外科學(xué)進(jìn)展復(fù)習(xí)重點(diǎn)及真題答案

PAGEPAGE1外科學(xué)進(jìn)展復(fù)習(xí)重點(diǎn)及真題一．顯微神經(jīng)外科技術(shù)應(yīng)用1.腦腫瘤（膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、垂體瘤、聽神經(jīng)瘤、腦室內(nèi)腫瘤、腦干腫瘤等）2.腦血管?。▌?dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、煙霧病、腦梗塞）3.椎管內(nèi)疾病（腫瘤、血管畸形）4.功能性疾病（癲癇、三叉神經(jīng)痛、面肌抽搐癥等）5.先天性畸形（環(huán)枕畸形、環(huán)樞椎脫位、扁平顱底等）二．神經(jīng)外科新技術(shù)1.顯微神經(jīng)外科技術(shù)2.立體定向神經(jīng)外科技術(shù)

3內(nèi)窺鏡神經(jīng)外科技術(shù)4.血管內(nèi)介入技術(shù)5.放射神經(jīng)外科三．后腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科中的應(yīng)用1.腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)2.腎上腺腫瘤切除術(shù)（嗜鉻細(xì)胞瘤）3.輸尿管上段切開取石術(shù)4.腎門淋巴管斷流術(shù)5.腹腔鏡下腎癌根治術(shù)6.腎切除術(shù)7.腹腔鏡下腎盂整形術(shù)8.腎臟部分切除術(shù)9.膀胱全切除術(shù)四．腎上腺腫瘤分類：1.原發(fā)性醛固酮增多癥2.皮質(zhì)醇增多癥（庫興氏綜合癥）3.腎上腺性征異常征4.嗜鉻細(xì)胞瘤5.無功能腫瘤五．腎上腺的解剖髓質(zhì)：分泌兒茶酚胺激素，包括腎上腺素和去甲腎上腺素皮質(zhì)：球狀帶：分泌鹽皮質(zhì)激素，主要是醛固酮樹狀帶：糖皮質(zhì)激素網(wǎng)狀帶：性激素。六．遺傳性非息肉病性大腸癌HNPCC的臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)：1.HNPCC是來源于DNA錯(cuò)配修復(fù)基因突變的常染色體顯性遺傳疾病2.遺傳這些突變的個(gè)體一生患結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)為80%3.與FAP不同的是HNPCC病人極少表現(xiàn)為腺瘤性息肉,但顯示結(jié)直腸癌的早發(fā)和轉(zhuǎn)移,從而顯示快速的腺瘤到癌的的過程。發(fā)病特點(diǎn)：(1)早期發(fā)生大腸癌，其診斷年齡平均為45歲,易于發(fā)生在右半結(jié)腸。這同散發(fā)性結(jié)直腸癌平均65歲和主要發(fā)生于左半結(jié)腸相有所區(qū)別(2)HNPCC病人多發(fā)生同時(shí)性或異時(shí)性結(jié)直腸癌,而且顯示黏液比例增加和腫瘤分化低,腫瘤邊緣淋巴細(xì)胞增生(3)常有大腸外多器官受累，如子宮內(nèi)膜癌、小腸癌、泌尿系統(tǒng)腫瘤、胰腺癌，胃癌等(4)有較高的生存率,這可能與部分HNPCC病人的早期診斷有關(guān)。七．遺傳性非息肉病性大腸癌HNPCC的診斷Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)(Ⅱ)(1)家族中至少有3個(gè)成員確診患HNPCC相關(guān)腫瘤包括結(jié)腸癌、子宮內(nèi)膜癌、小腸癌、泌尿系統(tǒng)腫瘤;(2)其中1例為其他2例的一級(jí)親屬(父母、兄弟姐妹);(3)至少有連續(xù)2代患病;(4)至少1例在50歲前發(fā)病;(5)排除家族性腺瘤性息肉病及其他遺傳性結(jié)腸癌綜合征。特征：發(fā)病早，腸外腫瘤多見，腫瘤位于近段結(jié)腸，黏液腺癌多見，預(yù)后相對(duì)較好。日本HNPCC臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)1級(jí)親屬中有3個(gè)或3個(gè)以上結(jié)直腸癌；(2)1級(jí)親屬中2個(gè)或2個(gè)以上結(jié)直腸癌,并符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一：①結(jié)直腸癌診斷年齡小于50歲；②右側(cè)結(jié)腸癌；③同時(shí)性或異時(shí)性結(jié)直腸多原發(fā)癌；④伴同時(shí)性或異時(shí)性結(jié)腸外惡性腫瘤八．