醫(yī)療行業(yè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)提示免責(zé)協(xié)議

醫(yī)療行業(yè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)提示免責(zé)協(xié)議合同編號(hào)：__________甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________地址：__________________聯(lián)系方式：__________________乙方（患者）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系方式：__________________地址：__________________一、引言1.協(xié)議背景鑒于乙方擬接受甲方提供的手術(shù)治療，為明確雙方在手術(shù)過(guò)程中的權(quán)利和義務(wù)，以及手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，特訂立本協(xié)議。2.協(xié)議目的本協(xié)議的目的在于向乙方充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保障乙方的知情權(quán)，同時(shí)明確雙方在手術(shù)過(guò)程中的責(zé)任和義務(wù)，以避免潛在的糾紛。二、定義與解釋1.相關(guān)術(shù)語(yǔ)定義（1）“手術(shù)”指甲方為乙方實(shí)施的具有一定創(chuàng)傷性的治療操作。（2）“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”指手術(shù)過(guò)程中或手術(shù)后可能出現(xiàn)的各種不良后果，包括但不限于出血、感染、神經(jīng)損傷等。2.解釋規(guī)則本協(xié)議的解釋應(yīng)遵循公平、合理的原則，如對(duì)協(xié)議條款存在爭(zhēng)議，應(yīng)按照通常的理解進(jìn)行解釋。如仍存在歧義，雙方應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決。三、患者信息1.患者基本信息乙方確認(rèn)其提供的個(gè)人信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系電話、聯(lián)系地址等。2.患者病史及健康狀況乙方應(yīng)如實(shí)向甲方告知其過(guò)往病史、過(guò)敏史、家族病史以及目前的健康狀況，包括但不限于是否患有高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病，是否正在服用某些藥物等。乙方理解并同意，如因乙方隱瞞或提供虛假信息導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加或手術(shù)效果不佳，甲方不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。四、手術(shù)信息1.手術(shù)名稱本次手術(shù)的名稱為：__________________2.手術(shù)目的通過(guò)該手術(shù)，旨在達(dá)到以下目的：__________________3.手術(shù)時(shí)間與地點(diǎn)手術(shù)預(yù)計(jì)將在以下時(shí)間和地點(diǎn)進(jìn)行：時(shí)間：__________________地點(diǎn)：__________________五、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)提示1.一般手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（1）手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)出血，包括少量出血和大量出血。少量出血一般可通過(guò)止血措施控制，但在某些情況下，如患者存在凝血功能障礙或手術(shù)部位血管豐富，可能會(huì)出現(xiàn)大量出血，嚴(yán)重時(shí)可能需要輸血甚至危及生命。（2）感染是手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。手術(shù)切口可能會(huì)受到細(xì)菌感染，導(dǎo)致切口紅腫、疼痛、滲液，甚至引起全身感染，如敗血癥等。（3）手術(shù)可能會(huì)對(duì)周圍組織和神經(jīng)造成損傷，導(dǎo)致相應(yīng)的功能障礙，如感覺(jué)異常、運(yùn)動(dòng)障礙等。這種損傷可能是暫時(shí)的，也可能是永久性的。（4）手術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)疼痛，這是身體對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的正常反應(yīng)。一般情況下，疼痛可通過(guò)藥物緩解，但在某些情況下，疼痛可能會(huì)較為劇烈，影響患者的生活質(zhì)量。（5）手術(shù)可能會(huì)引起應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)血壓升高、心率加快等生理變化，對(duì)于患有心血管疾病的患者，可能會(huì)增加心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。2.