《漂浮導(dǎo)管》課件

漂浮導(dǎo)管的臨床應(yīng)用勝利油田中心醫(yī)院心血管外科褚耀南概念Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)：是研究血液在心血管系統(tǒng)中流動(dòng)的一系列物理學(xué)問題的方法，即流量、阻力、壓力之間關(guān)系。3Swan-Ganz導(dǎo)管的歷史Swan-Ganz導(dǎo)管的作用測量肺動(dòng)脈壓氣囊充氣時(shí)測量肺動(dòng)脈嵌壓測量右心房壓力〔中心靜脈壓〕通過溫度稀釋法測量心輸出量通過光纖法測量混合血氧飽和度原理在心室舒張末期肺動(dòng)脈舒張期壓力=左心室舒張末期壓力=左心房平均壓力=肺動(dòng)脈嵌壓可間接監(jiān)測左心功能適應(yīng)癥診斷適應(yīng)癥：明確診斷監(jiān)護(hù)的適應(yīng)癥：指導(dǎo)治療、判斷療效治療的適應(yīng)癥：通過Swan—Ganz導(dǎo)管進(jìn)行心臟起搏等。診斷適應(yīng)癥⑴瓣膜損害，如急性二尖瓣返流；⑵右室功能不全⑶心室間隔缺損⑷慢性充血性心衰〔限制性心包炎、心肌病變等〕⑸心包填塞⑹休克的鑒別⑺低心排血量綜合征⑻評價(jià)心室功能⑼鑒別肺水腫〔心源性或滲透性〕⑽肺動(dòng)脈高壓和肺栓塞⑾評價(jià)機(jī)體對氧的運(yùn)輸能力監(jiān)護(hù)的適應(yīng)癥絕對禁忌癥*右心室流出道梗阻*肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣狹窄*肺動(dòng)脈嚴(yán)重畸形*法洛氏四聯(lián)癥相對禁忌癥直接測定指標(biāo)RAP〔右房壓〕RVP〔右室壓〕PASP〔肺動(dòng)脈收縮壓〕PADP〔肺動(dòng)脈舒張壓〕PAP〔肺動(dòng)脈壓〕PAWP〔肺動(dòng)脈嵌壓〕CO〔心輸出量〕間接測定指標(biāo):通過計(jì)算SVI〔每搏功指數(shù)〕CI〔心功指數(shù)〕TPR〔體循環(huán)阻力〕PVR〔肺循環(huán)阻力〕LvSwL〔左室功〕RvSwL〔右室功〕準(zhǔn)備好穿刺針，導(dǎo)絲，擴(kuò)張器，外套管，Swan-Ganz導(dǎo)管，壓力傳感器，壓力沖洗裝置等患者應(yīng)有可靠的靜脈通路，床旁應(yīng)備有除顫器及利多卡因、腎上腺素等急救藥品。PAC外套上保護(hù)鞘，將肺動(dòng)脈腔及CVP腔用鹽水沖注，與標(biāo)定好的換能器相連，注1.5ml氣體檢查氣囊是否勻稱將PAC置于患者身上以觀察其自然曲度，并設(shè)計(jì)如何有利于導(dǎo)管順利漂入心臟置管的準(zhǔn)備工作置管位置：右頸內(nèi)靜脈(常用)右鎖骨下靜脈左鎖骨下靜脈股靜脈肘正中靜脈易于定位易于穿刺提供了進(jìn)入上腔靜脈的最直接通路Swan-Ganz置管為何要首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，而不是左側(cè)？右側(cè)的胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)，不易刺入胸膜，可防止氣胸、血胸；右側(cè)沒有胸導(dǎo)管，不易發(fā)生乳糜瘺；右側(cè)解剖變異少，易于穿刺定位；右側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈位于靜脈的后內(nèi)側(cè)且平行走行，可減少刺穿動(dòng)脈的幾率。根據(jù)插入深度及壓力數(shù)值和波形來判斷導(dǎo)管的位置。PAC進(jìn)入20cm,應(yīng)顯示CVP波形。典型的心房壓力波形表現(xiàn)為a、c、v波，壓力波動(dòng)幅度大約在0-8mmHg。ml，然后PAC繼續(xù)前行至出現(xiàn)右室壓力波形，此時(shí)深度為30-35cm。右室收縮壓為達(dá)25mmHg，舒張壓為0-5mmHg，PAC繼續(xù)前行直至出現(xiàn)肺動(dòng)脈波形〔此時(shí)深度為40-45cm〕，常可出現(xiàn)室早。PAP收縮壓為15-25mmHg，舒張壓為5-15mmHg，PAC繼續(xù)推進(jìn)直至出現(xiàn)PAWP〔深度約為50-55cm〕,當(dāng)氣囊放氣后再顯示PA波形。PAWP為5-12mmHg。導(dǎo)管的置入導(dǎo)管置入15-20CM時(shí)可出現(xiàn)低平的靜脈波形

