《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》

ICS11.020

CCSC05

團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

T/CGSSXXXX—2024

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

Healthmanagementservicestandardsofintegratedmedicineforseniorhealthcare

（征求意見稿）

在提交反饋意見時(shí)，請(qǐng)將您知道的相關(guān)專利連同支持性文件一并附上。

2024-XX-XX發(fā)布2024-XX-XX實(shí)施

中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)發(fā)布

T/CGSSXXXX—2024

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

1范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理的基本要求、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、服務(wù)評(píng)價(jià)與改進(jìn)。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理服務(wù)的開展。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

WS/T803居家、社區(qū)老年醫(yī)療護(hù)理員服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

GB/T42195老年人能力評(píng)估規(guī)范

T/CGSS014老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估規(guī)范

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合integratedmedicineforseniorhealthcare

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合形成的新業(yè)態(tài)。

注：為老年人提供全面、綜合、連續(xù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的整合老年服務(wù)模式。是健康支撐體系的重要組成部分。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)serviceofintegratedmedicineforseniorhealthcare

有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過多種方式為居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人提供所需要的醫(yī)

療衛(wèi)生服務(wù)。

注：包括在居家、社區(qū)為有需求的老年人提供醫(yī)療巡診、家庭病房、居家醫(yī)療護(hù)理等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理服務(wù)

healthmanagementserviceofintegratedmedicineforseniorhealthcare

為有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求的老年人建立健康檔案，開展健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，實(shí)施健康監(jiān)測(cè)，制定個(gè)性化健

康管理方案，進(jìn)行健康指導(dǎo)和健康干預(yù)。

4基本要求

機(jī)構(gòu)要求

開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依法取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可或在衛(wèi)生健康行政部門（含

中醫(yī)藥主管部門，下同）備案。開展居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)具有與所開展居家醫(yī)療服務(wù)

相應(yīng)的診療科目并已具備家庭病床、巡診等服務(wù)方式，重點(diǎn)是二級(jí)及以下醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等。

設(shè)施設(shè)備

開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其科室設(shè)置、設(shè)施設(shè)備配備應(yīng)符合醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)國家

和行業(yè)現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)，確保服務(wù)質(zhì)量和安全，為老年人提供優(yōu)質(zhì)、專業(yè)的服務(wù)。

人員要求

4.3.1醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具有相關(guān)部門頒發(fā)的執(zhí)業(yè)資格證書或相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)職稱。提供居家醫(yī)療服務(wù)的

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)符合《關(guān)于加強(qiáng)老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2020〕24號(hào)）有關(guān)要求。

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4.3.2按照WS/T803的要求，健康照護(hù)師（長(zhǎng)期照護(hù)師）、老年醫(yī)療護(hù)理員應(yīng)當(dāng)經(jīng)相關(guān)培訓(xùn)合格后上

崗，具有良好職業(yè)道德，掌握相應(yīng)知識(shí)和技能。

4.3.3根據(jù)服務(wù)需要聘請(qǐng)的營養(yǎng)指導(dǎo)員、公共營養(yǎng)師、心理咨詢師、健康管理師、社會(huì)工作者等人員

應(yīng)持有相關(guān)部門頒發(fā)的資格證書等證明材料。

5主要服務(wù)內(nèi)容

建立健康檔案

基于機(jī)構(gòu)健康體檢結(jié)果，錄入各類信息，形成紙質(zhì)和（或）電子化檔案并在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)保存，建

立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康檔案。

開展健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

通過健康風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估，包括疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、能力評(píng)估、其他風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。根據(jù)老年人癥狀體征、

輔助檢查結(jié)果、既往就診情況進(jìn)行相關(guān)疾病評(píng)估，并進(jìn)行疾病狀況分級(jí)。按照GB/T42195的要求開展

能力評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定能力等級(jí)。根據(jù)老年人實(shí)際情況，開展跌倒風(fēng)險(xiǎn)、壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)、管道

