－不良反應常發(fā)生在治療早期，但一般不妨礙長期用藥。

β－blocker應在利尿劑和ACEI的基礎上加用β受體阻滯劑。應用低或中等劑量ACEI時即可及早加用β受體阻滯劑，既易于使臨床狀況穩(wěn)定，又能早期發(fā)揮β受體阻滯劑降低猝死的作用和兩藥的協(xié)同作用

β－blocker禁用：－支氣管痙攣性疾?。膭舆^緩（心率低于60次/分）－Ⅱ度及以上房室阻滯（除非已按起搏器）患者－有明顯液體潴留，需大量利尿者β－blocker起始劑量目標劑量

琥珀酸美托洛爾

12.5mg/d

酒石酸美托洛爾

6.25mg.tid

比索洛爾

1.25mg/d

卡維地洛

3.125mg.bid

200mgqd50mgtid

10mgqd25mgbidβ－blocker清晨靜息心率55～60次/分，不按照患者的治療反應來確定劑量

β－blocker注意

－低血壓：一般在首劑或加量的24～48h內(nèi)發(fā)生

－心動過緩和房室阻滯：如心率＜55次/分，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ度房室阻滯，應將β受體阻滯劑減量

β－blocker注意

液體潴留和心衰惡化：－－如在3天內(nèi)體重增加＞2kg，立即加大利尿劑用量。－－如病情惡化，可將β-blocker每2～天

減一次量，2周內(nèi)減完。－－如需靜脈應用正性肌力藥，磷酸二酯酶抑制劑較β受體激動劑更為合適

地高辛

地高辛以往的認識：長期以來，洋地黃對心衰的治療均歸因于正性肌力作用，即洋地黃通過抑制衰竭心肌細胞膜Na+／K+-ATP酶，使細胞內(nèi)Na+水平升高，促進Na+-Ca2+交換，提高細胞內(nèi)Ca2+水平，從而發(fā)揮正性肌力作用地高辛現(xiàn)在的認識:洋地黃并非只是正性肌力藥物，而是通過降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性起到一定的治療心衰作用

地高辛應用地高辛的主要目的：是改善慢性收縮性心衰的臨床狀況，因而適用于已在應用ACEI（或ARB）、β-blocker和利尿劑治療,而仍持續(xù)有癥狀的心衰患者。地高辛惟一被FDA確認能有效治療CHF的正性肌力藥，目前應用最為廣泛.它是正性肌力藥中惟一的長期治療不增加死亡率的藥物

地高辛地高辛也適用于伴有快速心室率的AF患者，但加用β-blocker，對運動時心室率增快的控制更為有效

地高辛地高辛沒有明顯的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主張早期應用，亦不推薦應用于NYHAⅠ級患者。

地高辛急性心衰并非地高辛的應用指征，除非并有快速室率的AF。AMI后患者，特別是有進行性心肌缺血者，應慎用或不用地高辛。地高辛地高辛地高辛需采用維持量療法:0.25mg/d。70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg一日或隔日一次

2～3h血清濃度達高峰，4～8h獲最大效應，85％由腎臟排出，半衰期為36h，連續(xù)口服相同劑量經(jīng)5個半衰期（約7天后）血清濃度可達穩(wěn)態(tài)

地高辛血清濃度與療效無關，不需用于監(jiān)測劑量。根據(jù)目前有限的資料，建議血清地高辛的濃度范圍為0.5～1.0ng/ml。地高辛不良反應:①心律失常（早搏、折返性心律失常和傳導阻滯）②胃腸道癥狀（厭食、惡心和嘔吐）；③神經(jīng)精神癥狀（視覺異常、定向力障礙、昏睡及精神錯亂）。這些不良反應常出現(xiàn)在血清地高辛濃度＞2.0ng/ml時，但也可見于地高辛水平較低時

地高辛與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反應主要見于大劑量時，但治療心衰并不需要大劑量

醛固酮受體拮抗劑

機制醛固酮有獨立于AngⅡ和相加于AngⅡ的對心肌重構的不良作用,特別是對心肌細胞外基質。人體衰竭心臟中心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴重程度成正比。雖然短期使用ACEI或ARB均可以降低循環(huán)中醛固酮水平，但長期應用時，循環(huán)醛固酮水平卻不能保持穩(wěn)定、持續(xù)的降低，即出現(xiàn)“醛固酮逃逸現(xiàn)象”。

醛固酮受體拮抗劑適用于:①

NYHAⅢ或Ⅳ級患者，

②AMI后并發(fā)心衰，且LVEF＜40%

MI后3～7天內(nèi)早期應用

醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯---起始量10mg/d,最大劑量為20mg/d,亦可隔日依普利酮---國外推薦起始劑量為25mg/d，加量至50mg/d

