關(guān)節(jié)痛幻燈片

關(guān)節(jié)痛的鑒別診斷

郭迪斌贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科關(guān)節(jié)痛---JacobJordaens1593-1678ThePainter’sFamily2關(guān)節(jié)痛---3關(guān)節(jié)痛---病因

外傷感染變態(tài)反應(yīng)和自身免疫退行性病變代謝性病變腫瘤4關(guān)節(jié)痛---5關(guān)節(jié)痛---細(xì)菌感染6關(guān)節(jié)痛---類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎7關(guān)節(jié)痛---病史全身性或是局限性問(wèn)題?什么關(guān)節(jié)和什么結(jié)構(gòu)受累？關(guān)節(jié)受累以什么形式和什么規(guī)律出現(xiàn)？關(guān)節(jié)炎癥發(fā)展速度的快慢及嚴(yán)重性自限性：每次發(fā)作時(shí)間的長(zhǎng)短游走性：受累關(guān)節(jié)已平穩(wěn)突然有另一正常關(guān)節(jié)發(fā)作進(jìn)行性（附加性）：某一關(guān)節(jié)還在受累時(shí)另又有關(guān)節(jié)出現(xiàn)病理變化。8關(guān)節(jié)痛---（1）起病特點(diǎn)與發(fā)展過(guò)程:RA：起病緩慢與迅速畸形的惡性進(jìn)展均為少數(shù)；大部分處于亞急性狀態(tài)原發(fā)性O(shè)A：隱襲起病、緩慢進(jìn)展痛風(fēng)（gout）：起病急驟，關(guān)節(jié)腫痛24hrs達(dá)高峰9關(guān)節(jié)痛---（2）持續(xù)時(shí)間與演變：RA：關(guān)節(jié)晨僵，腫痛時(shí)間至少6周，隨后出現(xiàn)程度不同的關(guān)節(jié)損傷；輕者滑膜肥厚；重者關(guān)節(jié)畸形強(qiáng)直。原發(fā)性O(shè)A：初期可能無(wú)癥狀或僅有輕微不適感；不知不覺(jué)中產(chǎn)生粗大骨性結(jié)節(jié)或者畸形，此時(shí)關(guān)節(jié)痛可能加重，也可能無(wú)改變。痛風(fēng)（gout）：多于2周以?xún)?nèi)發(fā)作關(guān)節(jié)完全可以恢復(fù)正常；也可能在數(shù)月，數(shù)年后間歇發(fā)作，越來(lái)越頻繁，癥狀越來(lái)越重，大多病例侵犯的關(guān)節(jié)越來(lái)越多，最終成為永久性慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，晚期可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和病殘。反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）：無(wú)論癥狀持續(xù)長(zhǎng)短，最終完全恢復(fù)，一般無(wú)關(guān)節(jié)和骨質(zhì)破壞，不留后遺癥。10關(guān)節(jié)痛---（3）痛的性質(zhì)及與活動(dòng)的關(guān)系：

