dd細(xì)菌性痢疾哈醫(yī)大二院感染病科高杰

細(xì)菌性痢疾哈醫(yī)大二院感染病科高杰細(xì)菌性痢疾（bacillarydysentery，簡(jiǎn)稱(chēng)菌?。┯闪〖矖U菌引起的常見(jiàn)腸道傳染病。臨床上以發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重感及粘液膿血便為特征。其基本病理?yè)p害為結(jié)腸粘膜的充血、水腫、出血等滲出性炎癥改變?！静≡瓕W(xué)】痢疾桿菌為腸桿菌科志賀菌屬(shigella)，革蘭陰性桿菌，無(wú)鞭毛及莢膜，不形成芽胞，有菌毛。依據(jù)抗原結(jié)構(gòu)不同，分為A、B、C、D四群，即志賀、福氏、鮑氏及宋內(nèi)痢疾桿菌，以及42個(gè)血清型（含亞型）。國(guó)外自六十年代后期逐漸以D群占優(yōu)勢(shì)，我國(guó)目前仍以B群為主(占62.8～77.3%），D群次之，近年局部地區(qū)A群有增多趨勢(shì)。痢疾桿菌對(duì)外界環(huán)境有一定抵抗力，D群＞B群＞A群。 日光照射30’、加熱至60℃10’或100℃1分鐘殺滅。對(duì)酸及一般消毒劑均很敏感。在蔬菜、瓜果及被污染物品上可存活1～2周，但在陰暗、潮濕、冰凍條件下能生長(zhǎng)數(shù)周，在糞便中存活時(shí)間的長(zhǎng)短同氣溫、糞便中雜菌等有關(guān)。各型志賀菌死亡裂解后釋放內(nèi)毒素（脂多糖）。A群及個(gè)別D群可產(chǎn)生外毒素，該外毒素是神經(jīng)毒素、細(xì)胞毒素與腸毒素作用，均參與致病作用。痢疾桿菌對(duì)抗藥物是產(chǎn)生耐藥性，耐藥性產(chǎn)生是與染色體基因突變和R質(zhì)粒（亦稱(chēng)R因子）在同屬種間、異屬種間不斷相互傳遞有關(guān)。R質(zhì)粒使細(xì)菌產(chǎn)生特異酶抗菌藥物失效。

當(dāng)微量誘導(dǎo)物（少量抗菌藥物）存在時(shí)即可產(chǎn)生大量特異酶，增加細(xì)菌耐藥性，為此，臨床應(yīng)用抗生素必須足量，切忌少量或局部使用抗菌藥物，以防耐藥菌株產(chǎn)生。

【流行病學(xué)】傳染源：傳染源包括患者和帶菌者?；颊咧幸约毙苑羌毙缘湫途∨c慢性隱慝型菌痢為重要傳染源。傳播途徑：痢疾桿菌隨患者或帶菌者的糞便排出，通過(guò)污染的手、食品、水源或生活接觸，或蒼蠅、蟑螂等間接方式傳播，最終均經(jīng)口入消化道使易感者受招標(biāo)。人群易感性：普遍易感。學(xué)齡前兒童患病多，與有良衛(wèi)生習(xí)慣有關(guān)，成人患者同機(jī)體抵抗力降低、接觸感染機(jī)會(huì)多有關(guān)，加之患后無(wú)鞏固免疫力，不同菌群間以及不同血清型痢疾桿菌之間無(wú)交叉免疫

重復(fù)感染或再感染而反復(fù)多次發(fā)病流行病學(xué)特征：全年散發(fā)，夏秋多見(jiàn)，1、氣溫條件適合痢菌生長(zhǎng)繁殖。 2、蒼蠅多，傳播媒介多。 3、天熱易感者喜冷飲及生食瓜果蔬菜等食品。 4、胃腸道防御功能降低（如大量飲水后胃酸等消化液被稀釋?zhuān)钟【芰ο陆担?5、部隊(duì)因流動(dòng)性大，衛(wèi)生條件及設(shè)施差時(shí)易致流行?！景l(fā)病機(jī)理與病理變化】發(fā)病機(jī)理