氣囊注氣1.5ml,使其可隨血流漂浮，以適當(dāng)?shù)乃俣惹斑M(jìn)飄過三尖瓣進(jìn)入右心室，標(biāo)志是壓力壓力波形的變化，壓力突然升高，又迅速返回0點(diǎn)。

繼續(xù)行進(jìn)，隨血流漂之肺動(dòng)脈，標(biāo)志：肺動(dòng)脈壓力波形，收縮壓與心室壓相似，舒張壓顯著升高。

熱稀釋右心房壓右心室壓肺動(dòng)脈壓肺毛細(xì)血管楔壓冷水注射正常置管全程波形血流動(dòng)力學(xué)計(jì)算正常值 (mmHg)右心房:右心房壓RAP：-1-7平均值〔MRAP〕：4右心室：收縮壓〔RVSP〕15-25舒張壓〔RVDP〕0-8正常值 (mmHg)肺動(dòng)脈：收縮壓〔PASP〕15-25舒張壓〔PADP〕8-15平均壓〔MPAP〕10-20嵌頓壓(PAWP〕6-12左心房壓(LAP〕6-12壓力測定及其意義右房壓〔RAP〕也代表CVP是右室功能和血容量的監(jiān)測指標(biāo)正常值：6-12cmH20〔1-6mmHg〕右房壓的改變與以下因素密切相關(guān)：血容量靜脈血管張力右室功能

壓力測定及其意義右室壓〔RVP〕正常值：20-30/0-5mmHg

壓力測定及其意義肺動(dòng)脈壓〔PAP〕正常值：15-30/5-14mmHg平均壓為10-20mmHg肺動(dòng)脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔WHO〕：靜息狀態(tài)下，平均壓>25mmHg運(yùn)動(dòng)過程中，平均壓>30mmHg目前我國的診斷標(biāo)準(zhǔn)：平均壓>20mmHg或收縮壓>30mmHg

壓力測定及其意義肺毛細(xì)血管楔壓〔PCWP、PAWP〕反映左房平均壓及左室舒張末壓〔LVEDP〕

正常值：4-12mmHg

壓力測定及其意義組別PCWPCVPBP提示治療1↓↓↓血容量不足補(bǔ)充血容量

2↓↓－左心衰竭強(qiáng)心利尿

3↑↑↓血容量過多SVR↑血管擴(kuò)張劑、利尿劑

4↑↑－血容量過多強(qiáng)心利尿或心功能差

5－↑－血容量過多控制入量、利尿治療或右心衰竭

6↑↑↑↑↓低心排、心包填塞強(qiáng)心利尿、或嚴(yán)重的心衰心包引流

7－－↓心肌收縮力下降強(qiáng)心藥物和鈣劑

心排血量的測定每搏量〔SV〕：心室每次搏出的血量。成人平均70mLCO：心室每分鐘搏出的血量。正常值：4-8L/minCI：CO/體外表積。正常值分/m2SVR：左心室射血時(shí)克服的阻力血壓＝CO×SVRPVR：正常為SVR的1/6