GIST（GastrointestinalStromalTumors）手術(shù)治療原則：定義為包括生物學(xué)行為與起源不明的全部胃腸道梭形細(xì)胞腫瘤。原則及方法1.GISTs往往質(zhì)地脆，包膜很薄，血供豐富，且易通過血液及腹膜轉(zhuǎn)移，手術(shù)時(shí)應(yīng)特別注意避免腫瘤破潰及擠壓，對(duì)腸道GISTs應(yīng)先結(jié)扎供應(yīng)和回流血管。術(shù)中對(duì)可疑病例一般也不應(yīng)切取活檢，除非腫瘤不能根治。2.GISTs一般不宜行腫瘤摘除。胃的GISTs直徑<3cm的可行局部切除或行楔形切除，切緣距腫瘤至少3cm；腫瘤直徑3～5cm宜行楔形切除或胃大部切除術(shù)，切緣距腫瘤至少5cm；直徑>5cm的應(yīng)按胃癌D2清掃范圍手術(shù)。3.小腸GISTs因報(bào)道的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)7～14％，故主張常規(guī)行淋巴清掃，腸段切除至少距腫瘤10cm。4.對(duì)于直腸GISTs，特別是下段GISTs，有時(shí)手術(shù)處理十分困難，由于術(shù)前難以判斷其惡性程度，對(duì)于直徑<3cm，可考慮盡量保肛，對(duì)于直徑>5cm或術(shù)后復(fù)發(fā)者，應(yīng)在術(shù)前充分征求患者意愿前提下，在保肛與擴(kuò)大手術(shù)中作出抉擇。5.對(duì)于有局部浸潤(rùn)或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的應(yīng)在可根治前提下行聯(lián)合臟器切除術(shù)。九．GIST的惡性程度判斷1.臨床上的局部浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等因素2.腫瘤部位也是一考慮因素，一般來說胃、食道及直腸的GISTs惡性程度較低，而小腸和結(jié)腸惡性程度較高3.腫瘤的大小及核分裂數(shù)也是判斷GISTs惡性程度的標(biāo)準(zhǔn)之一惡性程度腫瘤大小（最大徑，cm）核分裂數(shù)/50HPF低度胃≤5≤5小腸≤2≤2中度胃5～10≤5小腸2～5≤5高度

胃>10>5小腸>5>5低中度需兩項(xiàng)都符合標(biāo)準(zhǔn)，高度只系一項(xiàng)符合標(biāo)準(zhǔn)即可。十．肝癌肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)：Milan標(biāo)準(zhǔn)：1.小、單一癌灶直徑小于5厘米2.不超過3個(gè)，每個(gè)直徑小于3厘米3.無血管浸潤(rùn)4.無肝外病灶UCSF標(biāo)準(zhǔn)：1.單個(gè)腫瘤直徑不超過6.5厘米2.或腫瘤數(shù)目不超過3個(gè)，最大直徑不超過4.5厘米，總的直徑不超過8厘米3.腫瘤無血管、淋巴結(jié)侵犯和肝外轉(zhuǎn)移十一．肝移植的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：良性疾?。?終末期良性肝病，如：HBV肝炎病毒所致的肝硬化，HCV相關(guān)的肝硬化，酒精性肝硬化，原發(fā)性膽汁性肝硬化，原發(fā)性硬化性膽管炎，血管一場(chǎng)所致的Buddchiari綜合征，多囊肝，各種肝炎病毒、藥物或毒物所致的暴發(fā)性肝功能衰竭等。肝臟或膽道的原發(fā)性惡性腫瘤代謝性疾病如：終末期的Wilson病，a1抗胰蛋白酶缺乏癥，肝糖原儲(chǔ)積病。遺傳性草酸鹽沉積癥，Crigler-Najiar綜合征，低密度脂蛋白受體缺陷病和各種尿素循環(huán)缺陷癥所致的肝功能衰竭。（國外）終末期的自身免疫性肝病，骨髓移植后的肝臟GVHD。兒童，肝外膽道閉鎖是最常見的適應(yīng)癥，其他包括代謝性疾病，暴發(fā)性肝衰，肝內(nèi)膽汁淤滯癥。禁忌癥：絕對(duì)禁忌：1肝外存在難以根治的惡性腫瘤2存在難以控制的感染3難以戒除的酗酒或吸毒者4患有研中心、肺、腦、腎等重要臟器器質(zhì)性病變患者5有難以控制的心理變態(tài)和精神病6HIV攜帶者還存在爭(zhēng)議相對(duì)禁忌：1受體年齡大于等于65歲2巨大肝細(xì)胞性肝癌和膽管細(xì)胞癌或伴有血管侵犯。