痢疾桿菌胃胃酸殺滅

未被殺滅的細(xì)菌腸道正常人腸道菌群對(duì)外來(lái)菌有拮抗作用腸粘膜表面可分泌特異性IgA阻止細(xì)菌吸附侵襲機(jī)抵抗力病原菌數(shù)量多時(shí)？痢菌菌毛貼附、侵入結(jié)腸粘膜上皮細(xì)胞內(nèi)繁殖鄰近上皮細(xì)胞基底膜固有層繼續(xù)增殖、裂解，釋放內(nèi)毒素、外毒素局部炎癥反應(yīng)全身毒血癥大部分細(xì)菌在固有層被單核—巨噬細(xì)胞噬殺滅，少量可達(dá)腸系膜淋巴結(jié)，也很快被網(wǎng)狀皮系統(tǒng)消滅，因此痢疾桿菌菌血癥實(shí)屬少見(jiàn)當(dāng)固有層下小血管循環(huán)障礙水腫、滲出、上皮細(xì)胞變性、壞死淺表性潰瘍等炎性病變時(shí)刺激腸壁神經(jīng)從使腸蠕動(dòng)增加腹痛、腹瀉、里急后重、粘膿血便等。感染A群菌釋放外毒素

由于外毒素的特性，故腸粘膜細(xì)胞壞死，如水樣腹瀉及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯。中毒型菌?。?是機(jī)體對(duì)大量病原菌毒素產(chǎn)生的異常強(qiáng)烈反應(yīng)。表現(xiàn)為急性微循環(huán)障礙和細(xì)胞代謝功能紊亂。出現(xiàn)感染性休克、DIC、腦水腫及中樞性呼吸衰竭，甚至多臟器功能衰竭（MOF）。慢性菌?。?1、急性期治療不及時(shí)、不徹底 2、機(jī)體抵抗力下降，尤其胃腸道的原有疾患或營(yíng)養(yǎng)不良等因素有關(guān)。病理變化 1．急性期菌痢：累及整個(gè)結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸與直腸為顯著，呈彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥：充血、水腫、出血點(diǎn)。外露或粘膜下斑片狀出血，腸腔充滿粘膿血性滲出液，粘膜壞死脫落形成表淺潰瘍，重癥病例可見(jiàn)潰瘍修復(fù)過(guò)程中呈干涸的爛泥坑樣改變。 2、慢性期菌?。嚎捎休p充充血和水腫，粘膜蒼白增厚感或呈顆粒狀，血管紋理不清，潰瘍修復(fù)過(guò)程中呈凹陷性疤痕，周?chē)衬こ氏⑷鉅睿c壁因瘢痕組織收縮呈腸腔狹窄者屬少見(jiàn)。【臨床表現(xiàn)】潛伏期：一般為1～3天（數(shù)小時(shí)至7天）。病前多有不潔飲食史。急性菌?。郝粤〖玻杭毙缘湫?/p>

急性非典型型

急性中毒型急性典型：起病急，畏寒、發(fā)熱，多為38～39℃以上，伴頭昏、頭痛、惡心等全身中毒癥狀及腹痛、腹瀉，粘液膿血便，伴里急后重。左下腹壓痛明顯，可觸及痙攣的腸索。病程約一周左右。 少數(shù)患者可因嘔吐嚴(yán)重，補(bǔ)液不及時(shí)脫水、酸中毒，電解質(zhì)紊亂，發(fā)生繼發(fā)性休克。尤其原有心血管疾病患者的老年患者和抵抗力薄弱的幼兒，可有生命危險(xiǎn)。極少數(shù)患者病情加重可能；轉(zhuǎn)成中毒型菌痢。急性非典型型：一般不發(fā)熱或有低熱，腹痛輕，腹瀉次數(shù)少，每日3～5次，粘液多，一般無(wú)肉眼膿血便，無(wú)里急后重。病程一般為4～5日。急性中毒型：此型多見(jiàn)于2～7歲健壯兒童，起病急驟，進(jìn)展迅速，病情危重，病死率高。突然高熱起病，腸道癥狀不明顯(注意與乙腦區(qū)別） 依其臨床表現(xiàn)分為三種臨床類(lèi)型。

