醫(yī)療美容手術風險告知協(xié)議

醫(yī)療美容手術風險告知協(xié)議合同編號：__________甲方（醫(yī)療機構）：名稱：____________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________聯(lián)系方式：________________地址：________________一、引言1.協(xié)議背景本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在醫(yī)療美容手術過程中的權利和義務，保證患者充分了解手術的風險和預期效果，保障雙方的合法權益。二、定義與解釋1.相關術語定義（1）醫(yī)療美容手術：指運用手術、藥物、醫(yī)療器械以及其他具有創(chuàng)傷性或者侵入性的醫(yī)學技術方法對人的容貌和人體各部位形態(tài)進行的修復與再塑。（2）預期效果：指在理想情況下，手術可能達到的美容效果，但不保證完全達到患者的期望。2.解釋規(guī)則本協(xié)議的解釋應遵循法律法規(guī)的規(guī)定，如有歧義，應以有利于保護患者權益的解釋為準。三、患者基本信息1.患者個人信息乙方確認其提供的個人信息真實、準確、完整，包括但不限于姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯(lián)系方式、聯(lián)系地址等。2.聯(lián)系方式乙方應保證其提供的聯(lián)系電話和聯(lián)系地址在手術前后保持暢通，以便甲方能夠及時與乙方取得聯(lián)系。如乙方的聯(lián)系方式發(fā)生變更，應及時通知甲方。四、醫(yī)療美容服務內容1.手術項目詳情甲方將為乙方提供以下醫(yī)療美容手術服務：[具體手術項目名稱]。該手術的目的是[手術目的說明]，手術過程將包括[手術步驟簡要描述]。2.預期效果甲方將根據(jù)乙方的個人情況和手術項目，盡力達到以下預期效果：[具體預期效果描述]。但是需要明確的是，醫(yī)療美容手術的效果受到多種因素的影響，包括但不限于患者的個體差異、術后護理等，因此無法保證完全達到乙方的期望。五、手術風險告知1.一般風險說明醫(yī)療美容手術雖然經(jīng)過精心設計和操作，但仍存在一定的風險。這些風險包括但不限于感染、出血、腫脹、疼痛、瘢痕形成、色素沉著、過敏反應等。手術過程中還可能出現(xiàn)麻醉意外、心腦血管意外等嚴重并發(fā)癥，甚至可能危及生命。2.特定手術風險除了一般風險外，每種醫(yī)療美容手術還存在其特定的風險。例如，眼部整形手術可能導致視力受損、眼瞼外翻等；鼻部整形手術可能導致呼吸困難、鼻梁塌陷等；隆胸手術可能導致假體移位、破裂等。甲方將在手術前向乙方詳細說明本次手術的特定風險。六、術前準備1.患者需配合的事項（1）乙方應在手術前按照甲方的要求進行全面的身體檢查，包括但不限于血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖、胸片等。乙方應如實提供自己的健康狀況和病史，包括過往疾病、過敏史、手術史等。（2）乙方應在手術前停止服用可能影響手術的藥物，如阿司匹林、維生素E等。如有特殊情況，應在醫(yī)生的指導下調整用藥。（3）乙方應在手術前保持身體清潔，避免化妝、佩戴首飾等。（4）乙方應在手術前按照甲方的要求禁食、禁水。2.術前檢查項目（1）血常規(guī)：檢查白細胞、紅細胞、血小板等指標，以評估乙方的身體狀況和是否存在感染等問題。（2）尿常規(guī)：檢查尿液中的白細胞、紅細胞、蛋白質等指標，以了解乙方的泌尿系統(tǒng)狀況。（3）肝功能：檢查谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、膽紅素等指標，以評估乙方的肝臟功能。（4）腎功能：檢查肌酐、尿素氮等指標，以評估乙方的腎臟功能。（5）心電圖：檢查心臟的電活動，以評估乙方的心臟功能。（6）胸片：檢查肺部的情況，以排除肺部疾病。七、手術過程1.手術步驟簡述（1）甲方將根據(jù)手術方案，對乙方進行局部麻醉或全身麻醉。（2）在麻醉生效后，甲方將按照預定的手術步驟進行操作，包括切開、分離、修整、縫合等。（3）手術過程中，甲方將密切觀察乙方的生命體征和手術部位的情況，如有異常情況將及時采取相應的措施。2.可能的手術變更在手術過程中，如發(fā)覺乙方的實際情況與術前評估存在差異，或者出現(xiàn)其他不可抗力因素，甲方可能需要對手術方案進行調整或變更。