十二肝移植的手術(shù)方式（8）聯(lián)合臟器移植十三肝移植的并發(fā)癥排斥反應(yīng)移植肝原發(fā)性功能不良和無功能移植術(shù)后出血膽道并發(fā)癥，包括膽瘺和膽道狹窄血管并發(fā)癥，包括肝動(dòng)脈血栓形成、肝動(dòng)脈狹窄、肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤、肝動(dòng)脈破裂、門靜脈狹窄和血栓形成、下腔靜脈狹窄和梗阻。肝移植晚期并發(fā)癥，包括高血壓、肥胖、痛風(fēng)、低鎂血癥、高脂血癥、一些骨骼疾病、肌肉疾病、復(fù)發(fā)性疾病如自身免疫性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎十四肝門部膽管癌的臨床分型和手術(shù)方式Bismuth-Corlette分型Ⅰ型：腫瘤位于肝總管分叉部一下，未侵犯匯合部Ⅱ型：腫瘤位于肝膽管分叉部，即侵犯匯合部但未累計(jì)到左右肝管Ⅲ型：Ⅲa型：腫瘤位于肝總管并侵犯右側(cè)一級(jí)肝管分支，同側(cè)二級(jí)分支阻塞Ⅲb型：腫瘤位于肝總管并侵犯左側(cè)一級(jí)肝管分支，同側(cè)二級(jí)分支阻塞Ⅳ型：腫瘤位于肝總管同時(shí)侵犯雙側(cè)一、二級(jí)肝管分支以上。手術(shù)方式Ⅰ、Ⅱ型：行肝外膽管、膽囊切除之同時(shí)作區(qū)域淋巴結(jié)清掃，肝門膽管與空腸Roux-Y吻合術(shù)；Ⅲ型以上的病變：需要在上述術(shù)式的基礎(chǔ)再附加左或右肝頁部分切除術(shù)；Ⅳ型：需行擴(kuò)大根治術(shù)切除包括左或右半肝切除。十五腫瘤的外科治療原則：良性腫瘤的外科治療原則1.完整切除2.明確病理性質(zhì)惡性腫瘤的外科治療原則1.明確診斷（病理診、臨床診斷和分期）2.明確腫瘤外科作用，制訂合理治療方案3.全面考慮，選擇合理的術(shù)式①必須根據(jù)腫瘤生物學(xué)特性選擇術(shù)式②足夠的切除范圍③根據(jù)患者年齡、全身狀況和伴隨疾病選擇術(shù)式4.防止醫(yī)源性播散十六無瘤技術(shù)要點(diǎn)1.檢查腫瘤時(shí)要輕柔，避免擠壓和反復(fù)多次檢查。2.避免對(duì)腫瘤局部作不適當(dāng)治療，如理療、中草藥外敷、熱敷、推拿按摩或局部注射藥物等。3.活檢明確診斷后盡早作治愈性治療。4.術(shù)前制訂好綜合治療方案，必要時(shí)請(qǐng)其它學(xué)科專家會(huì)診共同擬好治療計(jì)劃。5.對(duì)伴有其它疾患如糖尿病、心血管疾患等患者，或術(shù)前一般情況較差伴有水電解質(zhì)平衡失調(diào)者，應(yīng)于術(shù)前加以治療及糾正，作好術(shù)前準(zhǔn)備。6.術(shù)前必須對(duì)病者家屬交代有關(guān)病情和手術(shù)可能出現(xiàn)的問題，特別是致殘手術(shù)。另外，對(duì)病者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦碇委?，解除病者的心理?fù)擔(dān)。十七無瘤手術(shù)要點(diǎn)：切口選擇恰當(dāng)，以能充分暴露術(shù)野為原則，不能因切口過小而過分牽拉或擠壓腫瘤。探查要輕柔、細(xì)致、由遠(yuǎn)及近。腫瘤要隔離，對(duì)破潰的體表腫瘤、侵及漿膜的胃腸腫瘤，均應(yīng)用紗墊覆蓋包裹以免腫瘤細(xì)胞脫落引起種植；盡量先結(jié)扎腫瘤部位回流的靜脈和淋巴管，后扎動(dòng)脈，以免術(shù)中癌栓脫落循環(huán)引起遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤切除后應(yīng)更換手套、徹底沖洗術(shù)野，用氮芥溶液（濃度2mg%）泡浸傷口，以減少癌細(xì)胞種植。標(biāo)本切出后應(yīng)及時(shí)檢查，看腫瘤是否已全部切除，邊緣有無殘留。十八背闊肌肌瓣的優(yōu)點(diǎn)：1該肌瓣血管蒂變異少，蒂較長(zhǎng)2.血供可靠豐富，成活率高3.神經(jīng)同時(shí)移位，肌瓣不易萎縮4.組織容量豐富5.供瓣部位隱蔽6.肌瓣附著皮下脂肪層較厚，觸感較好7.