1、休克型（周?chē)h(huán)衰竭型）：較常見(jiàn)，以感染性休克為主要表現(xiàn)：①面色蒼白，口唇或甲紫紺；上肢濕冷，②血壓下降，脈壓差變?。?0mmHg。③脈搏細(xì)數(shù)，心率快心音弱。④尿少或無(wú)尿。⑤出現(xiàn)意識(shí)障礙。 2、腦型（呼吸衰竭型）：為嚴(yán)重的一種嚴(yán)重臨床類(lèi)型。早期可有劇烈頭痛、頻繁嘔吐，典型呈噴射狀嘔吐；面色蒼白、口唇發(fā)灰；血壓可略升高，呼吸與脈搏可略減慢；伴嗜睡或煩躁等不同程度意識(shí)障礙，為顱內(nèi)壓增高、腦水腫早期臨床表現(xiàn)。晚期表現(xiàn)為反復(fù)驚厥、血壓下降、脈細(xì)速、呼吸節(jié)律不齊、深淺不勻等中樞性呼吸衰竭；瞳孔不等大可不等圓，或忽大忽小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失；肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，可出現(xiàn)病理反射；意識(shí)障礙明顯加深，直至昏迷。進(jìn)入昏迷后一切反射消失。 3、混合型：以上兩型同時(shí)或先后存在，是最為嚴(yán)重的一種臨床類(lèi)型，病死率極高（90%以上）。該型實(shí)質(zhì)上包括循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器功能損害與衰竭（MOF）。慢性痢疾： 病情遷延不愈超過(guò)2個(gè)月以上者稱(chēng)作慢性菌痢，多與急性期治療不及時(shí)或不徹底，細(xì)菌耐藥或機(jī)體抵抗力下降有關(guān)，也常因飲食不當(dāng)、受涼、過(guò)勞或精神因素等誘發(fā)。 依據(jù)臨床表現(xiàn)分為以下三型： 1、急性發(fā)作型： 此型約占5%，其主要臨床表現(xiàn)同急性典型菌痢，但程度輕，恢復(fù)不完全，一般是半年內(nèi)有痢疾病史或復(fù)發(fā)史，而除外同群痢菌再感染，或異群痢菌或其它致腹瀉細(xì)菌的感染。 2、遷延型： 發(fā)生率約10%，常有腹部不適或隱痛，腹脹、腹瀉、粘膿血便等消化道癥狀時(shí)輕時(shí)重，遷延不愈，亦可腹瀉與便泌交替出現(xiàn)，病程久之可有失眠、多夢(mèng)、健忘等神經(jīng)衰弱癥狀，以及乏力、消瘦、食欲下降、貧血等表現(xiàn)。左下腹壓痛，可捫及乙狀結(jié)腸，呈條索狀。 3、隱匿型： 此型發(fā)生率約2～3%，一年內(nèi)有菌痢史，臨床癥狀消失2個(gè)月以上，但糞培養(yǎng)可檢出痢菌，乙狀結(jié)腸鏡檢查可見(jiàn)腸粘膜病變。此型在流行病學(xué)上具有重要意義。

【并發(fā)癥】痢疾桿菌敗血癥：主要見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良兒童或免疫功能低下患者的早期，臨床癥狀重，病死率高（可達(dá)46%），及時(shí)應(yīng)用有效抗生素可降低病死率。溶血尿毒綜合征（HUS）：此為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥。原因不明，可能與內(nèi)毒血癥、細(xì)胞毒素、免疫復(fù)合物沉積等因素有關(guān)。常因突然出現(xiàn)血紅蛋白尿（尿呈醬油色）而被發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為進(jìn)行性溶血性貧血；高氮質(zhì)血癥或急性腎功能衰竭；出血傾向及血小板減少等。皮質(zhì)激素治療有效。關(guān)節(jié)炎：菌痢并發(fā)關(guān)節(jié)炎較少見(jiàn)。主要在病程2周左右，累及大關(guān)節(jié)引起紅腫和滲出。關(guān)節(jié)液培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)，而志賀菌凝集抗體可為陽(yáng)性，血清抗“O”值正常，可視為一種變態(tài)反應(yīng)所致，激素治療可緩解。