甲方將在保證乙方安全和手術效果的前提下，盡可能提前告知乙方，并征得乙方的同意。如乙方不同意變更手術方案，甲方有權終止手術，但應退還乙方已支付的手術費用（扣除已發(fā)生的合理費用）。八、術后護理1.護理要求及注意事項（1）乙方應按照甲方的要求進行術后護理，包括保持手術部位清潔、干燥，避免碰撞、擠壓手術部位，按時服藥、換藥等。（2）乙方應在術后注意休息，避免劇烈運動和重體力勞動，保持良好的心態(tài)和飲食習慣。（3）乙方應按照甲方的要求定期復診，以便甲方及時了解手術部位的恢復情況，并進行相應的處理。2.復診安排（1）乙方應在術后[具體時間]到甲方處進行第一次復診，之后根據(jù)手術部位的恢復情況，按照甲方的要求定期復診。（2）如乙方未能按時復診，可能會影響手術效果的評估和后續(xù)治療，甲方對此不承擔責任。如因乙方未按時復診導致手術部位出現(xiàn)問題，乙方應自行承擔相應的后果。九、費用與支付1.手術費用明細本次醫(yī)療美容手術的費用總計為人民幣[具體金額]元，包括手術費、麻醉費、材料費、住院費（如有）等。具體費用明細如下：（1）手術費：人民幣[具體金額]元。（2）麻醉費：人民幣[具體金額]元。（3）材料費：人民幣[具體金額]元。（4）住院費（如有）：人民幣[具體金額]元。2.支付方式與時間（1）乙方應在本協(xié)議簽訂后[具體時間]內，向甲方支付手術費用的[具體比例]作為定金，計人民幣[具體金額]元。（2）乙方應在手術前[具體時間]內，向甲方支付剩余的手術費用，計人民幣[具體金額]元。（3）乙方可以選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付。銀行轉賬：甲方的銀行賬號為[具體賬號]，開戶行為[具體開戶行]，戶名為[甲方名稱]。支付：甲方的收款碼為[具體收款碼]。支付：甲方的收款碼為[具體收款碼]。十、隱私保護1.患者隱私信息的處理甲方將嚴格遵守法律法規(guī)的規(guī)定，對乙方的個人信息和醫(yī)療資料進行保密。甲方不會將乙方的個人信息和醫(yī)療資料泄露給任何第三方，除非得到乙方的書面同意或法律法規(guī)的強制要求。2.保密義務甲乙雙方均應對本協(xié)議的內容和履行過程中知悉的對方的商業(yè)秘密、技術秘密等予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。十一、爭議解決1.協(xié)商解決途徑如甲乙雙方在本協(xié)議的履行過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權向甲方所在地的醫(yī)療糾紛調解委員會申請調解。2.仲裁或訴訟選擇（1）如經(jīng)醫(yī)療糾紛調解委員會調解仍無法解決爭議，甲乙雙方均同意將爭議提交至[具體仲裁機構]進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均具有約束力。（2）或者，甲乙雙方也可以選擇向有管轄權的人民法院提起訴訟。在訴訟過程中，雙方應遵守法院的判決和裁定。十二、協(xié)議變更與終止1.變更條件與程序本協(xié)議的任何變更或補充均需經(jīng)甲乙雙方書面協(xié)商一致，并簽署相關的變更或補充協(xié)議。變更或補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.終止情形（1）本協(xié)議在雙方履行完畢各自的義務后自動終止。（2）如乙方在手術前單方面解除本協(xié)議，甲方將扣除已發(fā)生的合理費用后，退還乙方剩余的手術費用。（3）如甲方在手術前因不可抗力或其他無法預見、無法避免、無法克服的原因無法為乙方進行手術，甲方應退還乙方已支付的手術費用（扣除已發(fā)生的合理費用），本協(xié)議自動終止。十三、法律適用與管轄1.適用法律本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.管轄法院如甲乙雙方在本協(xié)議的履行過程中發(fā)生爭議，任何一方均有權向甲方所在地有管轄權的人民法院提起訴訟。十四、其他條款1.協(xié)議的完整性本協(xié)議構成甲乙雙方之間關于本次醫(yī)療美容手術的完整協(xié)議，取代雙方之前的任何口頭或書面協(xié)議。2.通知與送達方式（1）甲乙雙方之間的任何通知或文件應以書面形式送達對方。送達方式包括但不限于專人送達、郵寄送達、郵件送達等。（2）如以郵寄送達，應以掛號信或特快專遞的方式寄往對方的聯(lián)系地址，自郵件寄出之日起第[具