管理風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等其他風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

實(shí)施健康監(jiān)測(cè)

實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康監(jiān)測(cè)，包括收集分析評(píng)估健康相關(guān)數(shù)據(jù)，監(jiān)測(cè)生理狀態(tài)和健康狀況，旨在提供實(shí)

時(shí)準(zhǔn)確健康信息，及早發(fā)現(xiàn)和預(yù)警健康問題。包括生理參數(shù)、健康行為、疾病監(jiān)測(cè)、心理健康監(jiān)測(cè)等。

提供健康指導(dǎo)

依據(jù)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果及健康監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，制定個(gè)體化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康指導(dǎo)方案，包括但不限于在營養(yǎng)、

運(yùn)動(dòng)、心理、用藥、生活方式、中醫(yī)養(yǎng)生、睡眠、社會(huì)參與以及生活照料等方面提供健康指導(dǎo)和科普教

育。

進(jìn)行健康干預(yù)

依據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理方案，進(jìn)行個(gè)體化全面系統(tǒng)健康干預(yù)，包括但不限于生活方式干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干

預(yù)、康復(fù)干預(yù)、心理干預(yù)、飲食干預(yù)、睡眠干預(yù)、藥物干預(yù)等。

6服務(wù)流程

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理服務(wù)流程

根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居家分為3個(gè)不同場(chǎng)景，主要內(nèi)容包括：接待及簽約、建立健康檔案、

開展健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、實(shí)施健康監(jiān)測(cè)、提供健康指導(dǎo)、進(jìn)行健康干預(yù)以及服務(wù)效果評(píng)價(jià)及改進(jìn)等。

機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理服務(wù)流程見圖1。

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圖1機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理服務(wù)流程圖

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理服務(wù)流程見圖2。

圖2社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理服務(wù)流程圖

居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理服務(wù)流程見圖3。

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圖3居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理服務(wù)流程圖

根據(jù)制定的健康干預(yù)方案提供健康管理服務(wù)

6.2.1醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)應(yīng)為入住機(jī)構(gòu)，或者在社區(qū)、居家的老年人建立健康檔案并妥善保存（參照附錄

A.1健康檔案表）。

6.2.2開展健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)老年人情況選擇評(píng)估項(xiàng)目，包括疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（參照附錄B.1老年人

疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表）、能力評(píng)估（參照WS/T803）、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（參照T/CGSS014）、壓力性損傷風(fēng)

險(xiǎn)評(píng)估（參照Braden壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表）、管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（參照附錄B.2管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

估表）、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（參照微型營養(yǎng)評(píng)定簡(jiǎn)表MNA-SF）等。

6.2.3實(shí)施健康監(jiān)測(cè)，定期查體（參照附錄C.1老年人健康體檢表），并根據(jù)需要監(jiān)測(cè)生命體征和生

理參數(shù)等各項(xiàng)健康指標(biāo)（參照附錄C.2健康指標(biāo)監(jiān)測(cè)表）。根據(jù)查體結(jié)果指標(biāo)的異常變化制作監(jiān)測(cè)表

格，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的手段包括醫(yī)用手環(huán)、可穿戴裝置等。

6.2.4根據(jù)老年人實(shí)際情況開展個(gè)性化健康指導(dǎo)服務(wù)，服務(wù)模式包括科普講座、影像圖書、遠(yuǎn)程指導(dǎo)

等（參照附錄D.1老年人健康指導(dǎo)服務(wù)表）。

6.2.5根據(jù)老年人實(shí)際情況實(shí)施個(gè)性化健康干預(yù)（參照附錄E.1老年人健康干預(yù)服務(wù)表）。

7服務(wù)評(píng)價(jià)與改進(jìn)