特定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)除上述一般手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)外，本次手術(shù)還可能存在以下特定風(fēng)險(xiǎn)：（1）[根據(jù)具體手術(shù)情況詳細(xì)說(shuō)明特定風(fēng)險(xiǎn)，如手術(shù)部位的特殊解剖結(jié)構(gòu)可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)操作的復(fù)雜性可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)等]（2）[如有其他特定風(fēng)險(xiǎn)，逐一列出]六、患者權(quán)利與義務(wù)1.患者的權(quán)利（1）乙方有權(quán)了解手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后等。（2）乙方有權(quán)選擇是否接受手術(shù)治療。在簽署本協(xié)議前，乙方應(yīng)仔細(xì)閱讀協(xié)議內(nèi)容，如有疑問(wèn)，可向甲方咨詢，甲方應(yīng)給予詳細(xì)解答。（3）乙方有權(quán)要求甲方提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。在手術(shù)過(guò)程中，如乙方認(rèn)為甲方的醫(yī)療行為存在不當(dāng)之處，有權(quán)提出異議并要求甲方進(jìn)行解釋或改進(jìn)。（4）乙方有權(quán)在手術(shù)后獲得相應(yīng)的康復(fù)指導(dǎo)和護(hù)理。2.患者的義務(wù)（1）乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供個(gè)人信息、病史及健康狀況，不得隱瞞或提供虛假信息。（2）乙方應(yīng)遵守甲方的醫(yī)療安排，包括術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理等。如乙方不遵守甲方的醫(yī)療安排，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加或手術(shù)效果不佳，甲方不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（3）乙方應(yīng)按照甲方的要求按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。如乙方未按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，甲方有權(quán)暫?；蚪K止醫(yī)療服務(wù)，并追究乙方的違約責(zé)任。（4）乙方應(yīng)積極配合甲方的治療，保持良好的心態(tài)，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)利與義務(wù)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利（1）甲方有權(quán)根據(jù)乙方的病情和手術(shù)需要，制定合理的治療方案，并在手術(shù)過(guò)程中根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行必要的調(diào)整。（2）甲方有權(quán)要求乙方如實(shí)提供個(gè)人信息、病史及健康狀況，如乙方隱瞞或提供虛假信息，甲方有權(quán)終止手術(shù)或采取相應(yīng)的治療措施。（3）甲方有權(quán)按照規(guī)定收取醫(yī)療費(fèi)用。如乙方未按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，甲方有權(quán)采取相應(yīng)的催繳措施，包括但不限于暫停治療、通知家屬等。（4）甲方有權(quán)對(duì)乙方的治療過(guò)程進(jìn)行記錄和管理，包括病歷書(shū)寫、醫(yī)療影像資料保存等。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)（1）甲方應(yīng)向乙方充分告知手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后等，保障乙方的知情權(quán)。（2）甲方應(yīng)提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，保證手術(shù)操作符合醫(yī)療規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。（3）甲方應(yīng)配備專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和設(shè)備，為乙方的手術(shù)提供保障。（4）甲方應(yīng)在手術(shù)后為乙方提供相應(yīng)的康復(fù)指導(dǎo)和護(hù)理，關(guān)注乙方的術(shù)后恢復(fù)情況。八、知情同意1.患者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的理解與認(rèn)可乙方已充分了解手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后等，并對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)表示理解和認(rèn)可。乙方明白手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，但愿意接受手術(shù)治療，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)后果。2.簽署知情同意書(shū)乙方在仔細(xì)閱讀本協(xié)議及相關(guān)告知文件后，自愿簽署知情同意書(shū)，表明其對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的理解和認(rèn)可，以及對(duì)手術(shù)治療的同意。知情同意書(shū)作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。九、免責(zé)條款1.