一理論基礎與基本觀點課件

Bobath療法一．理論基礎與基本觀點二．評價三．治療技術與治療原則一理論基礎與基本觀點一.理論基礎與基本觀點(一)理論基礎(二)對于偏癱本質的認識(三)Bobath療法的基本觀點一理論基礎與基本觀點（一）理論基礎運動是人類固有的特性，運動的感覺可以通過后天不斷的學習而獲得。強調在治療中把病人作為一個整體來治療，不僅治療癱瘓肢體，更重要的是鼓勵病人積極參與治療，去體會和掌握肢體運動時的感覺，而不是運動時的動作本身。Bobath技術主張按照正常個體發(fā)育的順序，通過利用正常的自發(fā)性姿勢反射和平衡反應來調節(jié)肌張力，誘發(fā)正常的運動反應。先學習并掌握基本的姿勢與運動模式，然后逐漸轉變?yōu)槿粘Ｉ钪袕碗s的功能性、技巧性動作。而技巧性動作則以姿勢控制，調正反應，平衡反應及其他保護性反應，伸手、抓握與放松等基本動作模式為基礎。一理論基礎與基本觀點（二）對于偏癱本質的認識1.肌張力異常2.姿勢控制能力喪失3.運動協(xié)調性異常4.功能活動異常一理論基礎與基本觀點1.肌張力異常肌張力指肌肉的緊張度，肌張力正常是維持各種姿勢和正常運動的基礎。肌張力的大小因人而異，取決于當時所處情況的活動要求。在正常情況下，肌張力與正在進行的活動相匹配；做被動運動時，肢體隨之自如運動；被動運動停止并將肢體置于抗重力位時治療師移開雙手，此時肢體不會落下即保持在原位置不動，此現(xiàn)象為“滯空現(xiàn)象”。肌張力異常時將嚴重干擾正常運動模式的出現(xiàn)。腦卒中患者在急性期，患側軀干和肢體弛緩，肌張力低下，滯空現(xiàn)象消失。急性期過后偏癱側軀干和肢體肌張力逐漸增高，出現(xiàn)痙攣。一理論基礎與基本觀點偏癱肢體的痙攣模式：偏癱肢體的肌張力增高程度在各肌群分布不一致上肢屈肌比伸肌肌張力高，下肢伸肌比屈肌肌張力高。此外，由于伸、屈肌，旋前、旋后肌肌張力分布異常，致使偏癱患者姿勢出現(xiàn)痙攣模式，即上肢肩關節(jié)內收、內旋，肘關節(jié)屈曲，前臂旋前，腕關節(jié)掌屈尺偏，手指屈曲；下肢髖關節(jié)內收、內旋，膝關節(jié)伸展，踝關節(jié)跖屈內翻，足趾屈曲。一理論基礎與基本觀點2.姿勢控制能力喪失姿勢控制是指維持姿勢和平衡的能力，是進行正常運動和功能活動的基礎。這一系統(tǒng)包括各種姿勢反應、調正反應、平衡反應和肌群姿勢變化的自主調整。調正反應（rightingreactions）：是為了維持頭在空間的正常位置（顏面部與地面呈垂直位），與軀干共同為修正和保持這種位置關系而出現(xiàn)的自主反應。平衡反應（equilibriumreaction）：是人體平衡受到威脅如出現(xiàn)跌倒危險時出現(xiàn)的修正和保持平衡的自主反應。在身體重心發(fā)生變化即使是細微的變化時，人體通過肌張力的變化進行適應調整。一理論基礎與基本觀點這種反應與調正反應（如頭的控制，軀干和骨盆旋轉）相結合，形成人體防止跌倒的第一道防線。當身體失衡時，為了防止頭、面部的損傷，上肢保護性伸展反應構成了第二道防線。各種姿勢反應正常與否有賴于軀干、骨盆及肩胛帶肌的控制能力，有賴于身體重心在各個方向轉移和負重的能力。在正常的運動過程中，各種姿勢調整和反應自發(fā)地出現(xiàn)而不受層層控制。偏癱患者的姿勢控制系統(tǒng)受到破壞，喪失了姿勢控制力。調正反應、平衡反應以及肌群對姿勢變化的自主調整等各種保護性反應均喪失?；颊弑豢刂圃谝环N固定的、刻板的、靜止的異常姿勢模式之中，表現(xiàn)為不能向側方移動肢體，不能向各方向進行軀干運動和重心轉移；一理論基礎與基本觀點由于患側運動控制能力下降，軀干、肩胛帶及下肢呈現(xiàn)不對稱姿勢；坐位或站立時，由于軀干肌活動異常而無法維持姿勢的穩(wěn)定性；不能利用患側上肢進行功能活動或保持身體平衡，使患者在功能活動中過多地依賴其健側，或使用手杖和適應性輔助具以代償其平衡功能障礙。一理論基礎與基本觀點3.運動協(xié)調性異常(1)正常運動中，上下肢的主動肌、拮抗肌以及協(xié)同肌之間相互協(xié)調產(chǎn)生平滑、省力而又有效的運動模式:肢體近端肌群為遠端進行功能活動提供穩(wěn)定性保證;上下肢肌群根據(jù)功能活動的需要，按照一定的興奮順序將手、足正確地移動到指定位置;主動肌和拮抗肌群之間的交互抑制確保了肢體進行平滑的運動。各種肢體運動只有伴隨著軀干的姿勢反應才能達到動作的最佳狀態(tài),正常運動中各肌群活動的協(xié)調不需要有意識注意的參與。一理論基礎與基本觀點（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者的運動協(xié)調性異常表現(xiàn)：低效、無功能的肢體運動。