評(píng)價(jià)方式

采用自我評(píng)價(jià)、服務(wù)對(duì)象評(píng)價(jià)、第三方評(píng)價(jià)等方式。

評(píng)價(jià)內(nèi)容

依據(jù)本文件第4、5、6章內(nèi)容評(píng)價(jià)所提供的服務(wù)達(dá)標(biāo)與否，接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理服務(wù)的老年人對(duì)

所接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康服務(wù)滿意度的調(diào)查結(jié)果，評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量。

持續(xù)改進(jìn)

根據(jù)服務(wù)評(píng)價(jià)結(jié)果，制定改進(jìn)措施，跟蹤問效，持續(xù)提高服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。

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附錄A

（資料性）

健康檔案表

表A.1老年人健康檔案表

一、基本信息

姓名性別出生日期年齡歲

籍貫民族宗教信仰保險(xiǎn)

身份證號(hào)碼手機(jī)

戶籍所在地區(qū)（縣）街（鎮(zhèn)）村（居）

居住地址區(qū)（縣）街（鎮(zhèn)）村（居）路號(hào)房

婚姻狀況□未婚□已婚□喪偶□離婚

文化程度□小學(xué)及以下□初中□中專或高中本科及以上

居住情況□與子女同住□與親友同住□孤寡□獨(dú)居□與配偶同住

職業(yè)經(jīng)歷

家屬姓名與建檔對(duì)象關(guān)系

家屬電話

二、健康狀況

過敏史

個(gè)人史吸煙飲酒飲食習(xí)慣運(yùn)動(dòng)睡眠

既往史□高血壓□冠心病□腦卒中□糖尿病□腫瘤

家族史□高血壓□冠心病□腦卒中□糖尿病□腫瘤

健康查體主要診斷及查體時(shí)間

用藥情況

生理指標(biāo)□身高□體重□血壓□心率□體溫□血型□腰圍□臀圍□血糖

主要功能□視力□聽力□運(yùn)動(dòng)功能□皮膚□心□肺

責(zé)任醫(yī)生/護(hù)士簽字：年月日

建檔機(jī)構(gòu)名稱：年月日

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附錄B

（資料性）

健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

表B.1老年人疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

冠心病□高血壓□風(fēng)濕性心臟病□心絞痛

心血管系統(tǒng)□心律失常（一般性）□心力衰竭(Ⅰ-Ⅱ級(jí)）□主動(dòng)脈瘤/動(dòng)脈夾層

□動(dòng)脈粥樣硬化/動(dòng)脈狹窄□缺血性心病其他：

□慢性阻塞性肺疾病□肺氣腫□支氣管哮喘

呼吸系統(tǒng)

□支氣管擴(kuò)張□慢性支氣管炎其他：

□甲亢/甲減□糖尿病□類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎□營養(yǎng)不良□高尿酸血癥

代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)和痛風(fēng)□骨質(zhì)疏松癥□代謝綜合癥

高脂血癥其他：

□消化性潰瘍□肝硬化□其他消化系統(tǒng)疾病

消化系統(tǒng)

其他：

□骨折（下肢、上肢）□關(guān)節(jié)炎□頸椎病□腰椎病

骨/關(guān)節(jié)/脊柱

其他：

一類疾病

□帕金森綜合征□癲癇□腦出血/腦梗死

神經(jīng)系統(tǒng)□后循環(huán)缺血□抑郁癥（輕型）其他：

泌尿生殖系統(tǒng)□慢性腎功能不全（非尿毒癥期）□前列腺疾病其他：

血液系統(tǒng)□貧血□骨髓異常綜合癥其他：

腫瘤□腫瘤早期□腫瘤中期

其他

癡呆□腫瘤（晚期）□嚴(yán)重心律失?！跞殳?/p>

□慢性心力衰竭（心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)）□慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）

二類疾病

□多器官功能衰竭□蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不足（重度）□慢性阻塞性肺疾病（肺心病心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)