手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，不需要吻合血管，手術(shù)成功率較高十九腫瘤外科的作用預(yù)防作用：先天性或家族性結(jié)腸息肉病先天性睪丸未降或下降不全潰瘍性結(jié)腸炎多發(fā)性內(nèi)分泌增生癥II型和III型白斑病乳腺小葉增生黑痣包莖胃息肉診斷作用：細(xì)針吸取針穿活檢咬取活檢切取活檢切除活檢1.如果臨床上擬診為黑色素瘤時(shí)，都不應(yīng)作針穿、咬取或切取活檢，應(yīng)該在準(zhǔn)備徹底切除時(shí)作切除活檢。2.還應(yīng)注意活檢切口與進(jìn)路必須在下一次手術(shù)時(shí)能整塊切除，不要給下次手術(shù)造成麻煩，又可以防止切口種植。治療作用：1.治愈性手術(shù)：是以徹底切除腫瘤為目的，也是實(shí)體腫瘤治療的關(guān)鍵。凡腫瘤局限于原發(fā)部位和鄰近區(qū)域淋巴結(jié)，或腫瘤雖已侵犯臨近臟器但尚能與原發(fā)灶整塊切除者皆應(yīng)施行治愈性手術(shù)。治愈性手術(shù)最低要求是切緣在肉眼和顯微鏡下未見腫瘤。2.姑息性手術(shù)：晚期癌瘤已失去手術(shù)治愈的機(jī)會(huì)，但在許多情況下，為了減輕癥狀、延長(zhǎng)壽命，或?yàn)橄乱徊狡渌委焺?chuàng)造條件，可采用各種姑息性手術(shù)。3.輔助性手術(shù)：為了配合其它治療，需要作輔助性手術(shù)，例如喉癌放療，為了防止放療中呼吸困難，有時(shí)需作放療前氣管切開術(shù)；直腸癌放療有時(shí)亦需先作人工肛門術(shù)，以免放療中腸梗阻；乳腺癌和前列腺癌內(nèi)分泌治療常需作去勢(shì)手術(shù)。此外，各部位晚期癌瘤局部灌注化療時(shí)常需作動(dòng)脈插管術(shù)。4.減量手術(shù)：為那些單靠手術(shù)無法根治的惡性腫瘤做大部切除，術(shù)后繼以其它非手術(shù)治療，諸如化療、放療，生物治療等，以期改善并延長(zhǎng)患者的生存5.重建與康復(fù)手術(shù)二十甲狀腺癌前哨淋巴結(jié)活檢前哨淋巴結(jié)定義：原發(fā)腫瘤區(qū)域淋巴引流的第一站淋巴結(jié)目的：避免淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移而行擴(kuò)大或改良淋巴結(jié)清掃術(shù)前哨淋巴結(jié)定位和活檢方法：手術(shù)中確定前哨淋巴結(jié)，頸叢麻醉或全麻下切開皮膚頸白線，甲狀腺外科被膜，顯露甲狀腺。在患側(cè)腺葉結(jié)節(jié)周圍注入亞甲藍(lán)1ml，多個(gè)結(jié)節(jié)應(yīng)多處注射。1~3分鐘后快速切除患側(cè)腺葉（包括結(jié)扎切斷甲狀腺上動(dòng)靜脈，中靜脈，甲狀腺下動(dòng)靜脈，顯露喉返神經(jīng)）.探查Ⅰ~Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，藍(lán)染淋巴結(jié)被確定為前哨淋巴結(jié)。原發(fā)病灶經(jīng)冰凍病理檢查證實(shí)為癌，同時(shí)取前哨淋巴結(jié)送病理檢查。前哨淋巴結(jié)送病理檢查方法是將前哨淋巴結(jié)自中線縱行切開，一半作冰凍病理檢查，一半留作常規(guī)病理檢查。若有數(shù)個(gè)前哨淋巴結(jié)，應(yīng)都做病理檢查。二十一門靜脈高壓中肝臟功能分級(jí)及評(píng)估，外科手術(shù)凡表中A,B級(jí)和1，2級(jí)病人課較安全地耐受手術(shù)，C級(jí)和3級(jí)病人的手術(shù)危險(xiǎn)性較大，一般不宜手術(shù)。各種外科手術(shù)的病死率與肝功能的分級(jí)有密切關(guān)系，A級(jí)病死率僅2%左右，B級(jí)為10%，C級(jí)為50%。故對(duì)C級(jí)病人應(yīng)從嚴(yán)掌握手術(shù)適應(yīng)癥。肝功能分級(jí)是手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的標(biāo)準(zhǔn)，而不是手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)癥或禁忌癥。C級(jí)或3級(jí)病人經(jīng)過積極的內(nèi)科治療可能轉(zhuǎn)變?yōu)锳,B級(jí)，屆時(shí)又可安全地實(shí)行手術(shù)。但有明顯黃疸、嚴(yán)重持續(xù)性腹水的病人，很難耐受手術(shù)。