急性重癥胰腺炎

重癥急性胰腺炎(severe

acutepancreatitisAP)一難：本世紀(jì)最后一個(gè)未被攻克的急腹癥兩高：死亡率居高不下（10～30%）治療費(fèi)居高不下（10～15萬(wàn)）原因：發(fā)病機(jī)理不清同樣環(huán)境，有人發(fā)病、有人不發(fā)病酒精？高脂飲食？微循環(huán)？藥物？自家消化？Ⅰ級(jí)：重癥急性胰腺炎無(wú)臟器功能障礙者Ⅱ級(jí)：伴有臟器功能障礙者，其中72h內(nèi)經(jīng)充分的液體復(fù)蘇，仍出現(xiàn)臟器功能障礙的Ⅱ級(jí)重癥急性胰腺炎患者屬于暴發(fā)性急性胰腺炎嚴(yán)重度分級(jí)急性反應(yīng)期：自發(fā)病至2周，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥全身感染期：發(fā)病2周～2個(gè)月，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)殘余感染期：時(shí)間為發(fā)病2～3個(gè)月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營(yíng)養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引起不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺病程分期急性液體積聚胰腺及胰周組織壞死急性胰腺假性囊腫胰腺膿腫局部并發(fā)癥胰酶在胰腺內(nèi)激活—急性胰腺炎膽石癥與膽道疾病大量飲酒和暴飲暴食胰管阻塞胰腺分裂內(nèi)分泌與代謝障礙手術(shù)與創(chuàng)傷感染藥物其他微結(jié)石與胰腺炎肉眼及影像學(xué)檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)結(jié)石過(guò)去所謂的特發(fā)性胰腺炎，70%由微結(jié)石引起微結(jié)石類型直徑<4mm的膽石膽泥膽色素鈣顆粒膽固醇結(jié)晶碳酸鈣微粒

肥胖是AP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一!

原因：

1.肥胖者腹部和內(nèi)臟有大量脂肪，胰周脂肪過(guò)度沉積為胰腺壞死、出血、皂化反應(yīng)提供充足的原料；

2.脂肪分解產(chǎn)生大量游離脂肪酸，直接或間接損傷胰腺微循環(huán)；

3.肥胖者常常合并有代謝改變，如脂質(zhì)代謝紊亂、胰島素抵抗等，可能增加胰腺對(duì)致炎因素的敏感性。

4.脂肪組織還是一種內(nèi)分泌器官。激活胰酶的作用

胰蛋白酶原

胰蛋白酶

磷脂酶原A

彈力蛋白酶原

激肽酶原

磷脂酶A

彈力蛋白酶

激肽釋放酶

脂肪酶

破壞細(xì)胞膜的磷脂破壞血管壁彈力蛋白

血管舒張

脂肪壞死

(溶血卵磷脂/溶血腦磷脂)

胰腺出血/血栓形成

通透性增加

胰腺炎癥、出血、壞死“第二次打擊”單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞

炎癥介質(zhì)/細(xì)胞因子

(血小板活化因子、TNF、IL-1,6,8)

胰腺局部炎癥反應(yīng)

SIRS

微循環(huán)障礙

胰腺炎癥加重病理改變充血水腫間質(zhì)充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)

少量腺泡壞死

血管變化不明顯

出血壞死

出血、血栓形成

壞死

感染

鈣皂斑

膿腫胰腺及其周圍脂肪壞死病理Pathology水腫出血壞死

急性出血壞死性胰腺炎臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)基本表現(xiàn)

腹痛、腹脹惡心、嘔吐膽道疾病表現(xiàn)系統(tǒng)表現(xiàn)

炎癥反應(yīng)：發(fā)熱、WBC升高循環(huán)系統(tǒng)：低血壓/休克、心律失常、心衰、猝死泌尿系統(tǒng)：急性腎功能衰竭呼吸系統(tǒng)：急性呼衰(ARDS)、胸水消化系統(tǒng)：消化道出血、腸麻痹、腸功能衰竭血液系統(tǒng)：DIC、敗血癥代謝系統(tǒng)：水-電解質(zhì)-酸堿平衡紊亂(低鈣)、高糖神經(jīng)系統(tǒng)：胰性腦病后期并發(fā)癥假性囊腫（起病后2-3W形成）胰腺膿腫（起病后3-4W形成）左腰部的Grey-Turner征臍周的Cullen征臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation1.血細(xì)胞計(jì)數(shù)2.血、尿淀粉酶測(cè)定：