腦卒中患者偏癱側軀干和肢體肌肉興奮的時間選擇、順序排列以及協(xié)調性遭到破壞。因肌肉控制障礙所導致的運動模式和協(xié)調性異常是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者典型的表現(xiàn)。（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者肌肉失去控制的三種情況：構成某種動作的諸肌不能同時恢復至正常狀態(tài)，致使動作失敗。如偏癱患者可能具有屈曲肩關節(jié)和伸展肘關節(jié)的功能，但是由于不能控制腕伸肌和前臂旋前肌，導致不能用手抓握物品。

一理論基礎與基本觀點肌肉在錯誤的時間興奮。由于肌肉在不應該興奮時興奮，因而產(chǎn)生異常的肢體運動模式。如偏癱患者進行進食動作時，其提胛肌及肱骨外展肌錯誤地用力收縮，引起肩關節(jié)上抬，同時外展、外旋，致使動作不能完成。

出現(xiàn)同時收縮。主動肌群和拮抗肌群同時收縮導致肢體僵硬而不能完成選擇性運動。對于大多數(shù)人來說，進行患側肢體運動需有意識地注意和主觀努力，如患者步行時必須注視患側下肢等。一理論基礎與基本觀點4.功能活動異常

正常的功能活動是以將身體兩側的運動協(xié)調地整合在一起為基礎的；純粹僅用一側上肢或手的功能活動幾乎不存在；當使用單側肢體時，常需要身體的另一側通過姿勢調整來支持對側身體完成功能活動。

（1）在許多功能活動中，身體兩側同時或交替進行相同的運動：用洗衣板洗衣服是雙上肢同時進行的相同運動；行走時雙下肢交替向前邁步為交替進行的相同運動。（2）某些活動則是雙側肢體和軀干在同時間做不同的運動：如揮動高爾夫球桿或雙腳控制汽車離合器和油門

一理論基礎與基本觀點（3）腦卒中患者功能活動異常：喪失了身體兩側協(xié)調活動的能力，不僅使患者粗大運動功能受到破壞如翻身、起立及行走，也干擾患者獨立完成日常自理活動，即使是健側肢體，也不能以正常的方式完成功能活動?；颊唠m然可以通過學習單手操作技術來代償患側喪失的功能，但由于代償技術是將患者的注意力集中在健側，因此過早采用代償技術可能加重姿勢的不對稱性和忽略患側肢體。一理論基礎與基本觀點綜上所述，腦卒中患者常見問題總結如下：與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷有關的問題包括異常肌張力、異常肢體運動模式以及不對稱性姿勢。與姿勢及運動控制有關的問題包括軀干控制障礙、平衡功能下降、保護性反應減弱或消失，以及偏癱側髖關節(jié)負重能力差。某些運動和功能性活動能力喪失，如獨立地翻身、坐起、行走、穿衣及洗澡等。

一理論基礎與基本觀點（三）Bobath療法的基本觀點Bobath療法所反對的觀點：反對代償性訓練，認為此訓練忽視偏癱肢體恢復正常功能的潛力。認為被動牽張和增強某一塊肌肉的力量無益于緩解或改善異常肌張力和運動協(xié)調性障礙，因此被動牽張和肌力增強訓練對于腦卒中后偏癱患者沒有任何治療價值。對Brunnstrom技術提出了否定，認為Brunnstrom療法既強化了異常的反射活動又加重了偏癱側肢體的痙攣程度。一理論基礎與基本觀點Bobath療法的基本觀點：Bobath強調所有腦卒中患者的偏癱側肢體都具有重獲正常的運動模式和實用功能的潛力，因此重新獲得偏癱側軀干和肢體的正常運動模式應是偏癱患者康復治療目標。

Bobath療法正是用于緩解痙攣和糾正協(xié)調性異常，改善患側軀干和肢體控制能力的治療技術與Rood療法及Brunnstrom療法不同，Bobath治療技術并非以發(fā)育順序為基礎，而是在分析各種運動和功能活動的重要成分或因素（如肌張力、姿勢控制、運動模式等）的基礎上進行選擇設計。

一理論基礎與基本觀點Bobath療法的訓練程序：在訓練運動功能之前，治療師首先必須改變異常肌張力或使肌張力正?；⑾槐匾募∪饣顒印Ｈ缓?，應及時引入并訓練軀干和肢體正常的運動模式。正常運動模式的訓練包括誘發(fā)各種姿勢反應以及對偏癱肢體肌肉進行負重和非負重功能狀況下的再教育。肌肉的再教育可以在單一肌群（如腕關節(jié)伸?。┗騾f(xié)同?。ㄈ缤箨P節(jié)伸肌、肩關節(jié)和肘關節(jié)屈肌以及手指屈肌協(xié)同收縮完成手握牙刷送到口中的動作）水平上進行。Bobath認為，惟有患者主動地以正常的協(xié)調運動模式移動患側肢體時，痙攣才可能減輕；惟有患者運用正常的運動模式進行功能活動時，才意味著其最大潛力被挖掘出來。一理論基礎與基本觀點Bobath療法治療腦卒中患者的目標：采用抑制技術減少上運動神經(jīng)元損傷的癥狀，如肌張力增高、不對稱性姿勢和聯(lián)帶運動；采用易化技術增加患側肢體或軀干及健、患兩側間正常的協(xié)調運動模式；促進患側軀干和肢體進行功能活動，減少代償及適應性輔助具或設備的使用。

一理論基礎與基本觀點二．評價評價目的：確定異常肌張力是否存在及其分布確定有無異常運動模式尋找運動反應障礙點分析患者完成功能性運動能力水平一理論基礎與基本觀點評價方法：隨意運動模式質量評價平衡反應上肢保護性伸展和支撐的評價