【診斷】流行病學(xué)資料：菌痢多發(fā)生于夏秋季節(jié)。多見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，病前一周內(nèi)有不潔飲食或與患者接觸史。主要臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查

外周血象： 急性菌痢白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多增加，中毒型菌痢可達(dá)15～30×109/L以上，有時(shí)可見(jiàn)核左移。慢性菌痢常有輕度貧血象。糞便：鏡檢：可見(jiàn)較多白細(xì)胞或成堆膿細(xì)胞，少量紅細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。血水便者紅細(xì)胞可滿視野。培養(yǎng)：檢出痢菌即可確疹。應(yīng)取早期、新鮮、勿與尿液混合、含粘膿血的糞便或腸試，多次送檢，可提高檢出陽(yáng)性率?？焖俨≡瓕W(xué)檢查：熒光抗體染色法、熒光菌球法等，比較簡(jiǎn)便、快速，敏感性亦較好，有利于早期診斷。乙狀結(jié)腸鏡檢查：急性期可見(jiàn)腸粘膜明顯充血、高度水腫、點(diǎn)片狀出血、糜爛、潰瘍，大量粘液膿性分泌物附著以及腸管痙攣等改變。慢性期的腸粘膜多呈顆粒狀，血管紋理不清，呈蒼白肥厚狀，有時(shí)可見(jiàn)息肉或瘢痕等改變。【鑒別診斷】急性細(xì)菌性痢疾：應(yīng)同其它病因所致的急性腹瀉相鑒別。阿米巴痢疾沙門(mén)菌腸炎：鼠傷寒桿菌、腸炎桿菌等常為其病原，其胃腸型主要臨床癥狀同急性非典型型菌痢相似，但糞便多樣化，一般抗菌藥物療效差，糞便培養(yǎng)可分離出沙門(mén)菌，或從該病的敗血癥型患者血中培養(yǎng)出致病菌。