外科手術(shù)食管靜脈曲張破裂出血：分流術(shù)、斷流術(shù)、分流術(shù)+斷流術(shù)脾腫大、脾功能亢進(jìn)癥：脾切除、脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)頑固性腹水：腹腔右頸內(nèi)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)終末期肝?。焊我浦残g(shù)手術(shù)方式：門體分流術(shù)：1非選擇性分流術(shù)，脾腎靜脈分流術(shù)、脾腔靜脈分流術(shù)、腸腔靜脈分流術(shù)，2選擇性分流術(shù)，遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)、遠(yuǎn)端脾腔靜脈分流術(shù)、冠腔靜脈分流術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：降壓明顯，止血效佳，達(dá)85%-100%，能改善胃黏膜功能。缺點(diǎn)：分流術(shù)后血供減少、肝營(yíng)養(yǎng)因子減少，可致肝萎縮、脂肪變；肝性腦病率達(dá)38%；吻合口血栓形成可致再出血。門奇靜脈斷流術(shù)：1.噴門周圍血管離斷術(shù)Hassab術(shù)，經(jīng)腹部分性斷流術(shù)、經(jīng)胸?cái)嗔餍g(shù)（食管橫斷、食管和胃周圍廣泛去血管術(shù)）。2.聯(lián)合斷流術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)簡(jiǎn)單、止血效果好，達(dá)96.9%；肝血供不減少，肝性腦病少，適于肝功能較差者。缺點(diǎn)：側(cè)枝循環(huán)再建立；存在胃黏膜下反常血流，粘膜防御功能下降，導(dǎo)致門靜脈高壓性胃粘膜病變（PHG），引起術(shù)后再出血。注意：高位食管支、異位食管支及胃后靜脈被遺漏可致再出血。分流術(shù)+斷流術(shù)：Hassab術(shù)+周圍型門體分流術(shù)（腸腔側(cè)側(cè)分流術(shù)、腸腔搭橋分流術(shù)、脾腎分流術(shù)）。冠狀靜脈栓塞術(shù)：可發(fā)生異位栓塞（門靜脈、肺或腦等），甚至引起胃壁壞死、胃腔狹窄等并發(fā)癥。二十三腹腔內(nèi)溫?zé)峁嘧⒒煹脑砗妥饔脵C(jī)制原理：正常組織細(xì)胞能耐受47度持續(xù)1小時(shí)的高溫，而惡性腫瘤細(xì)胞在43度持續(xù)1小時(shí)即出現(xiàn)不可逆性的損傷。溫?zé)峁嘧⒒熅褪抢眠@一不同溫度的階差而設(shè)計(jì)，既可以殺死腫瘤細(xì)胞又可以不損傷正常組織細(xì)胞，可防止或降低胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)及肝轉(zhuǎn)移。作用機(jī)制：1高溫可以損傷腫瘤組織內(nèi)的血管，使阻止灌注不足，糖酵解加速，乳酸增加，內(nèi)部環(huán)境酸化，從而導(dǎo)致腫瘤變性壞死。2熱效應(yīng)改變了癌細(xì)胞膜的通透性，使化療藥物更容易更有效的滲透到癌細(xì)胞內(nèi)，增加了與癌細(xì)胞DNA的交聯(lián)，因此而增加殺傷癌細(xì)胞效應(yīng)。二十四Fontan術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥的十大標(biāo)準(zhǔn)年齡2－4歲竇性心律腔靜脈引流正常平均肺動(dòng)脈壓力不超過15mmHg肺血管阻力不得超過4unit/m2肺動(dòng)脈發(fā)育良好McGoon比值﹥1.8左心室功能正常無二尖瓣關(guān)閉不全分流術(shù)后未產(chǎn)生有害作用右心房容量正常二十五冠心病手術(shù)治療適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥藥物或其他方法不能控制的心絞痛前降支狹窄50％或三支病變PTCA失敗者禁忌癥彌漫性病變，血管小于1mm左心室射血分?jǐn)?shù)少于25％慢性心衰，伴嚴(yán)重肺、腎功能不全二十六激光心肌血管重建術(shù)TMLR是利用激光在心臟的缺血區(qū)域制造多個(gè)貫穿心外－內(nèi)膜的心肌隧道，以便促使左室內(nèi)動(dòng)脈血于收縮期注入到缺血的心肌內(nèi)，并通過心肌內(nèi)大量竇狀隙－冠狀動(dòng)脈交通網(wǎng)向該區(qū)域供血。