醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀與前瞻課件

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革現(xiàn)狀與前瞻廣東省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳醫(yī)療保險(xiǎn)處董炳光2005年12月23日醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀與前瞻

社會(huì)保險(xiǎn)的險(xiǎn)種包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)失業(yè)保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀與前瞻

一、醫(yī)療保險(xiǎn)政策框架二、為什么要改革醫(yī)療保險(xiǎn)制度？三、下一步如何走？醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀與前瞻一、醫(yī)療保險(xiǎn)政策框架《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)）醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀與前瞻

基本思路：

基本保障廣泛覆蓋覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工雙方負(fù)擔(dān)統(tǒng)賬結(jié)合多層保障醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀與前瞻

個(gè)人繳費(fèi)單位繳費(fèi)統(tǒng)籌基金個(gè)人帳戶住院門診特定門診基金模式和支付范圍板塊式醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀與前瞻

個(gè)人自付部分統(tǒng)籌基金支付部分超封頂線部分基本醫(yī)保不支付部分個(gè)人自付部分起付線最高支付限額（封頂線）基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇給付模式規(guī)定的用藥目錄診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施共付段當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的４倍左右。（目前廣州10萬(wàn)元左右）當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的１０％左右。（目前廣州約1800）醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀與前瞻改革的進(jìn)展醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀與前瞻

與醫(yī)療服務(wù)提供者簽定合同，初步形成了對(duì)供方的費(fèi)用約束機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀與前瞻初步成效全省所有地級(jí)以上統(tǒng)籌地區(qū)都實(shí)施了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；覆蓋各類企業(yè)的職工，包括合同制職工、外來(lái)工、靈活就業(yè)人員；部分地區(qū)已經(jīng)覆蓋了城鄉(xiāng)居民初步形成了費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制和約束機(jī)制；醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系日趨完善，服務(wù)和管理水平不斷提高；多層次的醫(yī)療保障體系更加健全。

適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展要求的醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本建立

醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀與前瞻問題統(tǒng)籌層次低，地區(qū)發(fā)展不平衡；政策不統(tǒng)一；管理水平低；保障不足；缺乏風(fēng)險(xiǎn)處置機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀與前瞻二、為什么要改革醫(yī)療保險(xiǎn)制度《中國(guó)人民政治協(xié)商會(huì)議共同綱領(lǐng)》（1949年9月）要求為“逐步實(shí)行勞動(dòng)保險(xiǎn)制度”進(jìn)行建制的草創(chuàng)準(zhǔn)備工作?！吨腥A人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》（1951年2月試行，1953年1月修訂）——?jiǎng)诒ａt(yī)療制度《關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防措施的指示》（1952年）——公費(fèi)醫(yī)療制度

醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀與前瞻

勞保醫(yī)療制度——覆蓋企業(yè)職工，家屬半費(fèi)醫(yī)療公費(fèi)醫(yī)療制度——覆蓋政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員（國(guó)家干部）免費(fèi)醫(yī)療部分負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀與前瞻勞保醫(yī)療\公費(fèi)醫(yī)療的演變

免費(fèi)醫(yī)療部分負(fù)擔(dān)門診包干，住院統(tǒng)籌效果：使存在的問題得到緩解，但發(fā)揮效用的時(shí)間并不長(zhǎng)，問題沒有得到根本解決，剛剛受到遏制的醫(yī)療費(fèi)用上漲勢(shì)頭又反彈起來(lái)。主要原因一是隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，個(gè)人收入增加，自付少量醫(yī)藥費(fèi)對(duì)個(gè)人的約束力不大；二是醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流通體制沒有同步改革，醫(yī)院提供過(guò)度服務(wù)的動(dòng)因沒有消除。

醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀與前瞻選擇：統(tǒng)籌基金+個(gè)人帳戶橫向：社會(huì)共濟(jì)保障縱向：個(gè)人自我保障和積累

優(yōu)點(diǎn)：社會(huì)統(tǒng)籌的共濟(jì)性的；個(gè)人帳戶的激勵(lì)作用和制約作用的優(yōu)點(diǎn)；待遇的延續(xù)性：社會(huì)統(tǒng)籌大病和住院統(tǒng)籌個(gè)人帳戶門診包干醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀與前瞻