一理論基礎與基本觀點三.Bobath治療技術（一）.控制關鍵點（二）.抑制技術（三）.易化技術（四）.觸覺和本體感的刺激（五）.ADL訓練一理論基礎與基本觀點（一）.控制關鍵點定義:該手法是指治療師控制患者的身體，改變其運動模式、肌張力和運動質量方法。關鍵點(keypoint)是指人體的某些特定部位，這些部位對身體其他部位或肢體的肌張力具有重要影響。治療中治療者通過在關鍵點上的手法操作來抑制異常的姿勢反射和肌張力，引出或促進正常的肌張力、姿勢反射和平衡反應。對關鍵點的控制是Bobath技術中手法操作的核心，常與反射性抑制綜合應用。一理論基礎與基本觀點人體關鍵點包括中央關鍵點如頭部、軀干、胸骨中下段；近端關鍵點如上肢的肩峰，下肢的髂前上棘，它們分別控制肩胛帶和骨盆；遠端關鍵點如上肢的拇指，下肢的拇趾；分別控制手和下肢、足。遠端關鍵點與近端關鍵點相互配合可控制肢體的運動。一理論基礎與基本觀點控制關鍵點的作用與方法：作用：使身體建立并保持正常的對線關系。減輕或消除異常肌張力和異常的運動模式。對患側軀干和肢體肌群進行正常模式的再教育。促使腦卒中患者出現(xiàn)主動的運動模式。一理論基礎與基本觀點方法：根據(jù)患者存在的問題和治療師所期望易化的運動模式選擇關鍵點。急性期或弛緩期時，通過對患者近端關鍵點的控制，治療師可以控制軀干、骨盆和肩胛帶，誘發(fā)出患者的正常姿勢及其運動。當治療師感覺到患者的軀干運動和平衡能力有所提高時手的位置應向遠端移動，使患者提高獨立控制軀干和肩胛帶的能力。一理論基礎與基本觀點治療成人偏癱：通過控制胸骨的關鍵點，可以降低軀干肌肉的痙攣。病人可取坐位或站立位。治療者面對病人或站在病人背后，一手放在胸骨中下端，一手放在背部相應水平。操作時，讓病人身體放松，放在胸骨上的手向后推，放在背部的手向前推，兩手一推一松，病人相應地塌胸、挺胸，重復數(shù)次，即可降低肌張力。對手部肌肉痙攣，可以通過控制拇指的關鍵點。治療者一手握住患手拇指，使其伸直，外展，一手握住其余四指，持續(xù)片刻。一理論基礎與基本觀點實施手法：節(jié)奏要緩慢，使患者有時間去理解正在進行的運動并考慮應如何做出反應。在應用手法的過程中，治療師應通過觀察肌張力的變化和患者有無出現(xiàn)主動運動來判斷肌肉活動是否正常。強而有力的手法用于延長痙攣肌的長度（緩解痙攣）；輕柔的手法用引導患者軀干或肢體以正常的模式進行運動，使患者體會正常運動的感覺，誘發(fā)出主動反應。當出現(xiàn)主動反應時，治療師應逐漸減少控制，通過反復實踐，最終重獲正常的運動模式。一理論基礎與基本觀點Bobath認為：正常運動的感覺體驗是學習新運動模式的基礎，也有助于抑制患者的異常運動模式。通過治療師手法的引導，協(xié)助患者完成正常的運動，使患者重新體驗和學習正常運動的感覺，這種感覺將成為訓練的基礎。一理論基礎與基本觀點（二）.抑制技術1.糾正異常的對線關系2.抑制痙攣3.阻止(或)破壞異常的運動模式4.自主抑制訓練一理論基礎與基本觀點定義：抑制技術是手法和各種運動模式相結合用以降低肌張力和阻斷異常運動模式的治療技術。Bobath早期曾采用被動體位，即反射抑制性姿勢（reflexinhibitingpostures，PIP）用以延長痙攣的肌肉，緩解痙攣。1990年Bobath在其第三版《成人偏癱的評價與治療》一書中指出，盡管這些模式對于暫時緩解痙攣是重要的，但這種體位并非有助于改善或提高患者的功能活動能力或運動質量。隨著Bobath療法的不斷發(fā)展和完善，靜止性姿勢的抑制手法被淘汰，取而代之的是動態(tài)手法，即反射抑制運動模式。一理論基礎與基本觀點反射抑制運動模式（reflex—inhibitingmovementpatterns）是指在抑制異常肌張力的同時易化主動運動反應的訓練方法。這種訓練是在痙攣狀態(tài)下，易化與抑制同時或交替進行訓練。因此，既可以減少痙攣，又能為主動運動做好準備。綜上所述，Bobath的抑制技術具有糾正對線關系、緩解痙攣、阻止（或破壞）異常運動模式和使患者掌握自主抑制（autoinhibition）的要領等作用。一理論基礎與基本觀點1.糾正異常的對線關系方法：患者取坐位，治療師采用近端控制點，一手置于胸骨，另一手置于肩胛骨下角平行的棘突上，利用雙手的合力下壓、上提同時令患者挺胸坐直。矯正后令患者維持正常姿勢，經(jīng)反復訓練可收到良好效果。患側軀干的痙攣也會得到改善。一理論基礎與基本觀點2.抑制痙攣方法：脊柱的旋轉運動可使軀干、肩胛帶和骨盆的痙攣得到緩解；通過分離運動的練習實現(xiàn)抑制痙攣的目的在無體重負荷的情況下，如在肩關節(jié)屈曲和肘關節(jié)伸展條件下做腕關節(jié)的分離運動（腕關節(jié)背伸）是非常困難的，治療師可將肢體近端固定協(xié)助患者保持上肢的抗重力位，遠端的痙攣即可得到抑制。利用各種運動模式抑制痙攣，如雙手交叉將上肢上舉的運動模式可以用健側上肢和手抑制患側上肢肩關節(jié)屈曲、內收、內旋，肘關節(jié)屈曲，手指內收的痙攣模式。一理論基礎與基本觀點這些訓練方法要根據(jù)患側的具體情況由治療師進行設計、實施。由于這類技術的特點是將痙攣模式予以破壞而使運動沿著與痙攣模式相反的方向進行，因此歸為抑制技術。一理論基礎與基本觀點3.阻止(或)破壞異常的運動模式方法：如偏癱患者用患手摸嘴的動作，由于受到屈肌聯(lián)帶運動的影響，表現(xiàn)出在肩關節(jié)屈曲的同時伴有外展、外旋，前臂旋后和腕關節(jié)掌屈、尺偏的異常運動模式，因而使動作失敗。治療師可以利用上肢近端和遠端控制點相結合的方法，使肩關節(jié)屈曲的同時內收、內旋，前臂旋前，腕關節(jié)伸展，用以破壞異常運動模式。通過反復訓練使新的正常組合的運動模式將異常運動模式取而代之。一理論基礎與基本觀點4.自主抑制訓練