）□呼吸衰竭□腦血管意外合并吞咽障礙

其他：

0級(jí)：無上述第一、第二類疾病。

1級(jí)：患有1種～2種第一類疾病。

疾病狀況分級(jí)□級(jí)

2級(jí)：患有3種以上第一類疾病。

3級(jí)：患有第二類疾病。

表B.2管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目

□氣管插管□氣管切開導(dǎo)管□動(dòng)脈導(dǎo)管□中心靜脈導(dǎo)管□PICC管

□腦室引流管□胸腔引流管□腹腔引流管□“T”形引流管□盆腔引流管□創(chuàng)傷引流

導(dǎo)管類型管

□造瘺管□創(chuàng)傷引流管

□氧氣管□胃管□導(dǎo)尿管□外周靜脈導(dǎo)管

□低風(fēng)險(xiǎn)，均無

風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)□中風(fēng)險(xiǎn)，有3項(xiàng)以下

□氧氣管，有2項(xiàng)及以上或有潛在感染風(fēng)險(xiǎn)

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附錄C

（資料性）

健康監(jiān)測(cè)表

表C.1老年人健康體檢表

姓名編號(hào)

體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生

內(nèi)容檢查項(xiàng)目

1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體

癥

狀重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔

吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他

體溫℃脈率次/分鐘

左側(cè)mmHg

呼吸頻率次/分鐘血壓

右側(cè)mmHg

身高cm體重kg

一腰圍cm體質(zhì)指數(shù)(BMI)Kg/m2

般

狀老年人健康狀態(tài)自我評(píng)1滿意2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意

況

估

老年人生活自理能力自1可自理(0~3分)2輕度依賴(4~8分)

我評(píng)估3中度依賴(9～18分)4不能自理(>19分)

老年人認(rèn)知功能1粗篩陰性2粗篩陽性，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分

老年人情感狀態(tài)1粗篩陰性2粗篩陽性，老年人抑郁評(píng)分檢查，總分

鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉

體育鍛煉每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年

每次鍛煉時(shí)間

飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4喜鹽5喜油6喜糖

吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙

吸煙情況日吸煙量平均支

開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲

生

活飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天

方

式日飲酒量平均兩

飲酒情況是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：歲

開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否

飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒5其他

1無2有(工種從業(yè)時(shí)間年)

毒物種類粉塵防護(hù)措施1無2有

職業(yè)病危害因素接觸史放射物質(zhì)防護(hù)措施1無2有

物理因素防護(hù)措施1無2有

化學(xué)物質(zhì)防護(hù)措施1無2有

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T/CGSSXXXX—2024

其他防護(hù)措施1無2有

口唇1紅潤(rùn)2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹

口腔齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒(假牙)

咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生

視力左眼右眼(矯正視力：左眼右眼）

聽力1聽見2聽不清或無法聽見

運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成2無法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作

眼底1正常2異常

皮膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他

鞏膜1正常2黃染3充血4其他

淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他

桶狀胸：1否2是

肺呼吸音：1正常2異常

啰音：1無2干啰音3濕啰音4其他

心率：次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對(duì)不齊

臟心臟

器雜音：1無2有

功壓痛：1無2有

能

包塊：1無2有

腹部肝大：1無2有

脾大：1無2有

移動(dòng)性濁音：1無2有

下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對(duì)稱4雙側(cè)對(duì)稱

足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失

肛門指診1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他

乳腺1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他

外陰1未見異常2異常

陰道1未見異常2異常

婦科宮頸1未見異常2異常

官體1未見異常2異常

附件1未見異常2異常

其他

血常規(guī)血紅蛋白白細(xì)胞血小板

其他

尿常規(guī)尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血

輔

助其他

檢空腹血糖mmol/L或mg/dL

查

心電圖1正常2異常

尿微量白蛋白mg/dL

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大便潛血1陰性2陽性

糖化血紅蛋白%

乙型肝炎1陰性2陽性

表面抗原

肝功能血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶血清谷草轉(zhuǎn)氫酶

白蛋白總膽紅素

結(jié)合膽紅素

腎功能血清肌酐血尿素氮

血鉀濃度血鈉濃度

血脂總膽固醇甘油三酯

血清低密度脂蛋白膽固醇

血清高密度脂蛋白膽固醇

胸部X線片1正常2異常

B超1正常2異常

宮頸涂片1正常2異常

其他

平和質(zhì)1是2基本是

氣虛質(zhì)1是2傾向是

陽虛質(zhì)1是2傾向是

中陰虛質(zhì)1是2傾向是

醫(yī)