·淀粉酶峰值

·約10%始終值為正?；蜉p度↑

·值高低與病情不一定成正比

·增高后出現(xiàn)與病狀不相適應(yīng)的突然下降，預(yù)后兇險(xiǎn)

·少數(shù)其它急腹癥可升高，但一般不超過(guò)2倍

·胸、腹水顯著↑，可作診斷依據(jù)（排除其它疾?。?shí)驗(yàn)室檢查3.血清脂肪酶4.C反應(yīng)蛋白（CRP)5.生化檢查血膽紅素↑轉(zhuǎn)氨酶，LDH，AKP均可↑血白蛋白↓BUN↑血糖↑胰高糖素↑血鉀，↓血鈉↓血鈣↓代酸，代堿影像學(xué)檢查腹部平片腹部B超CT檢查為診斷重癥AP最佳方法對(duì)評(píng)估嚴(yán)重程度有重要意義。A級(jí)：正常胰腺，胰無(wú)明顯改變B級(jí)：胰實(shí)質(zhì)改變，包括局部或彌漫性腺體增大C級(jí)：胰實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出D級(jí)：除C級(jí)表現(xiàn)外，胰周滲出顯著，胰實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚E級(jí)：廣泛胰內(nèi)，外積液包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫

A—C級(jí)輕型，D—E級(jí)重型

CT分級(jí)CTSI（CT嚴(yán)重程度指數(shù)）CT分級(jí)+壞死范圍評(píng)分：A-E級(jí)分別得0-4分無(wú)壞死：0分<1/3：2分1/3－1/2：4分>1/2：6分胰腺水腫、胰周積液胰腺部分壞死·強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)在診斷中占重要地位，結(jié)合影象改變，排除其它疾病可診斷·臨床AP診斷應(yīng)包括病因，分級(jí)及并發(fā)癥（如膽源性，重型,ARDS）·應(yīng)注意部份病人可由輕癥→重癥，須密切觀察病情診斷和鑒別診斷鑒別診斷1.消化性潰瘍急性穿孔2.膽石癥和急性膽囊炎3.急性腸梗阻4.心肌梗塞SAP具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，具有下列之一：局部并發(fā)癥器官衰竭Ranson評(píng)分>3項(xiàng)APACHE-Ⅱ>8CT分級(jí)為D、E級(jí)或CTSI>3分Ranson評(píng)分入院時(shí):年齡>55歲，血糖>11mmol/L，白細(xì)胞>16*109/L，AST>250U/L,LDH>350U/L．入院48小時(shí)后：血細(xì)胞比容下降>10％，BUN上升>1mmol/L,PaO2<60mmHg,血鈣<2mmol/L,堿缺失>4mmol/L,液體丟失>6L有以下表現(xiàn)按重癥胰腺炎處理1.臨床癥狀：煩躁不安、四肢冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克癥狀。2.體征：腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征

3.實(shí)驗(yàn)室檢查檢查：血糖↑>11.2mmol/L(無(wú)糖尿病史），血鈣顯著下降

2mmol/L以下，血尿淀粉酶突然下降4.腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性腹水急性胰腺炎診斷流程四大體檢要素：腹圍壓痛腸鳴尿量五大生命體征：P

R

BP

PO2

CVP六大輔助檢查：WBC

HGB

Ca

AMSCTB超七大治療措施：“六抗一支持”八千液體擴(kuò)容：入院當(dāng)天8000ml以上液體復(fù)蘇一般治療方案

急性反應(yīng)期的處理建立管道周圍靜脈管中心靜脈管尿管胃管鼻膽管抗休克快速補(bǔ)液糾正血容量不足（首要、緊急）入院首24小時(shí)補(bǔ)液量需達(dá)8000ml以上液體選擇：晶膠比約3:1補(bǔ)液速度：最初400-500ml/h效果判斷CVP上升10%并維持24h后減低速度HGB在8h內(nèi)降低20%尿量≥100ml/h，或≥1ml/h/kg抗應(yīng)激