定義：通過患者學習并掌握一些動作要領，用自我訓練的方法達到抑制聯(lián)合反應、痙攣等障礙的過程稱為自主抑制訓練。如偏癱患者上肢多伴有屈肌痙攣，為患者站立、行走帶來諸多不便?？梢越探o患者以下動作，通過長時間反復地練習，達到抑制痙攣的目的。一理論基礎與基本觀點具體方法：患者取坐位，軀干前傾，雙側上肢肘關節(jié)伸展并下垂。然后雙側上肢持續(xù)震蕩、搖擺。在此基礎上，逐漸伸展軀干，達到站立位。開始練習時患者為了完成軀干前傾和雙上肢的動作，可能頭部出現(xiàn)下垂，要在完成以上動作的過程中逐漸將頭抬起。在可以保持立位后練習步行。如果肘關節(jié)再次出現(xiàn)屈曲，可將軀干重新前傾直至肘關節(jié)伸展。通過反復練習，可以逐漸緩解上肢屈肌的痙攣。一理論基礎與基本觀點（三）易化技術1定義：易化（促進）技術是運用各種手法或通過運動幫助患者誘發(fā)出正?；蚪咏５募埩?、姿勢反應及運動模式的治療技術。促進的基本內容：除在PIR后可利用促進方法引出一些正常運動外，重點是促進翻正反應、上肢伸展性防護反應和平衡反應，尤以后者為重點中的重點。一理論基礎與基本觀點2促進的基本原理：中樞神經(jīng)對一些反射和反應的控制是分層次的，翻正、伸展防護和平衡反應均屬于中腦、皮質控制，尤其是平衡和視翻正反應，基本上是由大腦皮質控制的，這些反應在腦損傷后也和隨意運動同時減弱或消失。但由于上述反應是在種族發(fā)生上長期形成的，因此在大腦皮質上的運動程序編碼建立得比隨意運動的較為牢固，因而有可能較易恢復。另一方面，這些反應對坐、站、走等基本運動功能都是基本的和重要的，因此要先促進這些反應的出現(xiàn)，然后將運動由反應性質向隨意性質引導，逐步促進隨意運動的恢復。痙攣有讓步于運動的傾向，上述反應是由多種運動組成，因此引出上述反應，有助于減輕痙攣。一理論基礎與基本觀點3易化的作用：直接刺激肌肉使其完成等長、等張性收縮；通過按正確的運動模式（含啟動方式和順序）移動肢體，使患者體會和把握正常的運動感覺；在進行運動練習時維持對線和姿勢的穩(wěn)定性；進行正常運動模式的再教育；教給患者使用患側進行過渡性運動或功能性活動；易化技術對于弛緩性和痙攣性偏癱患者均適用一理論基礎與基本觀點4促進的方法：Bobath認為，在促進中要充分利用一些關鍵點（keypoint，KP）。身體近端的KP有頭頸、肩、前胸胸骨柄處、臍與恥骨聯(lián)合連線的中點、髖等；身體遠端的KP有拇、指、踝、趾等，并認為對于小兒，對頭的控制尤為重要。因操縱頭可引起下列多樣的變化。一理論基礎與基本觀點（1）誘發(fā)弛緩肌的等長、等張性收縮

對于弛緩期的偏癱患者，易化技術可以與強刺激手法相結合增強肌張力和產(chǎn)生主動的肌肉收縮。Bobath設計的刺激技術，即是通過運用觸覺性和本體感覺性輸入來增加肌肉收縮的強度和持久性，可直接作用于肌肉或關節(jié)附近部位以刺激關節(jié)周圍肌收縮。刺激技術應在正常對線關系建立的基礎上實施，并直接刺激可能影響正常運動模式的關鍵部位。例如：刺激偏癱瘓肌肉收縮時，應首先建立肩胛骨與肩肱關節(jié)的正常對線關系，然后在患者進行肩肱關節(jié)負重時，對三角肌和岡上肌肌腹進行叩打刺激，以增強關節(jié)周圍肌肉的收縮力。一理論基礎與基本觀點使用刺激手法時要特別注意避免被刺激肌肉發(fā)生異常反應。一旦肌肉出現(xiàn)收縮時，治療師應反回到引導運動的手法，利用該肌肉收縮誘導完成一種運動模式。一理論基礎與基本觀點（2）易化正常的姿勢反應