作用：保障職工身體健康、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。

弊端：社會(huì)化程度低—覆蓋面狹窄（1992年，1.3億），不利于勞動(dòng)力流動(dòng)；缺乏籌資機(jī)制，政府角色沖突；

缺乏費(fèi)用約束機(jī)制（供方約束和需方約束）；保障不足和消費(fèi)過(guò)度并存；不適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的要求。醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀與前瞻

改革的探索1992年廣東深圳、東莞、佛山試點(diǎn)1994年開始的九江、鎮(zhèn)江試點(diǎn)1994年廣東省公費(fèi)醫(yī)療改革醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀與前瞻醫(yī)療保障模式的演變?nèi)~報(bào)銷住院統(tǒng)籌門診包干統(tǒng)籌基金個(gè)人帳戶公費(fèi)醫(yī)療勞保醫(yī)療基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位大部分負(fù)擔(dān)個(gè)人小部分負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀與前瞻三、下一步如何走為什么要建立醫(yī)療保障制度？有什么模式可供選擇？應(yīng)該建立什么樣的醫(yī)療保障制度體系？醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀與前瞻為什么要建立醫(yī)療保障制度？公民的權(quán)利、國(guó)家的責(zé)任：《憲法》第45條規(guī)定“中華人民共和國(guó)公民在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)力的情況下，有從國(guó)家和社會(huì)獲得物資幫助的權(quán)利，國(guó)家發(fā)展為公民享有這些權(quán)利所需要的社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)”。國(guó)民待遇。國(guó)家政權(quán)向心力。建立醫(yī)療費(fèi)用的約束機(jī)制。均衡支出預(yù)期，刺激消費(fèi)和投資，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀與前瞻有什么模式可以選擇？（一）國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式

（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式

（三）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式

（四）儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式

醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀與前瞻Source:WorldBankReport(1993,1995,1996) OECDHealthDate(1998)HealthExpendituresofGDPRatioinAsianPacificRegioninMid-1990s醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀與前瞻DrugExpendituretoHealthCareExpenditureinMidorLate1990s醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀與前瞻

一、國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式－－英國(guó)主要特點(diǎn)：

(1)保險(xiǎn)籌資：主要來(lái)源于政府稅收，基金絕大部分來(lái)源于政府預(yù)算撥款

(2)保險(xiǎn)覆蓋面：全體公民

(3)保險(xiǎn)范圍：提供免費(fèi)或低收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)

(4)高度的計(jì)劃?rùn)C(jī)制：醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)合二為一，基本上收歸國(guó)家所有

(5)完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)制度：建立了完善的守門人制度(gatekeeper)和轉(zhuǎn)診制度主要成效：衛(wèi)生總費(fèi)用較低，服務(wù)公平性高，國(guó)民健康水平較高主要問題：國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)沉重、效率不高醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀與前瞻

（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式－－德國(guó)完善的醫(yī)療保險(xiǎn)體系：由法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（覆蓋90%以上人口）和私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要特點(diǎn):(1)強(qiáng)制性：立法強(qiáng)制參保

(2)籌資方式：采用國(guó)家、雇主、雇員三方負(fù)擔(dān)原則

(3)政府責(zé)任：國(guó)家對(duì)低收入非雇員補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)

(4)保險(xiǎn)管理組織：沒有統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)承辦者，呈現(xiàn)多元化、自我管理、共濟(jì)互助、風(fēng)險(xiǎn)均衡等特點(diǎn)

(5)結(jié)算方式：采用彈性總額預(yù)算下的按服務(wù)點(diǎn)數(shù)結(jié)算主要問題：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)收現(xiàn)付機(jī)制，沒有縱向積累，不能有效解決代際費(fèi)用轉(zhuǎn)移問題

醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀與前瞻

亞洲社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的代表－－日本重視醫(yī)療保險(xiǎn)立法，法律體系完善：

1922年健康保險(xiǎn)法

1938年國(guó)民健康保險(xiǎn)法

1983年老年人醫(yī)療保健法醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系完整，總覆蓋面高達(dá)99.5%：