適應(yīng)癥：1彌漫性冠狀動(dòng)脈硬化，2冠狀動(dòng)脈末梢病變，3CABG高危因素，4經(jīng)內(nèi)科治療無效的心絞痛，5CABG、PTCA治療后無效。并發(fā)癥：1心律失常，2術(shù)后出血，3冠狀動(dòng)脈損傷，4心腔內(nèi)組織損傷。二十七心臟移植術(shù)適應(yīng)癥1心肌病擴(kuò)張性心肌病限制性心肌病心內(nèi)膜下心肌纖維化2冠心病大面積心肌梗塞3先心病無法矯正，左心室發(fā)育不良癥4風(fēng)心病伴心肌廣泛性病變，聯(lián)合瓣膜病變5心臟腫瘤手術(shù)無法切除二十八AIS手術(shù)(青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸)適應(yīng)證cobb角＞50°cobb角＞40°非手術(shù)治療后仍發(fā)展Risser征0°或1°，cobb角45°cobb角＜40°胸前凸加大或?yàn)?10°\（一）松解前路：創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，凸側(cè)容易松解，凹側(cè)很難松解，可以松解椎間盤，不能松解融合的后部結(jié)構(gòu)；后路：創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥少，凸側(cè)和凹側(cè)容易松解，很難松解椎間盤，能松解融合的后部結(jié)構(gòu)；凸側(cè)：椎間隙張開，軟組織、關(guān)節(jié)囊和橫突間韌帶不容易攣縮，肋橫關(guān)節(jié)、肋椎關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)可不發(fā)生嚴(yán)重融合；凹側(cè)：椎間隙閉合，攣縮軟組織、關(guān)節(jié)囊和橫突間韌帶，肋橫關(guān)節(jié)、肋椎關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)可發(fā)生融合。關(guān)鍵是凹側(cè)松解。（二）松解后頭盆環(huán)牽引適應(yīng)證：上中胸段重度脊柱側(cè)凸，T10-L3脊柱后凸于后側(cè)凸（三）固定方式全節(jié)段椎弓根螺釘結(jié)構(gòu)選擇性椎弓根螺釘結(jié)構(gòu)螺釘固定點(diǎn)選擇問題1、頂椎和中間椎安放利于矯形2、上下中立椎作為垂直框架的基礎(chǔ)3、上下端終椎作為建筑結(jié)構(gòu)的基石金屬棒安裝原則胸段T3-T12：凹側(cè)先裝棒腰段T12-L4：凸側(cè)先裝棒雙彎T3-L3：左側(cè)先裝棒自近端向遠(yuǎn)端懸臂操作凹側(cè)撐開，凸側(cè)壓縮融合節(jié)段選擇指標(biāo)：1、所有矢狀面內(nèi)畸形節(jié)段都要融合2、上下端椎必須位于穩(wěn)定區(qū)內(nèi)或骶中線上3、上端椎下方的椎間盤必須在融合區(qū)內(nèi)4、下端椎終板應(yīng)與水平面平行1、什么時(shí)候只需融合胸彎？腰彎在bending像上＜25°2、什么時(shí)候?qū)﹄p胸彎需融合上胸彎？左肩比較高，或T1傾斜＞5°3、什么時(shí)候?qū)π匮鼜澬枞诤闲貜?？剃刀背?cm或胸彎＞40°4、什么時(shí)候需要融合腰骶？屈曲相上無法糾正的，失衡的腰骶側(cè)彎（四）去旋轉(zhuǎn)技術(shù)問題：1、旋轉(zhuǎn)棒技術(shù)2、懸臂式矯正3、橫向矯正4、撐開與壓縮矯正（五）胸廓成形技術(shù)：1、凸側(cè)切除，凹側(cè)提升；2、雖能改善剃刀背畸形外觀，但術(shù)后即時(shí)及隨訪后肺功能均下降；3、并發(fā)癥：大出血、神經(jīng)損傷、感染、腸系膜上脈綜合征、平背綜合征、過度矯正胸彎失代償。肝門膽管癌分型BismuthClassificationⅠ僅壁粘膜，無淋轉(zhuǎn)Ⅱ已浸潤(rùn)壁及周圍結(jié)締組織Ⅲ已侵出壁，并有局部區(qū)域或肝十二指腸韌帶內(nèi)淋轉(zhuǎn)Ⅳ周圍臟器轉(zhuǎn)移（鄰近組織，肝動(dòng)脈，門靜脈）Ⅴ遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床：1MAL綜合癥2不明原因貧血3無痛性黃疸（極少波動(dòng)）4肝，膽囊擴(kuò)大5腫瘤標(biāo)志物按臨床分型手術(shù)：Ⅰ腫瘤局部切除Ⅱ腫瘤切除加上（？）