質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍B超引導(dǎo)下腹腔多點(diǎn)穿刺引流排出炎性腹水激素的應(yīng)用：甲強(qiáng)龍40mg，VD，2/日烏斯他丁（15-30萬(wàn)單位/日）腹腔灌洗，是否作為常規(guī)？抗胰酶抑制胰液分泌量：禁食生長(zhǎng)抑素（8肽善寧、14肽）抑酸（質(zhì)子泵抑制劑：洛賽克）抑制胰液的成份：抑肽酶加貝酯胞二磷膽堿氟脲嘧啶抗胰酶生長(zhǎng)抑素及其類似物強(qiáng)力的胰腺分泌抑制劑重要機(jī)理：抑制炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子目前尚無(wú)足夠的證據(jù)支持該類藥物可顯著降低中、重度胰腺炎的死亡率及并發(fā)癥。但是多數(shù)國(guó)家仍將其用于臨床SAP的治療抗反流

ENBD或EST抗感染革蘭氏陰性菌感染是導(dǎo)致SAP死亡的重要原因之一盡管防止繼發(fā)感染、減少死亡率存在爭(zhēng)論，理論上有效目前觀點(diǎn)：一旦確診SAP即可給予抗生素治療亞安培南對(duì)預(yù)防胰腺感染有效，動(dòng)脈內(nèi)給予抗生素是提高胰腺局部抗生素濃度的有效方法聯(lián)合應(yīng)用抗厭氧菌藥物可提高防治感染的效果警惕抗生素應(yīng)用帶來(lái)真菌感染抗生素選擇可通過(guò)血胰屏障的藥物喹諾酮類頭孢他啶泰能甲硝唑抗麻痹中藥西藥灌胃，促進(jìn)腸蠕動(dòng)例1：生大黃15g胃管內(nèi)灌注/直腸內(nèi)滴注2/日例2：皮硝500g全腹外敷2/日營(yíng)養(yǎng)支持早期先使用腸外（TPN）補(bǔ)充充足的熱量，減少消耗增強(qiáng)抗感染能力促進(jìn)組織修復(fù)腸蠕動(dòng)長(zhǎng)時(shí)間不恢復(fù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)采用TPN途徑：深靜脈管成份：三升袋、脂肪乳劑、氨基酸維生素、微量元素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）作用維護(hù)腸黏膜屏障預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腸黏膜屏障的損害，腸道二重感染避免胰的頭相、胃相和十二指腸相胰腺外分泌刺激預(yù)防和治療腹瀉上消化道出血減少長(zhǎng)期TPN所致的導(dǎo)管并發(fā)癥腸源性感染腸粘膜萎縮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)？何時(shí)開(kāi)始EN較好，目前仍無(wú)定論待腸道功能恢復(fù)后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）有腸蠕動(dòng)時(shí)，應(yīng)盡量早期行EN排氣、排便，腹膜炎消失動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明胃內(nèi)給營(yíng)養(yǎng)增加胰液量、蛋白類酶和碳酸氫鹽的分泌十二指腸內(nèi)喂養(yǎng)增加胰液量，不刺激蛋白類酶和碳酸氫鹽的分泌空腸喂養(yǎng)時(shí)對(duì)三者均無(wú)影響不同營(yíng)養(yǎng)途徑對(duì)胰腺的影響胃＞空腸＞TPNEN徐徑：胃造瘺管空腸造瘺管鼻胃管或鼻腸管EN成份：谷氨酰胺蛋白粉清水米湯牛奶圖解急性胰腺炎診治（一）圖解急性胰腺炎診治（二）圖解急性胰腺炎診治（三）

更新內(nèi)鏡治療觀念治療性ERCP治療膽源性AP的療效比保守治療好S