體痰濕質(zhì)1是2傾向是

質(zhì)

辨濕熱質(zhì)1是2傾向是

識(shí)

血瘀質(zhì)1是2傾向是

氣郁質(zhì)1是2傾向是

特秉質(zhì)1是2傾向是

腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血

5短暫性腦缺血發(fā)作6其他

腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎

現(xiàn)6其他

存心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建

主

要5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他

健血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動(dòng)脈瘤3動(dòng)脈閉塞性疾病4其他

康

問

題眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他

神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有

其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有

入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)

住

院住院史

治

療

情

況

家庭病床史建/撒床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)

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藥物名稱用法用量用藥時(shí)間服藥依從性

1規(guī)律2間斷3不服藥

1

主2

要

用

藥3

情

況4

5

6

名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)

非免疫規(guī)

1

劃預(yù)防接

2

種史

3

1體檢無異常

2有異常

健

康異常1

評(píng)異常2

價(jià)

異常3

異常4

危險(xiǎn)因素控制：

健1納入慢性病患者健康管理1戒煙2限酒3飲食4鍛煉

康

指2建議復(fù)查5減體重(目標(biāo))

導(dǎo)

3建議轉(zhuǎn)診6建議接種疫苗

7其他

表C.2老年人健康指標(biāo)監(jiān)測(cè)表

類別健康指標(biāo)

年度監(jiān)測(cè)□查體異常指標(biāo)□慢病相關(guān)指標(biāo)

短期監(jiān)測(cè)□睡眠□運(yùn)動(dòng)□心理□慢病相關(guān)指標(biāo)

24h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)□血壓□心率□體溫□氧飽和度

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T/CGSSXXXX—2024

附錄D

（資料性）

健康指導(dǎo)服務(wù)表

表D.1老年人健康指導(dǎo)服務(wù)表

服務(wù)類別服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)要求

1.加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持，增加機(jī)體抗病能力。

2.清潔皮膚，防止干裂、受傷。

皮膚護(hù)理管理

3.預(yù)防老年性皮膚病及失禁性皮炎。

4.保持造口周圍清潔干燥，定期更換造口敷料。

1.防止鼻氧管滑脫。

吸氧護(hù)理管理

2.預(yù)防鼻氧管導(dǎo)致的壓力性損傷，選擇合適氧流量。

1.制定壓力性損傷預(yù)防方案。

壓力性損傷預(yù)防

2.定時(shí)翻身，使用翻身輔具、氣墊床等預(yù)防器具。

1.評(píng)估咳痰的難易程度。

排痰管理

2.排痰的輔助措施。

1.觀察口腔情況，識(shí)別異常口腔氣味。

口腔護(hù)理管理2.必要時(shí)采用適當(dāng)?shù)娜芤鹤o(hù)理。

3.義齒護(hù)理。

1.評(píng)估脫管風(fēng)險(xiǎn)，落實(shí)管道固定。

導(dǎo)管護(hù)理管理2.檢查管道刻度是否脫出，保持導(dǎo)管通暢，無折疊，定期更換。3.定期評(píng)估需

要夾閉的導(dǎo)管。

1.中醫(yī)體質(zhì)調(diào)養(yǎng)、中醫(yī)防病管理。

中醫(yī)藥服務(wù)管理

2.養(yǎng)生保健、艾灸、食療藥膳、情志調(diào)攝、體質(zhì)調(diào)養(yǎng)等中醫(yī)健康管理。

1.定期康復(fù)評(píng)估，制定或調(diào)整管理方案。

康復(fù)服務(wù)管理

健康指導(dǎo)服務(wù)2.良肢位擺放、翻身訓(xùn)練、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)等服務(wù)。