段切除Ⅲa腫瘤切除加上（？）段切除加右肝葉切除Ⅲb腫瘤切除加上（？）段切除加左肝葉切除Ⅳ腫瘤切除加原位肝移植Denis三柱理論及分類壓縮骨折爆裂骨折屈曲分離損傷骨折脫位（前2/3,后1/3，附件韌帶）脊柱穩(wěn)定性的定義：脊柱在生理載荷下脊柱結(jié)構(gòu)不被破壞或激惹脊髓和神經(jīng)根，防止結(jié)構(gòu)變化形成畸形和疼痛的能力。脊髓損傷的治療原則1，盡早治療2，整復(fù)骨折脫位3，治療脊髓治療4，預(yù)防治療并發(fā)癥5，功能重建開展顯微神經(jīng)外科技術(shù)必須具備那些條件？并說明鞍區(qū)的主要顯微解剖結(jié)構(gòu)。答：開展顯微神經(jīng)外科技術(shù)必須具備那些條件：顯微神經(jīng)外科器械，如顯微鏡、頭架、顯微手術(shù)操作器械等；經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練的人員：神經(jīng)外科醫(yī)師、神經(jīng)麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士；神經(jīng)影像技術(shù)和設(shè)備。鞍區(qū)的顯微解剖結(jié)構(gòu)：1：鞍區(qū)的血管：雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、前交通及前穿動(dòng)脈（回返動(dòng)脈）、后交通動(dòng)脈及穿動(dòng)脈2．垂體、垂體柄和下丘腦3．視神經(jīng)、視交叉、視束4．雙側(cè)海綿竇：頸內(nèi)動(dòng)脈C4、滑車神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔出血除高血壓病主要有那些疾??？如何進(jìn)行病因診斷？答：蛛網(wǎng)膜下腔出血除高血壓病主要疾病有：動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、海綿狀血管瘤、煙霧病和靜脈畸形。診斷方法：CT和CTA，MRI和MRA，DSA；CT和CTA是近年來發(fā)展的新技術(shù)，在診斷上有逐步取代DSA可能；目前DSA仍然是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血病因的金標(biāo)準(zhǔn)。請(qǐng)舉出二個(gè)新的吸入麻醉藥的名稱及藥理特點(diǎn)？地氟烷1有較強(qiáng)刺激味2對(duì)呼吸道有刺激，常引起咳嗽、屏氣、喉痙攣等，故并不適合用于麻醉誘導(dǎo)，適合于麻醉維持3最大優(yōu)點(diǎn)是蘇醒快4沸點(diǎn)為23℃，需要特殊的蒸發(fā)器5血/氣分配系數(shù)極低（0.42）體內(nèi)代謝低于0.02%七氟烷1血／氣分配系數(shù)低（0.63）2對(duì)氣道無刺激性3是理想的麻醉誘導(dǎo)藥物4合用高濃度N2O時(shí)可加速誘導(dǎo)5可進(jìn)行平穩(wěn)且迅速的誘導(dǎo)6對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的其他作用均與異氟烷相似7體內(nèi)代謝為無機(jī)氟約5%，停止吸入后2h內(nèi)達(dá)最高水平，低于引起腎毒性的閾值8可被鈉石灰或鋇石灰分解成5種化合物，化合物A（有強(qiáng)大的腎毒性），在密閉環(huán)路內(nèi)使用高達(dá)25MAC七氟烷數(shù)小時(shí)才可能產(chǎn)生腎毒性的危險(xiǎn)9恢復(fù)平穩(wěn)且迅速，最初幾個(gè)小時(shí)動(dòng)作協(xié)調(diào)性的恢復(fù)比氟烷快氙氣1、誘導(dǎo)蘇醒快2、心肌保護(hù)作用3、具有鎮(zhèn)痛作用4、神經(jīng)保護(hù)作用5、毒副作用低6、其他：氙氣對(duì)呼吸道無刺激性，腸梗阻患者應(yīng)禁用氙氣吸入麻醉請(qǐng)舉出三種新的的麻醉方法的名稱，試述門診手術(shù)麻醉的適應(yīng)癥？