主要危險:是高鉀血癥和腎功能異常。

①肌酐:女＜

176.8μmol/L(2.0mg/dl)男＜

221.0μmol/L(2.5mg/dl)

②血鉀＜

5.0mmol/L

醛固酮受體拮抗劑一旦開始應用，應立即加用襻利尿劑，停用鉀鹽，ACEI減量使用大劑量的ACEI，卡托普利應≤75mg/d，依那普利≤10mg/d。避免使用非甾體類抗炎藥,因為可以引起腎功能惡化和高血鉀使用醛固酮受體拮抗劑治療后3天和1周要監(jiān)測血鉀和腎功能，前3個月每月監(jiān)測1次，以后每3個月1次。如血鉀＞5.5mmol/L,即應停用或減量。及時處理腹瀉及其他可引起脫水的原因。螺內(nèi)酯可出現(xiàn)男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失

ARB

ARB阻斷AT1過度興奮導致不良作用：

--如血管收縮

--水鈉潴留

--組織增生

--膠原沉積

--促進細胞壞死和凋亡對緩激肽的代謝無影響，故一般不引起咳嗽，但也不能通過提高血清緩激肽濃度發(fā)揮可能的有利作用。ARB對于不能耐受ACEI者，可替代ACEI作為一線治療

在開始應用ARB及改變劑量的1～2周內(nèi)，應監(jiān)測血壓（包括體位性血壓）、腎功能和血鉀。藥物

起始劑量推薦劑量

坎地沙坦（維爾亞）

4～8mg/d

32mg/d

纈沙坦（代文）

20～40mg/d

160mg，bid

氯沙坦（科素亞）

25～50mg/d

50～100mg/d

厄貝沙坦（安博維）

150mg/d

300mg/d

替米沙坦（美卡素）

40mg/d

80mg/d

奧美沙坦

（傲坦）10～20mg/d

20～40mg/d神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑

聯(lián)合應用

ACEI+β-blocker臨床試驗已證實二者有協(xié)同作用，可進一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治療的經(jīng)典常規(guī)，應盡早合用

ACEI+醛固酮受體拮抗劑

ACEI加醛固酮受體拮抗劑可進一步降低CHF患者的死亡率(Ⅰ類、B級)

ACEI+ARB

根據(jù)VALIANT試驗，不宜聯(lián)合使用這兩類藥物。血管擴張劑沒有證據(jù)支持應用

－受體阻滯劑治療心衰患者(Ⅲ類，B級)。硝酸酯類常被合用以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀(Ⅱa類，C級)，至于治療心衰，則缺乏證據(jù)。此類藥為減少耐藥性，二次給藥，至少間隔10h。

CCB

由于缺乏CCB治療心衰有效的證據(jù)，此類藥物不宜應用。心衰患者并發(fā)高血壓或心絞痛而需要應用CCB時，可選擇氨氯地平或非洛地平。具有負性肌力作用的CCB如維拉帕米和地爾硫卓，對MI后伴LVEF下降、無癥狀的心衰患者可能有害，不宜應用。正性肌力藥

正性肌力藥抗凝和抗血小板藥物心衰伴CHD或MI后、糖尿病和腦卒中而有二級預防適應證的患者必須應用阿司匹林（Ⅰ類，C級）。其劑量應在每天75～150mg之間，劑量低，出現(xiàn)胃腸道癥狀和出血的風險較小（Ⅰ類，B級）。

抗凝和抗血小板藥物心衰伴AF的患者應長期應用華法林抗凝治療，并調整劑量使INR在2～3之間（Ⅰ類，A級）。不推薦常規(guī)應用抗血小板和抗凝聯(lián)合治療，除非為急性冠脈綜合征患者（Ⅲ類，A級）。抗凝和抗血小板藥物單純性擴張型心肌病患者不需要阿司匹林治療。大劑量的阿司匹林和非甾體類抗炎藥都能使病情不穩(wěn)定的心衰患者加重。心臟再同步化治療（CRT）

適應證：

----LVEF≤35%，

----竇性節(jié)律，

----LVEDD（左心室舒張末期內(nèi)徑）≥55mm，

----盡管使用了優(yōu)化藥物治療，NHYA仍為Ⅲ級或Ⅳ級

----心臟不同步（QRS波群＞120ms）（Ⅰ類，A級）

ICD適應證

①心衰伴低LVEF者，曾有心臟停搏、心室顫動。室性心動過速（VT），推薦植入ICD作為二級預防以延長生存(Ⅰ類，A級)。②缺血性心臟病患者，MI后至少40天，LVEF≤30%，長期優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級，推薦植入ICD作為一級預防減少心臟性猝死，（Ⅰ類，A級）。