姿勢反應是人體運動的基本保證。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷時，姿勢反應會有不同程度的破壞。為了提高患者的運動功能水平，必須首先將破壞的姿勢反應誘發(fā)出來。如依坐位、膝手位、跪位、立位的順序將患者的平衡反應誘發(fā)出來等。只有具備了正常的姿勢控制能力，才能進行各種功能活動。一理論基礎與基本觀點下面敘述各種反應的促進方法：翻正反應的促進：Ⅰ.頭翻正反應：多用于小兒。抓住小兒雙足，頭朝下地提起，再緩緩向墊子上放向俯臥位。在此過程中，脊柱和髖伸展，由于頭翻正反應，小兒應伸頸、抬頭。治療者跪坐著，將小兒面對面地坐在治療者股上，用手抓住小兒向前伸直的雙上肢向小兒后方送，使小兒慢慢向后抑倒。由于頭翻正反應，小兒將屈頸抬頭。讓小兒右側坐在治療墊上，治療者抓住小兒伸直的左上肢將他向右側推，小兒頭應向左側屈曲翻正等。一理論基礎與基本觀點Ⅱ.軀干對頭的翻正：亦多用于小兒。如讓小兒俯臥伸頸，治療者位于小兒頭端，一手橫托其頦，指尖指向左（或右），另一手橫放小兒頭后，指尖指向左（或左），兩手緩慢輕柔地向相反方向作搓球狀運動，使小兒頭沿身體長軸旋轉，小兒身體將隨頭的轉動方向旋轉，直到身體和頭的方向一致為止。平衡反應的促進：定義：平衡反應是當人體突然受到外界刺激而致重心位置改變時，四肢、軀干出現(xiàn)下意識的、自發(fā)的運動以恢復原有安定狀態(tài)的一種反應。一理論基礎與基本觀點訓練原則：在治療師監(jiān)護下，先將患者被動向各個方向移動到失衡或接近失衡的點上，然后讓他自行返回中位或平衡的位置上。訓練方法：訓練可在肘撐俯臥位、手膝位、跪立位和站位上進行。平衡反應的訓練可在床、椅、地面等穩(wěn)定的基礎上進行；也可在搖板（下方為下凸的半月形，上方為平面）、搖椅、圓塑料滾筒、大的體操球等活動的基礎上進行。一般先在穩(wěn)定基礎上，以后再在活動的基礎上進行。訓練注意事項：要從前面、后面、側面或在對角線的方向上推或拉患者，讓他達到或接近失衡點；要密切監(jiān)控以防意外，但不能把患者扶牢，否則患者不必作出反應；一定要讓患者有安全感，否則因害怕緊張而誘發(fā)全身痙攣。一理論基礎與基本觀點防護反應的促進主要以上肢為主，分徒手訓練和器械的訓練見平衡功能訓練。一理論基礎與基本觀點（3）易化正常的運動模式

在治療的早期階段，治療師應幫助患者建立正常的對線關系，并以正常的運動模式引導患者的軀干與四肢活動。通過手法的引導，使患者體驗正常的運動感覺和正確的肌肉協(xié)調運動模式。鼓勵患者在輔助下盡量進行主動運動。隨著患者控制能力的提高，治療師應逐漸減少控制或輔助量，直至患者在不同的治療階段中都能獲得獨立的移動能力。一理論基礎與基本觀點具體方法：利用反射抑制運動模式替代靜止的姿勢控制是易化出自發(fā)的自主運動（activeautomaticmovement）和隨意運動（voluntarymovement）的重要手段。在治療師的輔助下，患者進行反射性抑制運動時將正確的運動模式導入并在中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成運動記憶，通過大腦發(fā)出正確運動指令，在抑制異常運動的同時執(zhí)行正常的運動模式。如偏癱患側上肢在受到屈肌聯(lián)帶運動影響時，肩關節(jié)屈曲的同時出現(xiàn)外展、外旋，肘關節(jié)屈曲、前臂旋后，造成諸多日常生活動作不能完成。為此要在治療師的輔助下訓練肩關節(jié)屈曲的同時內收、內旋、肘關節(jié)屈曲時前臂旋前的分離運動模式。一旦掌握了這種正常的運動模式，就可以為患者練習進食、洗臉、刷牙、梳頭等打下良好的基礎，此類技術在偏癱康復治療中被廣泛應用。一理論基礎與基本觀點（4）自主易化訓練

正常運動模式的掌握需要反復地練習。因此，自我訓練是功能重建的重要手段。自主易化訓練是在掌握正確方法的前提下，患者自己在病房中或家中反復進行，使正常的運動模式得到強化和提高的自我訓練方法，如雙手交叉技術、床上搭橋訓練等。Bobath式握手讓患者雙掌心相對，十指交叉地握手，病拇在健拇上方。目的是防止臂旋前，使病拇有較大的外展，使病指在掌指關節(jié)處伸展，促進伸腕指。一理論基礎與基本觀點（四）觸覺和本體感的刺激基本內容：觸覺和本體感覺刺激主要包括輕拍、肢體負重和關節(jié)壓縮、肢體定位放置和控住幾種?；驹恚狠p拍無疑是應用了觸、壓覺刺激；肢體負重和關節(jié)壓縮刺激了皮膚、皮下和關節(jié)的壓力和本體感受器；定位放置和控住均與運動控制能力和位置覺有關。除肢體負重和關節(jié)壓縮可用于痙攣尚未完全消失的階段外，其余各法均只適用于痙攣已完全消失，留下肌力不足的情況，而且進行中不能過度用力，更不允許誘發(fā)痙攣。一理論基礎與基本觀點基本方法：1、肢體負重和關節(jié)壓縮：作用：增加患者對病肢的感知，有助于患者對它的控制；在肢體一側出現(xiàn)肌痙攣時，負重可改善伸屈肌間的平衡，增加肢體的穩(wěn)定性；使骨負重可防止骨質疏松等合并癥的出現(xiàn)。關節(jié)壓縮是在因故不能負重時采用的一種替代辦法，但亦可在肢體負重時為加強刺激而附加地應用。一理論基礎與基本觀點具體方法：促進對病側上肢的控制：患者取坐位，病側上肢外旋、外展、伸肘、前臂旋后、伸腕指，支托在床面上負重，術者在病者肩上沿上肢長軸施加關節(jié)壓縮，并讓患者在負重情況下輕微地伸、屈肘關節(jié)改善站、走時膝的不穩(wěn)定：讓患者坐在靠背椅上，伸病腿，術者一手托住病踵，用托踵的手沿病側下肢的長軸作關節(jié)壓縮，如力量不足，可用術者膝頂住托踵的手背協(xié)助以增加壓力。在加壓的情況下，讓患者膝作5°—10°的小范圍伸屈。為下肢站立作準備;讓患者坐著,屈膝90°，足平放地板上，術者在患者膝上加垂直向下的力以進行關節(jié)壓縮。一理論基礎與基本觀點2、定位放置和控?。?/p>