1.制定跌倒/墜床預(yù)防指導(dǎo)方案。

2.加強(qiáng)居室環(huán)境的管理。

防跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)管理

3.定期評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，動(dòng)態(tài)調(diào)整預(yù)防措施。

4.必要時(shí)進(jìn)行約束管理。

1.選擇合適的食物、進(jìn)食速度。

防噎嗆針對(duì)性管理2.出現(xiàn)噎食時(shí)進(jìn)行急救處理。

3.定期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)行吞咽功能鍛煉、進(jìn)食訓(xùn)練。

1.基礎(chǔ)疾病的注意事項(xiàng)、健康教育。

基礎(chǔ)疾病輔助管理

2.定時(shí)巡診，實(shí)時(shí)調(diào)整用藥方案。

1.不良習(xí)慣管理，合理飲食、戒煙限酒。

生活習(xí)慣管理

2.保持心理平衡。

1.口服藥發(fā)放，自備藥品管理。

服藥管理2.定期清理藥柜，定時(shí)查對(duì)服藥單。

3.觀察不良反應(yīng)。

1.定期開展心理評(píng)估。

心理健康管理服務(wù)2.制定個(gè)性化管理措施。

3.提供心理關(guān)懷、心理支持

1.營養(yǎng)評(píng)估，制定方案。

營養(yǎng)支持管理

2.膳食種類選擇。

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3.腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)制劑。

4.腸內(nèi)外營養(yǎng)制劑保存管理。

1.舒適的體位擺放、舒適環(huán)境布置。

2.根據(jù)老年人狀況給予止痛藥，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。

疼痛輔助管理3.開展疼痛教育。

4.告知疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的其他方法。

5.提供減輕和避免疼痛的方法如音樂療法、注意力分散法、自我暗示法等。

1.建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制和服務(wù)應(yīng)急管理制度。

轉(zhuǎn)診服務(wù)

2.根據(jù)綜合評(píng)估結(jié)果及病情變化情況，視情開展轉(zhuǎn)診服務(wù)。

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附錄E

（資料性）

健康干預(yù)服務(wù)表

表E.1老年人健康干預(yù)服務(wù)表

服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)要求

老年人應(yīng)注意適當(dāng)控制飲食量，減少高脂肪、高糖、高鹽、高膽固醇等不健康食物的

飲食干預(yù)攝入。建議多食用蔬菜水果、粗糧雜糧、低脂肪、低糖分的食物，保持飲食多樣化，

合理搭配營養(yǎng)。

老年人應(yīng)適當(dāng)參加運(yùn)動(dòng)鍛煉，如散步、太極拳、氣功、瑜伽等，有助于增強(qiáng)身體抵抗

運(yùn)動(dòng)干預(yù)力，預(yù)防疾病。但要根據(jù)自己的身體狀況選擇適合的運(yùn)動(dòng)方式和強(qiáng)度，避免過度運(yùn)動(dòng)

和劇烈運(yùn)動(dòng)。

生活方式干預(yù)老年人應(yīng)戒煙限酒。

老年人應(yīng)注意保持心態(tài)平衡，避免情緒波動(dòng)和壓抑，積極參加社交活動(dòng)，保持社交聯(lián)

心理干預(yù)

系，有助于提高自信心和生活質(zhì)量。

老年人應(yīng)注意保持規(guī)律的生活作息，養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，保證充足的睡眠時(shí)間，有

睡眠干預(yù)

助于恢復(fù)身體機(jī)能和提高免疫力。

老年人在使用藥物時(shí)應(yīng)注