ICD適應證

③非缺血性心肌病患者，LVEF≤30%，長期最佳藥物治療后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級，合理預期生存期超過1年且功能良好，推薦植入ICD作為一級預防減少心臟性猝死從而降低總死亡率（Ⅰ類，B級）。④對于NYHAⅢ～Ⅳ級、LVEF≤35%且QRS＞120ms的癥狀性心衰可植入CRT-D，以改善發(fā)病率和死亡率（Ⅱa，B級）。難治性終末期心衰

難治性終末期心衰神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的應用

——ACEI和β-blocker宜從極小劑量開始?！缡湛s壓＜80mmHg,則二藥均不宜應用

——近期內(nèi)應用靜脈注射正性肌力藥者，則不宜用β-blocker難治性終末期心衰難治性終末期心衰機械和外科治療

----左室輔助裝置可考慮應用于內(nèi)科治療無效、預期一年存活率＜50%，且不適于心臟移植的患者(Ⅱa類，B級)

舒張性心衰機制由于左室舒張期主動松弛能力受損和心肌順應性降低，亦即僵硬度增加,導致左室在舒張期的充盈受損,心搏量（即每搏量）減少，左室舒張末期壓增高而發(fā)生的心衰。

診斷

①有典型心衰的癥狀和體征②LVEF正常(＞45%)，左心腔大小正常③超聲心動圖有左室舒張功能異常的證據(jù)④超聲心動圖檢查無心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性心肌病

超聲心動圖

早期松弛受損型：表現(xiàn)為E峰下降和A峰增高，E＜A

晚期限制型充盈異常：表現(xiàn)為E峰升高，E＞A中期假性正?；溆航缬谝陨隙咧g

治療要點積極控制血壓：

----達標血壓宜低于單純高血壓患者的標準，即＜130/80mmHg（Ⅰ類，A級）控制AF心率和心律：

----慢性AF應控制心室率(Ⅰ類，C級)；

----AF轉復并維持竇性心律,可能有益(Ⅱb類，C級)。

治療要點應用利尿劑：

----可緩解肺淤血和外周水腫，但不宜過度以免前負荷過度降低而致低血壓(Ⅰ類，C級)。逆轉左室肥厚：

----ACEI、ARB、β-blocker（Ⅱb類，C級）

----維拉帕米有益于肥厚型心肌病。

治療要點地高辛不能增加心肌的松弛性，不推薦應用于舒張性心衰(Ⅱb類，C級)。如同時有收縮性心衰，則以治療后者為主

瓣膜性心臟病心衰

二尖瓣狹窄（MS）

二尖瓣狹窄（MS）外科治療的指征

①二尖瓣顯著鈣化、纖維化②重度MS（MVA＜1.0cm2）、重度肺動脈高壓（PASP＞60mmHg）二尖瓣脫垂

內(nèi)科治療主要是預防心內(nèi)膜炎和防止栓塞

二尖瓣關閉不全（MR）

二尖瓣關閉不全（MR）主動脈瓣狹窄（AS）

主動脈瓣關閉不全（AR）

三尖瓣狹窄（TS）

病因幾乎均是風濕性，且多伴有左心瓣膜病

內(nèi)科治療：可用利尿劑，但作用有限。外科治療：宜選用生物瓣，而不是機械瓣，因三尖瓣部位血栓發(fā)生率高。三尖瓣關閉不全（TR）大多為功能性，繼發(fā)于右室壓力或容量負荷過重所引起的瓣環(huán)擴大

內(nèi)科治療：可用利尿劑

三尖瓣關閉不全（TR）心衰并發(fā)心律失常室性心律失常

-blocker用于持續(xù)或非持續(xù)性室性心律失常（Ⅱa類，C級）Ⅰ類抗心律失常藥可促發(fā)致命性室性心律失常，增加死亡率，應避免使用（Ⅲ類，B級）。

室性心律失常AF

心衰伴AF患者采用復律及維持竇律治療的價值尚未明確（Ⅱb類，C級），目前治療的主要目標是控制心室率及預防血栓栓塞并發(fā)癥（Ⅰ類，C級）心衰伴AF，予華法林抗凝治療（Ⅰ類，A級）。AF并發(fā)其他疾病的心衰治療糖尿病

----盡管β-blocker可掩蓋降糖藥所引起的低血糖癥狀，或促發(fā)胰島素抵抗，仍應將β-blocker應用于糖尿病患者。

----噻唑烷二酮類降糖藥物可增加外周水腫，NYHA

Ⅲ～Ⅳ級心衰患者不建議使用并發(fā)其他疾病的心衰治療腎功能不全

----血Cr＞265.2μmol/L（3mg/dL）,ACEI

禁用

----血Cr＞442.0μmol/L（5mg/dl）時,需要血液過濾或透析以控制液體潴留

并發(fā)其他疾病的心衰治療肺部疾病

----ACEI引起干咳，由于ACEI相關的咳嗽不