在患者由于肌張力低對肢體控制不良時很有用。定位放置：是按要求將肢平穩(wěn)地控制在空間的指定位置上的一種活動，初期可能因控制不良而致肢體逐步下落，此時術者可在肢體下方向上施加輕拍，使之返回規(guī)定的位置上?？刈。菏侵w位置在空間確定后，患者設法控在這一位置上，使之維持一段時間，在些期間肢體肌肉實際上是進行一種等長收縮。輕拍：常輔助應用，已見于定位放置段。另在患者走路前后平衡不佳時，術者可站在患者側面，一手靠近其胸前，一手靠近其背后，當患者前傾時，靠近胸的手向后輕拍；向后傾時，靠近背的手向前輕拍，這是使之保持平衡的一種好方法。一理論基礎與基本觀點（五）ADL訓練在促進正常姿勢反應和運運之后，如肌張力已接近正常，可進行這種活動。其實所有抑制和促進技術都可用來發(fā)展有功能的技能。治療原則：遵循翻身、從臥到坐、用肘支撐起上半身的俯臥、手膝位、膝跪立位、從坐到站等順序，但不要僵化地遵循。設計要求：玩耍和ADL活動要設計得與兒童運動發(fā)育能力和智力發(fā)育相適應。在平衡和防護反應方面，也要遵循在手膝位上將體重轉移到各肢體上、坐著向后仰用手支撐在床上、坐直后的軀干平衡、在跪立位上將體重從一膝轉移到另一膝、在站位上將體重從一足轉移到另一足、在站位上訓練平衡和上肢伸展防護反應的順序進行訓練。一理論基礎與基本觀點（六）Bobath治療技術注意事項上運動神經(jīng)元損傷患者的主要問題是異常的肌肉收縮和異常的姿勢模式，治療的主要目的就是緩解痙攣，導入選擇性的運動模式。我們所追求的是痙攣的長期減少和自動、隨意地完成選擇性運行動。要想達到以上的治療效果，不是將抑制技術、易化技術分別地孤立地進行，而是根據(jù)患者的具體情況如姿勢模式、運動模式的質量及功能水平等設計康復的治療計劃。一理論基礎與基本觀點舉例：哪些部位的肌張力應該減少？哪些部位的肌張力應該增強？應該提高哪些部位的穩(wěn)定性？應該抑制哪些姿勢模式或運動反應？應該易化哪些姿勢反應和運動模式？哪些精細動作需要先行訓練，以何種順序和何種方法進行。在全面評價的基礎上選擇抑制和易化技術并同時或交替進行，對弛緩期的患者應對觸覺、本體感覺器進行刺激并與易化技術相結合，一旦出現(xiàn)痙攣則應將抑制與易化技術相結合，隨著癥狀的變化及時調整一理論基礎與基本觀點四、Bobath療法的治療原則評價與治療的一致性治療師要根據(jù)患者對于訓練的不同反應以及運動模式的變化等進行分析，不斷地調整和修改治療方法。治療中應避免采用可能增加患側肌張力或異常反應的運動和活動。不得利用聯(lián)合反應誘發(fā)患者的隨意運動；不得強化聯(lián)帶運動，應及時破壞刻板的全身性運動模式。治療應以建立正常的姿勢與運動模式為目標正常運動模式的訓練不需要按發(fā)育順序進行，而應根據(jù)其對于將來獨立完成功能活動的重要性進行選擇設計。一理論基礎與基本觀點患側身體參與治療活動為重建軀干和肢體的對稱性和增加其功能應用，偏癱側軀干和肢體必須參與所有的治療活動。正確選擇治療手法當痙攣和異常動作模式出現(xiàn)時，以抑制手法為主，同時也要交叉或配合易化訓練，對痙攣的控制與簡單的隨意運動相結合。對弛緩狀態(tài)和維持姿勢有困難的患者，要以易化手法為主。訓練時要使患者精力集中在訓練中，患者要認真地體會正常的運動感覺，在治療過程中睡覺、哭、興奮、聊天、考慮與治療無關的事情等都會使治療失去意義。治療師在治療前向患者交代訓練目的，要對周圍環(huán)境進行周密設計，使患者全神貫注地治療。一理論基礎與基本觀點五、Bobath療法在偏癱康復中的應用Bobath認為偏癱患者的運動功能改善一般可分為以下三個階段：①弛緩階段（initialflaccidstage）。②痙攣階段（stageofspasticity）。③相對恢復階段（stageofrelativerecovery）。這三個階段并不是截然分開的。處于痙攣階段的患者可以同時具有上、下肢的部分分離運動，而某些部位又處于馳緩狀態(tài)。尤其是第三階段（相對恢復階段）的患者，在要求其完成某些困難的訓練時，又出現(xiàn)了痙攣，痙攣的模式進一步限制了選擇性運動的完成。劃分三個階段的目的是便于理解患者主要的運動功能特征，分別設計訓練計劃。因此，在實施訓練計劃時，必須貫穿評價與治療相結合，治療師與患者之間的反饋及手法的調整等基本的治療原則。一理論基礎與基本觀點Bobath療法在偏癱治療中的三個階段（一）弛緩階段（initialflaccidstage）（二）痙攣階段（stageofspasticity）（三）相對恢復階段（stageofrelativerecovery）一理論基礎與基本觀點（一）第一階段（遲緩階段）的治療良肢位的設計向健側翻身及返回動作訓練方法患側下肢屈伸控制訓練下肢負重的準備訓練坐位平衡反應誘發(fā)訓練患側上肢負重訓練肩胛帶活動度訓練一理論基礎與基本觀點1、良肢位的設計仰臥位方法：頭部放在枕頭上，稍偏向健側，面間朝向患側，枕頭高度要適當，胸椎不得出現(xiàn)屈曲。患側臀部下墊一個枕頭使患側骨盆向前突，用以防止髖關節(jié)屈曲、外旋?；紓燃珀P節(jié)下方墊一個小枕頭使肩胛骨向前突。上肢肘關節(jié)伸展，置于枕頭上，腕關節(jié)前伸，手指伸展。下肢大腿及小腿中部外側各放一砂袋防止髖關節(jié)外展、外旋，腘窩處墊一小枕頭以防止膝關節(jié)過度伸展。一理論基礎與基本觀點患側在下方的側臥方法