阿米巴痢疾

細(xì)菌性痢疾全身癥狀輕微，低熱，毒血癥少見(jiàn)較重，多有發(fā)熱，且較高，毒血癥明顯腹痛腹瀉輕，每天腹瀉數(shù)次或十?dāng)?shù)次較重，每天腹瀉十余次或數(shù)十次里急后重輕或無(wú)（繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)較明顯）顯著壓痛部位右下腹為主左下腹為主大便眼觀有糞質(zhì)，伴有粘液、血，呈暗紅糞質(zhì)少或無(wú)，膿、粘液與鮮血混合，呈色或果醬樣，有腐腥臭鮮紅或紅色膠凍狀，無(wú)糞臭大便鏡檢少數(shù)破碎的白細(xì)胞，成串的陳舊大量成堆膿細(xì)胞，多數(shù)新鮮分散的紅細(xì)胞，的紅細(xì)胞，可有滋養(yǎng)體、夏科-萊常見(jiàn)巨噬細(xì)胞結(jié)晶大便培養(yǎng)無(wú)志賀菌生長(zhǎng)可有志賀菌生長(zhǎng)腸鏡檢查潰瘍散在，邊緣充血隆起，中央粘膜彌漫性充血水腫，腸壁增厚，潰瘍下陷。潰瘍間粘膜正常。表淺并發(fā)癥肝膿腫等關(guān)節(jié)炎，結(jié)膜炎，虹膜睫狀體炎等阿米巴痢疾與細(xì)菌性痢疾鑒別副溶血性弧菌腸炎：此種腸炎由副溶血性弧菌（嗜鹽桿菌）引起。為細(xì)菌性食物中毒中常見(jiàn)的一種類(lèi)型。其臨床特征：有進(jìn)食海產(chǎn)品或腌漬食品史；同餐者同時(shí)或先后迅速發(fā)病；主要癥狀為陣發(fā)性腹部絞痛、惡心、嘔吐，多無(wú)里急后重；糞便呈粘液血性、血水或洗肉水樣，有特殊臭味；取患者吐瀉物或可疑食物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)有確診價(jià)值?；魜y與副霍亂：病前一周來(lái)自疫區(qū)，或者與本病患者及其污染物有接觸史。突然起病，先瀉后吐，常無(wú)惡心腹痛等癥狀，糞呈米泔樣或黃水樣。重癥病例可致外周循環(huán)衰竭。糞便或嘔吐物中檢出霍亂弧菌或愛(ài)爾托弧菌?？漳c彎曲菌腸炎：該病于發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率高，甚至超過(guò)菌痢，主要臨床表現(xiàn)與菌痢類(lèi)似，尚伴咽痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛、背痛等癥狀。糞便在微需氧或厭氧環(huán)境中培養(yǎng)可檢出該菌，或者雙份血清特異性抗體效價(jià)增長(zhǎng)4倍以上，有診斷價(jià)值。病毒性腸炎：多由輪狀病毒、Norwalk病毒年致急性腸道感染，有其自限性，消化道癥狀輕，糞便鏡檢無(wú)特殊，電鏡或免疫學(xué)方法查及病毒或病毒顆粒可確診，雙份血清特異性抗體效價(jià)4倍以上增長(zhǎng)有診斷意義。中毒性菌痢應(yīng)與下列病癥相鑒別：高熱驚厥：此癥多見(jiàn)嬰幼兒，既往多有高熱驚厥且反復(fù)發(fā)作史，?？蓪ふ页鲆鸶邿狍@厥的病因及誘發(fā)因素。一經(jīng)退熱處理后驚厥即隨之消退。中毒性肺炎：此種肺炎病前多有受涼史，多伴感染性休克肺炎癥狀與體征，出現(xiàn)較早，胸部X光片提示肺部感染證據(jù)。無(wú)典型腸道感染的臨床表現(xiàn)。糞便（包括肛試）檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。流行性乙型腦炎：乙腦的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)有個(gè)過(guò)程，其極重型亦需2～3天，較中毒生菌痢為晚。糞便（包括肛試與灌腸）鏡檢無(wú)異常；細(xì)菌培養(yǎng)陰性。腦脊液檢查呈病毒性腦膜炎改變；乙腦病毒特異性抗體IgM陽(yáng)性有診斷價(jià)值。腦型瘧疾：需與腦型毒痢相鑒別。來(lái)自疫區(qū)，結(jié)合發(fā)病季節(jié)，以間歇性突發(fā)性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗后退熱的臨床特征，血片或骨髓片中找到瘧原蟲(chóng)可確診。脫水性休克

重度中暑

慢性菌痢應(yīng)同下列疾病相鑒別：慢性阿米巴痢疾

慢性潰瘍性結(jié)腸炎腸結(jié)核直腸癌、結(jié)腸癌

腸道菌群失調(diào)：濫用抗菌藥物引起。表現(xiàn)為腹瀉不愈，以乳幼兒、年老體弱者多見(jiàn)。【預(yù)后】急性菌痢一般預(yù)后良好，發(fā)病后1周出現(xiàn)免疫力，2周左右可痊愈。少數(shù)患者可因治療不當(dāng)或不及時(shí)，或因體質(zhì)衰弱等因素，轉(zhuǎn)變?yōu)槁曰蜻z有腸功能紊亂。中毒型菌痢因診治不及時(shí)，病死率高。極少數(shù)危重患者因腦組織損傷嚴(yán)重，可發(fā)生中毒性腦病，與此同時(shí)遺不同程度的神經(jīng)精神癥狀。【治療】急性菌痢的治療1.一般治療：臥床休息、消化道隔離易消化、高熱量、高維生素飲食退熱、止痙、口服含鹽米湯或給予口服補(bǔ)液鹽（ORS）或靜脈補(bǔ)液中毒癥狀嚴(yán)重時(shí)用氫可琥珀酸鈉100mg 2、病原治療由于耐藥菌株增加，最好應(yīng)用≥2種抗菌藥物，可酌情選用下列各種藥物：

