學生請假安全協(xié)議書（2篇）

學生請假安全協(xié)議書甲方（學生）：____________________

乙方（家長/監(jiān)護人）：____________________

丙方（學校）：____________________

鑒于甲方因特殊情況需要請假，為確保甲方在請假期間的安全，經(jīng)甲、乙、丙三方協(xié)商，特制定本安全協(xié)議書。

一、請假事由

甲方因以下原因需要請假：

1.______________________

2.______________________

3.______________________

二、請假時間

甲方請假時間為：____年__月__日至____年__月__日，共計____天。

三、安全責任

1.甲方在請假期間應遵守國家法律法規(guī)，不得參與任何違法活動。

2.甲方在請假期間應遵守交通規(guī)則，確保自身安全。

3.甲方在請假期間應妥善保管個人物品，防止丟失或被盜。

4.甲方在請假期間應保持良好的生活習慣，注意飲食衛(wèi)生，預防疾病。

5.乙方作為甲方家長/監(jiān)護人，應對甲方在請假期間的安全負直接責任，確保甲方按時歸校。

6.丙方作為學校，應在甲方請假期間加強對甲方的安全教育和管理，協(xié)助乙方確保甲方安全。

四、請假手續(xù)

1.甲方應在請假前向班主任提出書面申請，說明請假原因、時間及聯(lián)系方式，并提交相關證明材料。

2.乙方應在甲方請假期間與班主任保持聯(lián)系，了解甲方動態(tài)。

3.甲方請假結束后，應及時向班主任銷假，并提交書面報告，說明請假期間的學習、生活等情況。

五、違約責任

1.如甲方在請假期間違反本協(xié)議規(guī)定，造成安全事故，甲方、乙方應承擔相應責任。

2.如丙方未能履行本協(xié)議約定的管理責任，導致甲方發(fā)生安全事故，丙方應承擔相應責任。

六、其他事項

1.本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。

2.本協(xié)議自甲、乙、丙三方簽字（或蓋章）之日起生效。

3.本協(xié)議未盡事宜，可由甲、乙、丙三方另行協(xié)商解決。

甲方（學生）簽字：____________________

乙方（家長/監(jiān)護人）簽字：____________________

丙方（學校）簽字（蓋章）：____________________

簽訂日期：____年__月__日學生請假安全協(xié)議書（二）甲方（學生）：________________

乙方（監(jiān)護人/家長）：________________

鑒于甲方因特殊情況需要請假，為確保甲方在請假期間的人身安全，甲乙雙方經(jīng)充分協(xié)商，自愿簽訂本協(xié)議，共同遵守以下條款：

一、請假事項

1.甲方請假時間為：____年__月__日至____年__月__日，共計____天。

2.請假原因：______________________________。

3.請假期間，甲方需保持通訊暢通，隨時與乙方及學校保持聯(lián)系。

二、安全責任

1.甲方在請假期間，應遵守國家法律法規(guī)，自覺維護社會秩序，確保自身人身安全。

2.甲方應遵守交通規(guī)則，注意交通安全，不乘坐非法營運車輛。

3.甲方應遵守公共秩序，不參與任何違法活動，不接觸危險物品。

4.甲方應加強自我保護意識，預防溺水、火災、觸電等意外事故的發(fā)生。

5.甲方應按時返回學校，不得擅自延長請假時間。

三、監(jiān)護人/家長責任

1.乙方應密切關注甲方在請假期間的活動，確保甲方的人身安全。

2.乙方應協(xié)助甲方合理安排請假期間的學習、生活，確保甲方按時返校。

3.乙方應保持與學校的溝通，了解甲方的請假情況，配合學校做好甲方安全教育及管理工作。

四、違約責任

1.甲乙雙方應嚴格按照本協(xié)議約定履行各自的責任。如一方違反協(xié)議，另一方有權要求違約方承擔相應的法律責任。

2.甲方在請假期間發(fā)生意外事故，乙方應承擔相應責任。

五、其他事項

1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

2.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至甲方請假結束返校之日終止。

甲方（學生）：________________

簽名：________________

日期：________________

乙方（監(jiān)護人/家長）：________________

簽名：_______