：患伸肩胛帶向前伸、肩關節(jié)屈曲、肘關節(jié)伸展、腕關節(jié)背伸、手指伸展?；紓认轮煺梗リP節(jié)輕度屈曲。健側下肢髖、膝關節(jié)屈曲，在其中下方墊一個枕頭防止壓迫患側下肢。背部擠放一個枕頭，軀干可依靠其上，取放松體位。一理論基礎與基本觀點患側在上方的側臥方法：患側上肢向前方伸出，肩關節(jié)屈曲約90°，下面用枕頭支持，健側上肢可以自由擺放。患側下肢髖、膝關節(jié)屈曲，置于枕頭上。健側下肢髖關節(jié)伸展，膝關節(jié)輕度屈曲，背后擠放一個枕頭，使軀干呈放松狀態(tài)。一理論基礎與基本觀點2、向健側翻身及返回動作訓練方法健側足置于患足下方患者雙手交叉，雙側上肢向頭的上方舉（與床面垂直）。雙側上肢肘伸展，在頭的上方作水平擺動。雙上肢向健側擺動的同時，利用慣性將軀干上部向健側旋轉。治療師協(xié)助骨盆旋轉完成翻身動作。返回仰臥位動作訓練：治療師一手將患側上肢保持于伸展位，并囑患者肩向前伸，患側下肢外展并盡量向支撐面后方轉移。治療師的一只手協(xié)助患者的骨盆向后方旋轉，增加軀干旋轉的角度。在下部軀干旋轉首先完成的前提下，逐漸完成軀干上部的旋轉。一理論基礎與基本觀點3、患側下肢屈伸控制訓練髖關節(jié)與膝關節(jié)同時屈曲和髖關節(jié)充分伸展狀態(tài)下膝關節(jié)屈曲都是防止畫圈步態(tài)的基本動作。訓練中要特別注意防止出現(xiàn)上肢的聯(lián)合屈曲與肩的后撤、下肢屈曲時屈肌與伸肌的同時收縮和伴有伸肌痙攣的伸展。具體方法：患者取仰臥位，治療師協(xié)助保持踝關節(jié)的跖屈位，在不伴有髖關節(jié)外展、外旋的狀態(tài)下完成下肢屈曲。誘導下肢進行不伴有聯(lián)帶運動模式的伸展，并可按治療師的指示在關節(jié)任意角度控制運動。訓練過程中治療師的手不應有下肢體重的感覺，而是在患者伸展的過程中有輕的上抬控制感。一理論基礎與基本觀點練習髖關節(jié)屈曲狀態(tài)下膝關節(jié)維持各種角度的伸展。練習髖關節(jié)伴有內收、內旋的屈曲運動。一理論基礎與基本觀點4、下肢負重的準備訓練

患者取仰臥位，患膝屈曲，將小腿在床邊下垂，治療師用手將患者的足趾完全背伸，拇指在患者足背部向下壓，抑制踝關節(jié)跖屈，解除膝屈曲的肌緊張，直至被動運動時無抵抗。再令患者用自己的力量將患足抬起放回治療臺，維持膝關節(jié)屈曲位。必要時治療師對膝關節(jié)給予輔助。以上動作反復進行直至患者獨立、協(xié)調地完成。這樣做可以有效地抑制下肢伸肌痙攣和聯(lián)帶運動模式，易化下肢負重及步行所必須的分離運動。一理論基礎與基本觀點5、坐位平衡反應誘發(fā)訓練患者取坐位，治療師跪或坐在患側，兩手于患析健側下肋部交叉，利用治療師的雙手和軀干的合力輔助患者完成患側軀干伸展運動，以調整患者軀干正常的對線關系，抑制患側軀干肌的痙攣。當進行以上運動完全沒有抵抗感時，治療師一手插人患側腋下輔助患側軀干伸展，另一手從后方仲到健側腰部誘導健側軀干側屈，并用健側前臂支撐身體，治療師利用對其頭部或肩胛帶的輔助誘發(fā)患者頭和胸廓的調整反應，將身體恢復為正常的坐位，通過反復練習，可以使其患側負重，提高坐位平衡反應的水平。一理論基礎與基本觀點隨著運動功能的改善，治療師要及時減少協(xié)助，做到僅扶持患側上肢保護肩關節(jié)，完成患側軀干主動伸展運動。對懼怕向前跌倒的患者，還應進行以髖關節(jié)為中心的身體前傾訓練，或由治療師固定雙側上肢予以保護，或用訓練球輔助誘發(fā)軀干前傾的平衡功能。該訓練對患者的站立和行走都非常重要。一理論基礎與基本觀點6、患側上肢負重訓練患者取坐位，上肢保持肩關節(jié)外展、外旋、前臂旋后位支撐于床面。上肢伸展并支撐體重，身體重心向前、后、左、右各方向移動。當患側上肢可以完成支撐后，治療師從肩部垂直向下施加壓力，讓患者肘關節(jié)完成小范圍的屈曲和伸展運動。對上肢屈肌攣縮嚴重的患者，治療師立于其身后，控制患者的雙手，使上肢完成伸展、外旋以抑制上肢屈肌痙攣模式，誘發(fā)軀干及上肢的伸展動作。一理論基礎與基本觀點