免責(zé)范圍（1）如因不可抗力因素，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)等，導(dǎo)致手術(shù)無(wú)法正常進(jìn)行或手術(shù)效果不佳，甲方不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（2）如因乙方自身原因，如不遵守甲方的醫(yī)療安排、隱瞞病史或提供虛假信息等，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加或手術(shù)效果不佳，甲方不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（3）在手術(shù)過(guò)程中，如出現(xiàn)難以預(yù)見(jiàn)、難以避免的并發(fā)癥或不良后果，且甲方已盡到合理的注意義務(wù)和診療義務(wù)，甲方不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.限制與例外（1）本免責(zé)條款不適用于甲方因故意或重大過(guò)失導(dǎo)致的醫(yī)療。如經(jīng)認(rèn)定，甲方存在故意或重大過(guò)失，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。（2）本免責(zé)條款不適用于法律法規(guī)規(guī)定的甲方應(yīng)承擔(dān)的強(qiáng)制責(zé)任。如法律法規(guī)對(duì)甲方的責(zé)任有明確規(guī)定，甲方應(yīng)按照法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。十、爭(zhēng)議解決1.協(xié)商解決雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。協(xié)商應(yīng)在一方提出書(shū)面協(xié)商請(qǐng)求后的[具體天數(shù)]日內(nèi)進(jìn)行。如雙方在協(xié)商期限內(nèi)無(wú)法達(dá)成一致意見(jiàn)，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。2.調(diào)解途徑如協(xié)商不成，雙方可選擇向醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)申請(qǐng)調(diào)解。調(diào)解機(jī)構(gòu)的選擇應(yīng)遵循雙方的共同意愿，如雙方無(wú)法就調(diào)解機(jī)構(gòu)的選擇達(dá)成一致意見(jiàn)，可由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定。3.仲裁選擇本協(xié)議的任何爭(zhēng)議，雙方均可選擇向仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁。仲裁機(jī)構(gòu)的選擇應(yīng)遵循雙方的共同意愿，如雙方無(wú)法就仲裁機(jī)構(gòu)的選擇達(dá)成一致意見(jiàn)，可由當(dāng)?shù)刂俨梦瘑T會(huì)指定。仲裁裁決為終局裁決，對(duì)雙方均具有約束力。4.訴訟規(guī)定如雙方選擇通過(guò)訴訟解決爭(zhēng)議，應(yīng)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。本協(xié)議的簽訂地、履行地、甲方住所地或乙方住所地的人民法院均具有管轄權(quán)，雙方可根據(jù)實(shí)際情況選擇其中一個(gè)法院作為訴訟管轄法院。十一、法律適用與管轄1.適用法律本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用[具體法律法規(guī)]。如本協(xié)議的某些條款與法律法規(guī)相沖突，應(yīng)以法律法規(guī)的規(guī)定為準(zhǔn)，但不影響本協(xié)議其他條款的效力。2.管轄法院雙方同意，如因本協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)由[具體法院名稱]管轄。該法院對(duì)本協(xié)議的爭(zhēng)議具有專屬管轄權(quán)，雙方均應(yīng)服從該法院的判決。十二、協(xié)議變更與終止1.協(xié)議變更條件本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書(shū)面協(xié)商一致，并簽署相關(guān)的變更或補(bǔ)充協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。2.協(xié)議終止情形（1）本協(xié)議在雙方履行完畢各自的義務(wù)后自動(dòng)終止。（2）如乙方在手術(shù)前決定放棄手術(shù)治療，應(yīng)書(shū)面通知甲方，本協(xié)議自甲方收到通知之日起終止。（3）如在手術(shù)過(guò)程中，出現(xiàn)不可抗力因素或其他無(wú)法繼續(xù)手術(shù)的情況，本協(xié)議自動(dòng)終止。十三、其他條款1.通知與送達(dá)雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中如需通知對(duì)方，應(yīng)以書(shū)面形式作出，并通過(guò)掛號(hào)信、快遞或郵件等方式送達(dá)對(duì)方的聯(lián)系地址或電子郵箱。通知自送達(dá)之日起生效。2.協(xié)議完整性本協(xié)議構(gòu)成雙方就手術(shù)相關(guān)事宜的完整協(xié)議，取代雙方之前就該事宜達(dá)成的任何口頭或書(shū)面協(xié)議。除本協(xié)議明確約定的內(nèi)容外，雙方不存在其他任何形式的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。3.語(yǔ)言版本本協(xié)議以[具體語(yǔ)言]版本為準(zhǔn)，如存在其他語(yǔ)言版本，應(yīng)以[具體語(yǔ)言]版本的解釋為準(zhǔn)。十四、附則1