(1)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(國(guó)家、單位、個(gè)人共同負(fù)擔(dān))(2)個(gè)體、農(nóng)民參加的國(guó)民健康保險(xiǎn)(國(guó)家補(bǔ)貼約一半)(3)老年醫(yī)療保健(政府全額負(fù)擔(dān))醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系清晰：政事分開，分為行政管理、業(yè)務(wù)執(zhí)行和監(jiān)督機(jī)構(gòu)，各部門責(zé)、權(quán)、利，法律規(guī)定明確重視醫(yī)療服務(wù)的事后監(jiān)督檢查：設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督審查機(jī)構(gòu)－－基金會(huì)，制定了嚴(yán)格的審議法律，對(duì)結(jié)賬單審查嚴(yán)格細(xì)致效果：日本的多項(xiàng)健康指標(biāo)位居世界第一位醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀與前瞻

（三）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式－－美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)主要通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制運(yùn)作，呈現(xiàn)多樣化、分散化、企業(yè)化和私有化特點(diǎn)：藍(lán)盾和藍(lán)十字醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，覆蓋人口約10700萬(wàn)；其他私營(yíng)商業(yè)保險(xiǎn)公司，覆蓋人口約5000多萬(wàn)；2000年，3850多萬(wàn)人沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)政府的主要保障責(zé)任是建立公共醫(yī)療保險(xiǎn)：1965年通過(guò)老年醫(yī)療保險(xiǎn)法案和醫(yī)療困難補(bǔ)助保險(xiǎn)法案，次年建立對(duì)老年人的醫(yī)療照顧制度(Medicare)和對(duì)貧困人口的醫(yī)療援助制度(Medicaid)，大部分費(fèi)用由聯(lián)邦政府和州政府負(fù)擔(dān)，共覆蓋人口6500多萬(wàn)“管理型醫(yī)療保險(xiǎn)”的發(fā)展迅速：健康維持組織(HMOs)、優(yōu)選提供者組織(PPOs)和服務(wù)點(diǎn)健康保險(xiǎn)(POSs)，其“醫(yī)保一體化”的費(fèi)用控制機(jī)制有效降低了醫(yī)療費(fèi)用突出問題：醫(yī)療服務(wù)嚴(yán)重不公平，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)迅速醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀與前瞻

（四）儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式－－新加坡獨(dú)特和完整的醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系：

(1)個(gè)人保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃(Medisave)：是全國(guó)性、強(qiáng)制性的儲(chǔ)蓄計(jì)劃。要求每一個(gè)有工作的人按照年齡段將收入不同比例存入保健儲(chǔ)蓄賬戶，支付本人及家庭成員的住院和部分昂貴的門診治療項(xiàng)目

(2)健保雙全計(jì)劃(Medishield)：是大病保險(xiǎn)計(jì)劃。自愿參加，保費(fèi)從保健儲(chǔ)蓄賬戶扣繳，對(duì)超過(guò)一定額度醫(yī)療費(fèi)用，由健保雙全計(jì)劃支付一定比例

(3)保健基金方案：是醫(yī)療救助計(jì)劃。由政府撥款，對(duì)不能支付醫(yī)療費(fèi)用的窮人提供醫(yī)療救助儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)制度特點(diǎn)：以縱向的個(gè)人積累保險(xiǎn)為主，結(jié)合橫向的社會(huì)共濟(jì)保險(xiǎn)，加上貧困人群的醫(yī)療救助為托底線，連成了一個(gè)醫(yī)療保障整體強(qiáng)調(diào)健康保障的個(gè)人責(zé)任：以個(gè)人積累為主，以解決老齡化醫(yī)療問題，避免了醫(yī)療費(fèi)用的代際轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀與前瞻國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)改革發(fā)展的趨勢(shì)