三種新的麻醉方法：低流量循環(huán)緊閉麻醉腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉靶控輸注門診手術(shù)麻醉的適應(yīng)癥:適應(yīng)證:（1）胃、腸鏡檢查和治療（2）人流術(shù)（3）血管造影檢查和治療（4）心導(dǎo)管檢查和治療（5）需麻醉支持的其他檢查和治療病人的選擇上，必須是沒有嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)。而對(duì)ASAⅢ或Ⅳ級(jí)的病人，要在術(shù)前病情得到良好控制達(dá)3個(gè)月以上，這樣麻醉手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率可以降到很低。另外因?yàn)槭中g(shù)前、手術(shù)后病患都沒有醫(yī)護(hù)人員陪伴，病患或家屬必須具備遵從醫(yī)囑的能力。以下情況不宜安排非住院手術(shù)麻醉：1伴有尚未診斷清楚的疾病2健康狀況≦ASAⅢ級(jí)3氣道困難，不易氣管內(nèi)插管4早產(chǎn)兒及伴有呼吸道疾病的兒童5手術(shù)出血量大6術(shù)后嚴(yán)重疼痛7凝血功能障礙8濫用藥物者請(qǐng)舉出三種新的的麻醉監(jiān)測(cè)方法的名稱，試述心排血量監(jiān)測(cè)的三種方法？三種新的麻醉監(jiān)測(cè)方法的名稱：1、CO（心輸出量）的監(jiān)測(cè)；2、理想麻醉狀態(tài)與麻醉深度監(jiān)測(cè)：臨床判斷及儀器監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)、聽覺誘發(fā)電位指數(shù)、麻醉熵。3、術(shù)中呼吸功能監(jiān)測(cè)：死腔氣量和潮氣量之比、肺泡血氧分壓-動(dòng)脈血氧分壓差、氧合指數(shù)；4、胃粘膜PH（PHi）和PgCO2的監(jiān)測(cè)。試述CO監(jiān)測(cè)的三種方法：新一代生物阻抗CO監(jiān)測(cè)儀無創(chuàng)、簡(jiǎn)單方便，但影響因素較多經(jīng)食道超聲多普勒測(cè)量COM型超聲探頭測(cè)降主動(dòng)脈血流，結(jié)果準(zhǔn)確可靠配有大、中、小三種規(guī)格的經(jīng)食道導(dǎo)管，故可用于嬰兒、兒童及成年人位置較難定，易受操作因素及術(shù)中電壓干擾二氧化碳無創(chuàng)性CO測(cè)定對(duì)呼出部分重吸入氣體中CO2的監(jiān)測(cè)來間接推算CO建立在假設(shè)混合靜脈血CO2濃度的變化基礎(chǔ)上，肺動(dòng)脈分流是通過SpO2及FiO2間接算出，故凡影響混合靜脈血CO2、解剖死腔／潮氣量（VD／VT）及肺內(nèi)分流均可影響準(zhǔn)確性。鋰稀釋法測(cè)CO（LiDCO）結(jié)果準(zhǔn)確可靠耗時(shí)短、費(fèi)用低受鈉離子的干擾連續(xù)溫度稀釋法測(cè)CO（CCO）準(zhǔn)確可靠有效地減輕噪音，濕度基線漂移和呼吸、心動(dòng)周期不規(guī)則的影響操作比較復(fù)雜，儀器和導(dǎo)管價(jià)格昂貴CCO與右心功能監(jiān)測(cè)功能組合在一起，能同時(shí)監(jiān)測(cè)左右心功能。前哨淋巴結(jié)（SLN）原發(fā)腫瘤淋巴引流的第一站淋巴結(jié)。不同類型胃癌的綜合治療策略：1針對(duì)T1/T2型胃癌：應(yīng)行D2式淋巴清掃術(shù)，并在術(shù)中應(yīng)用發(fā)射免疫向?qū)中g(shù)或高分辨超聲探頭檢測(cè)一集前哨淋巴結(jié)的檢測(cè)，術(shù)后輔以化療及或生物治療。2針對(duì)T3型胃癌：在卵巢癌治療中取得良好效果的腹腔內(nèi)化療及新近的腹腔內(nèi)溫?zé)峁嘧⒒熞阎鸩綉?yīng)用于胃癌治療。3針對(duì)T4胃癌：手術(shù)切除整塊胃癌及受浸潤(rùn)的器官，同時(shí)行免疫監(jiān)視能力的正確評(píng)價(jià)，這有助于評(píng)估預(yù)后，制定合理的治療方案及進(jìn)行恰當(dāng)?shù)寞熜袛唷?針對(duì)不可以切除和姑息切除的各型胃癌，應(yīng)采用縮小療法和腫瘤減負(fù)手術(shù)并輔以化療、放療和生物等綜合治療。5早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)癌或殘胃癌是提高胃癌預(yù)后的關(guān)鍵，可通過CEA、CA19-9、CA72-4預(yù)測(cè)胃癌復(fù)發(fā)。粘液性腺癌及印戒細(xì)胞癌對(duì)放療無效，禁忌作放