1）磺胺類(lèi)：復(fù)方新諾明（SMZco），2＃次Bid,首次加倍，兒童酌減，連用5～7日。 2）喹諾酮類(lèi)：作用于細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶，阻止DNA合成，有殺菌效果。此外組織滲透性強(qiáng)，少有耐藥產(chǎn)生。氟哌酸0.2~0.4Tid。 3）慶大霉素：8萬(wàn)uimBid，小兒3000～5000u/kg/日。丁胺卡那霉素、磷霉素及頭孢菌素類(lèi)等。 4）黃連素：0.4gTid；生大蒜口服等。中毒性菌痢的治療

1.抗感染：選擇敏感抗菌藥物，聯(lián)合用藥，靜脈給藥2.控制高熱與驚厥：物理降溫，躁動(dòng)不安或反復(fù)驚厥者，采用冬眠療法，氯丙嗪和異丙嗪1～2mg/kg，肌注，2～4小時(shí)可重復(fù)一次，共2～3次3.循環(huán)衰竭的治療：基本同感染性休克的治療擴(kuò)充有效血容量糾酸強(qiáng)心解除血管痙攣維持酸堿平衡應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

4.防治腦水腫與呼吸衰竭：

（1）東莨菪堿或山莨菪堿的應(yīng)用，既改善微循環(huán)，又有鎮(zhèn)靜作用。 （2）脫水劑：20%甘露醇1.0/kg/次，4～6小時(shí)一次，可與50%葡萄糖交替使用。 （3）地塞米松：0.5～1.0mg/kg/次，可靜推，必要時(shí)4～6小時(shí)重復(fù)一次。 （4）吸氧，1～2立升/分，慎用呼吸中樞興奮劑，必要時(shí)氣管內(nèi)插管與氣管切開(kāi)，用人工呼吸器。慢性菌痢的治療尋找誘因，對(duì)癥處置。避免過(guò)度勞累，勿使腹部受涼，勿食生冷飲食。體質(zhì)虛弱者應(yīng)及時(shí)使用免疫增強(qiáng)劑。當(dāng)出現(xiàn)腸道菌群失衡時(shí)，切忌濫用抗菌藥物，立即停止耐藥抗菌藥物使用。改用酶生或乳酸桿菌，以利腸道厭氧菌生長(zhǎng)。加用B族維生素、維生素C、葉酸等，或者口服左旋咪唑，或肌注轉(zhuǎn)移因子等免疫調(diào)節(jié)劑，以加強(qiáng)療效。對(duì)于腸道粘膜病變經(jīng)久不愈者，同時(shí)采用保留灌腸療法，可用1～5000呋喃西林液150ml，或加氫化可地松100mg，或5～10%大蒜溶液150ml加強(qiáng)地松20mg及0.25%普魯卡因10ml，保留灌腸，每晚一次，10～14日為一療程?！绢A(yù)防】管理好傳染源早期發(fā)現(xiàn)患者和帶菌者，早期隔離（直至糞便培養(yǎng)隔日一次，連續(xù)2～3次陰性方可解除隔離）。早治療，徹底治療。切斷傳播途徑

對(duì)于菌痢等消化道傳染病來(lái)說(shuō)，切斷傳播途徑是最重要的環(huán)節(jié)。認(rèn)真貫徹執(zhí)行“三管一滅”（即管好水源、食物和糞便、消滅蒼蠅），注意個(gè)人衛(wèi)生，養(yǎng)成飯前便后洗手的良好衛(wèi)生習(xí)慣。嚴(yán)格貫徹、執(zhí)行各種衛(wèi)生制度。保護(hù)易感人群

近年來(lái)主要采用口服活菌苗，能刺激腸粘膜產(chǎn)生分泌型IgA，以防止痢菌菌毛貼附于腸上皮細(xì)胞，從而防止其侵襲和腸毒素的致瀉作用。保護(hù)作用僅有6個(gè)月。流行期間，口服生大蒜、地棉等，有一定預(yù)防效果。Theend贈(zèng)送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開(kāi)始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。582、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁(yè)面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換