門診和住院病歷管理制度

門診和住院病歷管理制度第一章總則第一條為了規(guī)范門診和住院病歷的管理，提高醫(yī)療服務質量，保護醫(yī)療信息的安全性和保密性，訂立本規(guī)章制度。第二條本制度適用于本醫(yī)院的門診和住院病歷管理工作。第二章病歷書寫與歸檔管理第三條醫(yī)務人員在接診、治療過程中應認真填寫病歷，包含門診病歷和住院病歷。第四條病歷書寫應規(guī)范、清楚、完整，必需包含下列內容：患者基本信息：包含姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等；病史摘要：包含主訴、現(xiàn)病史、既往病史、家族病史等；體格檢查：包含一般檢查、系統(tǒng)檢查等；輔佑襄助檢查：包含試驗室檢查、影像學檢查等；診斷和治療方案：包含初步診斷、辨別診斷、治療計劃等；治療過程記錄：包含用藥情況、實施治療的具體操作等；護理記錄：包含護理措施、效果評價等；出院記錄：包含出院診斷、治療效果評價、出院醫(yī)囑等。第五條病歷書寫要求醫(yī)務人員使用黑色或藍色水筆書寫，不得使用紅色筆。第六條病歷必需及時歸入檔案，按患者就診日期次序進行編目和整理。第七條醫(yī)務人員對于正在治療中的患者應每日進行病程記錄，并及時歸入患者的病歷檔案。第八條門診和住院病歷的歸檔管理部門應對病歷進行定期及不定期的檢查，確保病歷的完整性和整齊性。第三章病歷查閱和復印管理第九條患者本人或其合法代理人有權查閱和復印其本身的病歷。醫(yī)務人員在患者懇求查閱和復印病歷時，應樂觀搭配并供應必需的幫忙。第十條醫(yī)療構成員可依據患者病情需要查詢和復印患者的病歷，但應遵守相關的隱私保護法規(guī)。第十一條非醫(yī)療構成員必需經過患者本人或其合法代理人的授權，并在授權書上簽字確認后，方可查詢和復印患者的病歷。第十二條病歷查閱和復印應盡量使用電子系統(tǒng)進行，避開使用紙質病歷，確保病歷的安全性和完整性。第十三條病歷查閱和復印的記錄和申請表格應依照規(guī)定的保密標準進行保管，并定期進行銷毀，以保護患者的隱私權。第四章病歷保密和安全管理第十四條病歷和醫(yī)療信息屬于患者個人隱私，必需嚴格保密。醫(yī)務人員在處理病歷和醫(yī)療信息時應謹慎，在任何情況下不得泄露患者的個人信息。第十五條醫(yī)務人員應定期接受有關隱私保護的培訓，加強對患者個人信息保護的意識，確?；颊咝畔⒌陌踩?。第十六條醫(yī)務人員應嚴格依照權限和職責進行病歷的查閱和復印，不得超出工作職責范圍進行非法操作。第十七條醫(yī)務人員在離崗期間，必需將工作區(qū)域的電子設備和紙質文件鎖好，確保病歷和醫(yī)療信息的安全。第十八條醫(yī)務人員因工作需要需要將病歷和醫(yī)療信息攜帶出醫(yī)院時，應經過上級或有關部門的批準，并依照規(guī)定的程序和措施進行保護。第十九條醫(yī)院應定期進行病歷和醫(yī)療信息安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)和解決安全風險，確保病歷和醫(yī)療信息的安全。第五章懲罰規(guī)定第二十條對于違反本制度的醫(yī)務人員，依照醫(yī)院相關紀律和管理規(guī)定進行懲罰，包含但不限于批判教育、記過、記大過、辭退等。第二十一條對于違反病歷保密和安全管理規(guī)定，泄露患者個人信息的醫(yī)務人員，除依法追究法律責任外，醫(yī)院還將采取相應的紀律處分措施。第六章附則第二十二條本制度由醫(yī)院行政部門負責解釋和修訂，自公布之日起