TDM離重癥感染治療還有多遠(yuǎn)

概念治療藥物監(jiān)測(cè)（therapetuticdrugmonitoring,TDM)是通過(guò)測(cè)定病人血液和其他體液中的藥物濃度，利用藥代動(dòng)力學(xué)原理，結(jié)合病人的病理生理情況，監(jiān)測(cè)和調(diào)整臨床用藥，為具體的病人制定個(gè)體化藥物治療方案.病例患者，男性，42歲，因外傷后頸部疼痛伴四肢感覺(jué)消失4消失入院。查體：神志清，頸托固定，右頸部輕壓痛，叩擊痛，頸部活動(dòng)受限，雙肩聳肩肌力3級(jí)，左上肢肌力1級(jí)，右上肢肌力2級(jí)，握拳肌力0級(jí)，胸鎖關(guān)節(jié)以下感覺(jué)消失，雙下肢肌力0級(jí)，血供活動(dòng)無(wú)殊，兩側(cè)腱反射消失，病理征未引出。CompanyLogo病例頸椎CT：頸5左側(cè)椎體骨折伴椎體向前半脫位，后方頸髓扭曲。入院診斷：頸5骨折脫位、頸髓損傷、高位截癱病例6.19行頸前路頸5-6脫位復(fù)位椎間融合器植入鋼板內(nèi)固定術(shù)6.20出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，氧飽和度下降，考慮“呼吸衰竭”行氣管插管后轉(zhuǎn)入我科。6.23發(fā)熱，胸片提示兩肺感染，感染指標(biāo)升高明顯。予頭孢哌酮舒巴坦針2.0q8h靜滴抗感染。病例6.23痰培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌，鮑曼不動(dòng)桿菌病例患者一直發(fā)熱，感染指標(biāo)較前升高，血培養(yǎng)初報(bào)格蘭陽(yáng)性球菌，6.24予萬(wàn)古霉素針1.0q12h靜滴。CompanyLogo6.25血培養(yǎng)提示溶血葡萄球菌使用4劑后監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素谷濃度9.1mmol/l。禮來(lái)公司萬(wàn)古霉素說(shuō)明書(shū)（2006）建議谷濃度5-10ug/ml。萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)（2011）建議谷濃度10-20ug/ml；時(shí)間依賴性抗生素最佳殺菌濃度為4-5倍MIC值繼續(xù)萬(wàn)古霉素針1.0q12h靜滴。CompanyLogo抗菌藥物TDM的指征治療指數(shù)小、安全范圍窄、其治療濃度與中毒濃度接近的氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素類新生兒期使用易發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)者，如氯霉素腎功能減退時(shí)易發(fā)生毒性反應(yīng)者：氟胞嘧啶、SMZ、TMP某些特殊部位的感染，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，確定感染部位是否已達(dá)到有效濃度，或者是否濃度過(guò)高而可能引起不良反應(yīng)氨基糖苷類藥動(dòng)學(xué)特性多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)：慶大霉素每日劑量一次應(yīng)用臨床更有效，且可減少腎毒性其PK/PD主要參考依據(jù)Cmax/MIC及AUC/MICAUC80-100，Cmax8-10銅綠假單胞菌感染時(shí)MIC需＜2mg/l，若＞MIC2mg/l，Cmax20mg/l（10倍MIC）氨基糖苷類藥物隨機(jī)谷濃度需≥0.5，若＜0.5需調(diào)整劑量JulianneJoo,EarlyResponseAssessmenttoGuideManagementofMethicillin-ResistantStaphylococcusaureusBloodstream

InfectionsWithVancomycinTherapy.ClinicalTherapeutics/Volume35,Number7,2013腎功能損害發(fā)生率與萬(wàn)古谷濃度關(guān)系谷濃度>15mg/L腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)升高萬(wàn)古霉素相關(guān)腎功能與留住ICU正相關(guān)TDM和CTRL比較Cardileetal.SpringerPlus(2015)4:364TDM和CTRL比較Cardileetal.SpringerPlus(2015)4:364萬(wàn)古霉素治療指南伏立康唑治療侵襲性真菌感染TDM的隨機(jī)對(duì)照比較不同谷濃度伏立康唑與臨床療效及腎毒性比較BritishSocietyforMedicalMycologyTDM的優(yōu)勢(shì)個(gè)體化的給藥提高感染性疾病治愈率及降低藥物毒性反應(yīng)贈(zèng)送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開(kāi)始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。292、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁(yè)面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對(duì)象進(jìn)行了組合，選擇時(shí)一定要選中圖片本身，而不是組合）。單擊鼠標(biāo)右鍵，選擇“更改圖片”，選擇要替換的圖片。（如下圖）注意：為防止替換圖片發(fā)生變形，請(qǐng)使用與原圖長(zhǎng)寬比例相同的圖片。29PPT放映設(shè)置PPT放映場(chǎng)合不同，放映的要求也不同，下面將例舉幾種常用的放映設(shè)置方式。讓PPT停止自動(dòng)播放1.單擊”幻燈片放映”選項(xiàng)卡，去除“使用計(jì)時(shí)”選項(xiàng)即可。讓PPT進(jìn)行循環(huán)播放1.單擊”幻燈片放映”選項(xiàng)卡中的“設(shè)置幻燈片放映”，在彈出對(duì)話框中勾選“循環(huán)放映，按ESC鍵終止”。30贈(zèng)送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開(kāi)始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。322、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁(yè)面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對(duì)象進(jìn)行了組合，選擇時(shí)一定要選中圖片本身，而不是組合）。單擊鼠標(biāo)右鍵，選擇“更改圖片”，選擇要替換的圖片。（如下圖）注意：為防止替換圖片發(fā)生變形，請(qǐng)使用與原圖長(zhǎng)寬比例相同的圖片。32PPT放映設(shè)置PPT放映場(chǎng)合不同，放映的要求也不同，