安全系統(tǒng)工程學(xué) 課件 2.3網(wǎng)絡(luò)視頻-安全系統(tǒng)工程-事故致因理論3

安全系統(tǒng)工程目錄緒論1事故致因理論2系統(tǒng)安全分析3系統(tǒng)安全評(píng)價(jià)4系統(tǒng)安全預(yù)測(cè)5系統(tǒng)安全決策67實(shí)務(wù)-安全評(píng)價(jià)2.事故致因理論人為失誤論擾動(dòng)起源論關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)引導(dǎo)語導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因是什么呢？管理失誤在事故發(fā)生的原因中扮演著什么樣的角色呢？重點(diǎn)回顧事故因果論：因與果的類型、海因里希理論一般模型一個(gè)事故原因構(gòu)成了所有類型傷害的基礎(chǔ)，這個(gè)原因就是“人失誤”。把“失誤”定義為“錯(cuò)誤地或不適當(dāng)?shù)仨憫?yīng)一個(gè)刺激”。2.事故致因理論人為失誤論礦山中以人失誤為主因的事故模型2.事故致因理論在采礦工業(yè)中，包括人的因素在內(nèi)的連續(xù)生產(chǎn)活動(dòng)，可能引起兩種結(jié)果，發(fā)生傷害和不發(fā)生傷害?！笆鹿省钡亩x是：使正常生產(chǎn)活動(dòng)中斷的不測(cè)事件。出現(xiàn)的類型Accident(事故)Danger(危險(xiǎn))Injury(傷害)1nonono2noyesno3yesyesno4yesyesyes5yesnono不可能yesnoyes不可能noyesyes不可能nonoyes礦山中以人失誤為主因的事故模型2.事故致因理論變化—失誤模型研究某個(gè)部分發(fā)生變化，對(duì)系統(tǒng)特別是高級(jí)子系統(tǒng)產(chǎn)生何種影響，對(duì)整個(gè)系統(tǒng)又產(chǎn)生何種結(jié)果，是系統(tǒng)安全分析的最基本任務(wù)之一。研究和分析事故時(shí)，對(duì)系統(tǒng)內(nèi)的“變化”和“失誤”必須作為一種基本要素來考慮。大多數(shù)事故原因都與變化有關(guān)。變化可被用作一種判斷事件因果的方法，應(yīng)把“變化”當(dāng)作一種評(píng)價(jià)事故發(fā)生可能性的依據(jù)來加以研究。2.事故致因理論變化—失誤模型實(shí)例1試分析某化工成套設(shè)備的事故：變化前—成套設(shè)備平安地運(yùn)轉(zhuǎn)了多年；變化1—被一套更好的新設(shè)備所替換；變化2—用過的舊設(shè)備已經(jīng)部分解體；變化3—新設(shè)備因故未能按預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行生產(chǎn)；變化4—社會(huì)或上級(jí)管理部門要求重新進(jìn)行生產(chǎn)；變化5—為生產(chǎn)而恢復(fù)舊設(shè)備；變化6—急不可待地恢復(fù)必要的生產(chǎn)能力；變化7—多數(shù)冗余安全機(jī)能均未發(fā)揮作用；變化8—裝置爆炸致使數(shù)人死亡。2.事故致因理論將上述事例化為模型。設(shè)“變化”為C，“失誤”為E。因計(jì)劃變化而失誤，或因領(lǐng)導(dǎo)失誤而造成的計(jì)劃失誤；或因監(jiān)督變化導(dǎo)致失誤進(jìn)而一誤再誤；工作人員因變化而失誤，再變化再失誤，終于造成了事故。2.事故致因理論EEEE經(jīng)營領(lǐng)導(dǎo)人CECCCE事故因管道焊接的缺陷引起燃?xì)鈴S火災(zāi)事故的變化-失誤的C-E連鎖。2.事故致因理論變化—失誤模型實(shí)例2腐蝕焊接缺陷E無控制閥E沒發(fā)現(xiàn)EC瓦斯站漏氣C瓦斯站停止工作E操作者未訓(xùn)練E沒安裝緊急按鈕E沒及時(shí)關(guān)閉氣源E壓力上升破裂C大量可燃?xì)怏wC警報(bào)延誤火災(zāi)事故CC事故致因模型側(cè)重研究管理上的責(zé)任，強(qiáng)調(diào)管理失誤是構(gòu)成事故的主要原因。事故的直接原因是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。造成“人失誤”和“物故障”的這一直接原因卻常常是管理上的缺陷。后者雖是間接原因，但它卻是背景因素，而常又是發(fā)生事故的本質(zhì)原因。2.事故致因理論管理失誤為主因的事故模型人的不安全行為可以促成物的不安全狀態(tài)；而物的不安全狀態(tài)又會(huì)在客觀上造成人之所以有不安全行為的環(huán)境條件；“隱患”來自物的不安全狀態(tài)即危險(xiǎn)源，而且和管理上的缺陷或管理人失誤共同耦合才能形成；如果管理得當(dāng)，及時(shí)控制，變不安全狀態(tài)為安全狀態(tài)，則不會(huì)形成隱患；客觀上一旦出現(xiàn)隱患，主觀上又有不安全行為，就會(huì)立即顯現(xiàn)為傷亡事故。2.事故致因理論管理失誤為主因的事故模型2.事故致因理論管理失誤為主因的事故模型生產(chǎn)過程中不安全因素環(huán)境社會(huì)因素隱患事故物的不安全狀態(tài)管理失誤人的不安全行為擾動(dòng)起源模型任何事故當(dāng)它處于萌芽狀態(tài)時(shí)就有某種非正常的“擾動(dòng)”，此擾動(dòng)為起源事件。擾動(dòng)起源論把事故看成從相繼事件過程中的擾動(dòng)開始，最后以傷害或損壞而告終，這可稱為“