7、肩胛帶活動度訓練弛緩期肩關節(jié)的被動活動范圍要控制在正?；顒佣鹊?0％。一手固定肱骨近端，另一手固定肩胛下角，被動地完成肩胛胸廓關節(jié)各方向的運動。進行肩關節(jié)內、外旋運動時,一手固定肱骨近端，另一手固定腕關節(jié),在90°范圍內活動。當肩胛骨被動運動無抵抗時，取仰臥位訓練上肢上舉。在無痛的情況下，盡量擴大上肢上舉的范圍，并在此基礎上配合肘關節(jié)屈伸的訓練。動患者取仰臥位或健側在下方的側臥位，治療師握住患側上肢保持肘伸展位和肩關節(jié)外旋位，然后進行肩胛向前方、上方、下方的的運一理論基礎與基本觀點（二）第二階段(痙攣階段)的治療坐位和站起的準備訓練站起訓練步行訓練肘關節(jié)選擇性運動訓練上肢運動控制訓練一理論基礎與基本觀點1、坐位和站起的準備訓練并排放三把椅子，軀干前傾，患者雙手交叉并向前下方伸出，抬起臀部并用臀部感覺尋找椅子的中心，依次坐到三把椅子上。取坐位，雙膝緊并，將雙膝倒向健側。取坐位，足底著地狀態(tài)下屈曲膝關節(jié)。出現(xiàn)伸肌痙攣時，取坐位，下肢呈全屈曲位，令患者有控制地將下肢徐緩落地。取坐位，將患側腿跨在健側腿上方。一理論基礎與基本觀點2、站起訓練雙足并列或心足稍向后移?；颊唠p手交叉，雙上肢盡量向前伸出軀于前傾，抬頭，目光平視前方。重心移至雙下肢上方，為加強患側下肢負重的感覺，治療師可用手在膝關節(jié)施加壓力，緩慢站起。一理論基礎與基本觀點3、步行訓練步行控制困難的患者常見如下問題：支撐期下肢伸肌與屈肌過度同時收縮抑制了肢體的運動，使之成為非可動下肢。這種下肢的非可動性，不但抑制了平衡反應，也將阻礙該下肢進入擺動期的運動。擺動期下肢的髖關節(jié)控制能力差，小腿及患足隨著膝關節(jié)的擺動而完成擺動期的運動，但因其運動為全屈曲運動模式或單純伸展運動模式而使下肢缺乏穩(wěn)定性，以致患肢難以在下一個支撐期時有效地支撐體重。因此，在制訂訓練方案時，應對患者的支撐期與擺動期分別進行設計。一理論基礎與基本觀點具體方法：支撐期患肢負重能力訓練：患者站在治療臺前，雙足并攏，治療師位于患側，一手控制患側肩胛骨，另一手控制肘關節(jié)，維持其伸展，讓患者重心向患側轉移，然后健足練習前、后邁步，患肢負重。訓練時軀干不得出現(xiàn)前傾和髖關節(jié)的屈曲。當患側下肢能較好地負重后，在負重狀態(tài)下反復練習膝關節(jié)小幅度的屈曲、伸展，掌握下肢負重狀態(tài)下的穩(wěn)定性與可動性。擺動期訓練當患側下肢在后方進入擺動期時，因伸肌張力高和伸肌聯(lián)帶運動的影響，難以完成邁步動作。為了防止骨盆上抬的代償動作，應進行膝關節(jié)選擇性運動誘發(fā)訓練，在控制骨盆穩(wěn)定的前提下輔助膝關節(jié)出現(xiàn)屈曲的分離運動。一理論基礎與基本觀點對完成較困難的患者可取俯臥位，被動屈曲患側膝關節(jié)，然后令患者主動伸展并保持在任意位置上。當患者可以獨立完成髖關節(jié)伸展狀態(tài)下膝關節(jié)屈曲的分離運動后，改為立位健側下肢負重，練習患側下肢髖關節(jié)內收、膝關節(jié)屈曲動作。以上動作熟練后，練習背屈踝關節(jié)，向前方移動下肢，足跟慢慢著地。在反復練習膝關節(jié)屈、伸動作的同時控制踝關節(jié)背屈和患側下肢的邁步動作。一理論基礎與基本觀點4、上肢運動控制訓練

患者取立位，在治療師輔助下保持患肢肘關節(jié)伸展狀態(tài)，完成肩節(jié)外展動作。在完成外展后，進一步練習外展同時外旋的動作。如患者上肢控制能力較差，可以由治療師將上肢置于外展位，然后慢慢松手，完成一定范圍的墜落，以誘發(fā)三角肌及岡上肌的牽張，促進肌肉收縮(注意控制痙攣)。由治療師保持患肢肘、腕關節(jié)及手指的伸展，同時完成肩關節(jié)屈曲90度以上，應用“推”法，促使肘關節(jié)伸展和肩關節(jié)的固定作用。此手法可在側方、前方、對角線等各種方位下講行。一理論基礎與基本觀點5、肘關節(jié)選擇性運動訓練取仰臥位，患側上肢高舉，令患者屈曲肘關節(jié)觸摸頭頂，再伸展肘關節(jié)恢復原位。在臥位或坐位下依次進行觸摸頭頂→恢復原位→觸摸對側肩→恢復原位→對側耳或對側肩并下滑至前臂→恢復原位的訓練。一理論基礎與基本觀點（三）第三階段(相對恢復階段)的治療

改善步態(tài)訓練