RA：疼痛一般尚可忍受，呈四肢關(guān)節(jié)游走性發(fā)作，有時(shí)活動(dòng)后癥狀減輕。原發(fā)性O(shè)A：疼痛輕，多于活動(dòng)（久站、走路多）后疼痛加劇。痛風(fēng)（gout）：疼痛劇烈難忍。11關(guān)節(jié)痛---（4）痛的部位：對(duì)稱(chēng)性或非對(duì)稱(chēng)性？大關(guān)節(jié)或小關(guān)節(jié)？多關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)？是否牽扯到脊柱中軸？1）多關(guān)節(jié)受累RA：侵犯任何動(dòng)關(guān)節(jié)，最多為手腕，MCP，PIP等小關(guān)節(jié)，對(duì)稱(chēng)性，除頸1－2（寰樞椎）外很少侵犯脊柱。自身免疫性疾?。憾加嘘P(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)（大小關(guān)節(jié)均可）除進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥（PSS）外多為非侵蝕性，非畸形性。原發(fā)性O(shè)A：全身大小關(guān)節(jié)，更多DIP、第一腕掌關(guān)節(jié)，第一跖趾關(guān)節(jié)及一側(cè)或雙側(cè)的膝、髖關(guān)節(jié)。12關(guān)節(jié)痛---2）單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)受累：痛風(fēng)（gout）：典型的首次發(fā)作是單關(guān)節(jié)（偶爾為少關(guān)節(jié)――少于四個(gè)），并有侵犯下肢關(guān)節(jié)（跗，踝，膝）的傾向，75％以上患者第一跖趾關(guān)節(jié)劇痛，關(guān)節(jié)周?chē)[脹及紅斑（拇指呈暗紅色）。JRA：Still病與少關(guān)節(jié)炎型：均以單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)受累起病。腸病性關(guān)節(jié)炎：大部分累及單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)，以膝關(guān)節(jié)最為多見(jiàn)。感染性關(guān)節(jié)炎：（非淋球菌關(guān)節(jié)炎，結(jié)核性、霉菌性或支原體性關(guān)節(jié)炎）：?jiǎn)侮P(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)。13關(guān)節(jié)痛---3）中軸脊柱受累的關(guān)節(jié)?。篈S：腰痛和僵硬，并有不活動(dòng)加重及活動(dòng)后減輕的特點(diǎn)；后期呈完全性強(qiáng)直，一般沒(méi)有跳躍領(lǐng)域。血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病（瑞特綜合征，牛皮癬關(guān)節(jié)炎，腸病性關(guān)節(jié)炎），單側(cè)不對(duì)稱(chēng)的骶髂關(guān)節(jié)炎；少數(shù)可發(fā)展為脊柱炎；呈跳躍性區(qū)域受累，表現(xiàn)為不完全的非對(duì)稱(chēng)性強(qiáng)直。感染性：脊柱結(jié)核（POTT）?。盒刈迪露魏脱怠?4關(guān)節(jié)痛---（5）疼痛是否影響關(guān)節(jié)的附屬結(jié)構(gòu)（肌腱、韌帶、滑囊）RA：“腘窩囊腫（Baker囊腫）”，“假性血栓性靜脈炎”AS：附著點(diǎn)炎（踝及跟部肌腱受累）痛風(fēng)（gout）：?jiǎn)蝹?cè)肩的腱炎PsA：臘腸指（屈肌腱與關(guān)節(jié)同時(shí)受累）淋球菌－皮肌炎綜合征（淋病奈瑟菌感染），腱炎常見(jiàn)結(jié)核引起腱炎15關(guān)節(jié)痛---（6）疼痛是否伴隨全身其他部位的癥狀

OA：一般無(wú)全身癥狀RA：除關(guān)節(jié)癥狀外，還有發(fā)熱，乏力，肌肉等附屬器官的損傷（大小魚(yú)際、骨間肌萎縮）PM/DM：頸肌，肩帶肌，髖帶肌的疼痛，無(wú)力與萎縮纖維性肌痛綜合征（FS）：全身性疼痛，壓痛點(diǎn)及壓抑SLE：皮疹，紅斑，脫發(fā)和粘膜病變SS：口干，眼干SSc：皮膚的水腫和硬化Bechet：口腔潰瘍，陰部潰瘍及下肢結(jié)節(jié)紅斑PsA：特有的銀屑樣皮疹Reiter：尿道炎開(kāi)始，繼而虹膜炎和結(jié)膜炎等眼部表現(xiàn)腸病性關(guān)節(jié)炎：常伴有潰瘍性結(jié)腸炎與克隆氏病16關(guān)節(jié)痛---（7）關(guān)節(jié)病起病年齡，性別及過(guò)去史、遺傳史

RA：30－50歲的中年人，男：女＝1：3－4AS：起病于青年人，多發(fā)于男性顳動(dòng)脈炎、假性痛風(fēng)：50歲以后痛風(fēng)：35歲以上，95％為男性SLE：男：女＝1：9，幾乎均發(fā)生在生育年齡婦女化膿性關(guān)節(jié)炎：多為幼兒或老人，并常伴有嚴(yán)重疾病或用過(guò)皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，也可發(fā)生在RA或其他慢性風(fēng)濕病的基礎(chǔ)上病史：痢疾、腸炎、銀屑病、性病、尿道炎、虹膜炎、結(jié)膜炎、病毒性乙型肝炎遺傳背景：HLA-DR4(RA)HLA-B27(AS)HLA-B5(Bechet’s)17關(guān)節(jié)痛---（8）晨僵對(duì)判斷關(guān)節(jié)炎、肌炎、滑囊炎價(jià)值較大，并可估量炎癥的活動(dòng)性，嚴(yán)重性，要同時(shí)注意晨僵的強(qiáng)度及時(shí)間的長(zhǎng)短晨僵持續(xù)時(shí)間＝完全松快的時(shí)間－離開(kāi)床的時(shí)間RA：一般在1hr以上，甚至4hrs或更長(zhǎng)OA：幾分鐘或幾秒ReA：微乎其微18關(guān)節(jié)痛---19關(guān)節(jié)痛---20關(guān)節(jié)痛---21關(guān)節(jié)痛---22關(guān)節(jié)痛---23關(guān)節(jié)痛---痛風(fēng)24關(guān)節(jié)痛---25關(guān)節(jié)痛---痛風(fēng)26關(guān)節(jié)痛---痛風(fēng)27關(guān)節(jié)痛-