1.市場(chǎng)型醫(yī)療保險(xiǎn)：如美國(guó)，逐步加強(qiáng)政府的宏觀調(diào)控作用，向“有管理的醫(yī)療保險(xiǎn)”方向發(fā)展2.計(jì)劃型醫(yī)療保險(xiǎn)：如德國(guó)、英國(guó)，適當(dāng)引入市場(chǎng)機(jī)制，通過(guò)保險(xiǎn)方、醫(yī)療服務(wù)方一定程度的競(jìng)爭(zhēng)，提高效率、改善質(zhì)量3.費(fèi)用控制機(jī)制：從注重需方控制，轉(zhuǎn)向供需雙方，制約與激勵(lì)相結(jié)合，費(fèi)用償付從全部承擔(dān)，轉(zhuǎn)向費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，支付方式從后付制向預(yù)付制發(fā)展4.現(xiàn)收現(xiàn)付制向部分積累機(jī)制轉(zhuǎn)變：現(xiàn)收現(xiàn)付制難以解決人口老齡化帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用增加壓力，應(yīng)逐步引入縱向積累機(jī)制，新加坡模式正受到世界矚目5.強(qiáng)化個(gè)人保障責(zé)任：減少保險(xiǎn)覆蓋服務(wù)項(xiàng)目，增加個(gè)人支付比例6.加強(qiáng)預(yù)防和健康促進(jìn)：從根本上降低疾病風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀與前瞻

值得吸取的教訓(xùn)

1.國(guó)家不能全盤負(fù)擔(dān)醫(yī)療保障責(zé)任。否則醫(yī)療費(fèi)用上漲將難以控制，國(guó)家財(cái)政不堪重負(fù)，而醫(yī)療服務(wù)的效率也難以提高2.在醫(yī)療保險(xiǎn)中不能完全迷信市場(chǎng)的作用。通過(guò)市場(chǎng)的調(diào)節(jié)，不能有效的改善社會(huì)人群公平性；同時(shí)由于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性，市場(chǎng)并不能有效的控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)3.按服務(wù)項(xiàng)目支付的方式會(huì)刺激醫(yī)療服務(wù)提供方的誘導(dǎo)需求，造成資源浪費(fèi)，而預(yù)付制能較好的控制費(fèi)用增長(zhǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀與前瞻

可供借鑒的經(jīng)驗(yàn)

1.注重立法管理：通過(guò)國(guó)家立法的手段推行醫(yī)療保險(xiǎn)制度，依靠法律去監(jiān)督管理2.明確政府的保障責(zé)任：國(guó)家保障責(zé)任是有限的，作為社會(huì)管理者，主要是實(shí)現(xiàn)宏觀調(diào)控作用與擔(dān)負(fù)弱勢(shì)人群醫(yī)療保障責(zé)任，通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼為困難人群提供基本醫(yī)療保障；對(duì)國(guó)有企業(yè)職工承擔(dān)雇主責(zé)任。3.構(gòu)建完整清晰的醫(yī)療保障體系：層次分明、功能健全、協(xié)調(diào)一致，針對(duì)不同人群特點(diǎn)設(shè)置不同的保障辦法

4.強(qiáng)制性保險(xiǎn)中也要引進(jìn)一定的市場(chǎng)機(jī)制：在保險(xiǎn)方、醫(yī)療服務(wù)提供方引進(jìn)一定的市場(chǎng)機(jī)制，通過(guò)適度競(jìng)爭(zhēng)提高效率，改善質(zhì)量5.適當(dāng)強(qiáng)調(diào)個(gè)人的醫(yī)療保障責(zé)任：籌資由國(guó)家、雇主和雇員三方共同負(fù)擔(dān)6.建立有效的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制：建立供需雙方的制約與激勵(lì)機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀與前瞻應(yīng)該建立什么樣的醫(yī)療保障制度體系？醫(yī)療保障體系

保險(xiǎn)非保險(xiǎn)強(qiáng)制性非強(qiáng)制社會(huì)福利家庭保障社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

政府醫(yī)療保險(xiǎn)

營(yíng)利性醫(yī)療保險(xiǎn)

非營(yíng)利性醫(yī)療保險(xiǎn)

救助

補(bǔ)貼

社會(huì)優(yōu)撫社會(huì)公益對(duì)特殊人群的照顧公共衛(wèi)生家庭儲(chǔ)蓄家庭照顧醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀與前瞻醫(yī)療保障體系組織管理社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)政府商業(yè)保險(xiǎn)公司互助組織社會(huì)團(tuán)體家庭監(jiān)督政府和社會(huì)*資金來(lái)源單