心排血量的測定影響CO的因素：

回心血量心功能血管阻力心率心室功能的評估

心室功能：可用前負(fù)荷、后負(fù)荷、搏出量評估右心室左心室前負(fù)荷CVPPCWP后負(fù)荷PVRSVR心搏出量SVSV血流動(dòng)力學(xué)的指數(shù)變化組別血壓CVPLVEDPCO處理Ⅰ－↓↓↓↓補(bǔ)充血容量Ⅱ－↑↑－利尿擴(kuò)血管Ⅲ↓－－－血管收縮藥Ⅳ－↑↑↑↓利尿擴(kuò)血管Ⅴ↓↑↑↓綜合治療混合靜脈血氧飽和度的監(jiān)測目的：

間接的了解氧供需平衡的情況。及時(shí)獲得信息，采取措施。觀察治療效果，及時(shí)調(diào)整。影響因素：

心輸出量、血紅蛋白、動(dòng)脈血氧含量和組織耗氧量

SvO2的臨床意義：正常值：68%-77%〔75%左右〕<68%，提示氧輸送下降或氧耗增加<60%，提示氧供需平衡失代償<50%，出現(xiàn)無氧代謝和酸中毒<40%，代償能力已達(dá)極限<30%，提示病人瀕臨死亡

SvO2的臨床意義：

當(dāng)組織耗氧量穩(wěn)定，SvO2下降，提示：動(dòng)脈血氧含量↓或CO↓

動(dòng)脈血氧含量正常，可以推斷為CO↓所致最主要并發(fā)癥心律失常導(dǎo)管打結(jié)、扭曲肺動(dòng)脈破裂、肺出血感染血栓形成和栓塞其它：房室傳導(dǎo)阻滯，三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣的損害，氣胸，肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，橡膠材料過敏謝謝！

主動(dòng)脈球囊反搏適應(yīng)癥主動(dòng)脈球囊反搏適應(yīng)癥主動(dòng)脈球囊反搏禁忌癥主動(dòng)脈球囊反搏并發(fā)癥危險(xiǎn)因素：女性、糖尿病、高血壓、肥胖、有吸煙史及休克是導(dǎo)致出現(xiàn)IABP并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素

球囊插入期的并發(fā)癥A.內(nèi)膜損傷，動(dòng)脈破裂：發(fā)生率約2%-4%。應(yīng)掌握正確插管方法，降低其發(fā)生率；B.血栓脫落而產(chǎn)生栓塞；動(dòng)脈阻塞，導(dǎo)致腿部的血流受阻；C.無法通過IABP導(dǎo)管。反搏期并發(fā)癥A.血栓形成：長期臥床，應(yīng)用抗凝不當(dāng)，易致血栓形成。血栓脫落可致栓塞。IABP應(yīng)用中應(yīng)保持球囊在體內(nèi)連續(xù)工作，保持ACT在150～180秒；B.氣栓：球囊漏氣造成。目前多采用球囊壓力監(jiān)測，一旦出現(xiàn)漏氣，IABP馬上停止工作；C.血小板生成減少；D.感染：嚴(yán)重時(shí)可致敗血癥。嚴(yán)格注意無菌操作，應(yīng)用抗菌素預(yù)防，可控制其發(fā)生率；E.出血：可發(fā)生于血管穿刺部位；F.主動(dòng)脈破裂；G.由于IABP導(dǎo)致安裝所造成的循環(huán)受阻：球囊過高時(shí)阻塞鎖骨下動(dòng)脈，球囊太低時(shí)阻塞腎動(dòng)脈；

H.ICU綜合癥；I.下肢缺血。撤除期并發(fā)癥A.血小板減少；B.