保險講座課件

保險服務簡介中國人壽2010.9.26保險講座目錄保險保障解析補充醫(yī)療理賠所需材料中國人壽團體保險體系其他險種理賠所需材料保險講座團體保險體系簡介—中國人壽意外養(yǎng)老醫(yī)療保險講座承保方案保險期間10.9.27︱11.9.26意外身故、意外殘疾Ⅲ燒傷交通工具意外身故、意外殘疾意外傷害醫(yī)療補充醫(yī)療保險期間：10.1.1—10.12.31保險講座承保方案之意外身故、意外殘疾、Ⅲ燒傷被保險人因意外傷害導致的自意外發(fā)生之日起180天內身故的，中國人壽賠償保險金額為10萬元；被保險人因意外傷害導致的自意外發(fā)生之日起180天內殘疾的，中國人壽根據(jù)中國人民銀行1998年制定的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的規(guī)定，按保險金額及該項殘疾所對應的給付比例給付殘疾保險金。最高給付金額為10萬元。被保險人因意外傷害導致的Ⅲ燒傷，中國人壽根據(jù)《意外燒傷保險金給付比例表》的規(guī)定，按保險金額及該項燒傷所對應的給付比例給付殘疾保險金。最高給付金額為10萬元。

條款所指意外傷害是指包括自駕車、自用機動車、非商業(yè)運營機動車、非自用機動車、輪船等一切不可預見的，外來的、突發(fā)的、非本義的、非疾病的意外傷害事故。保險講座承保方案之意外傷害醫(yī)療被保險人遭受意外傷害，并因該意外傷害在二級以上（含二級）醫(yī)院診療，對被保險人實際支出的符合當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，中國人壽按100%的比例給付保險金。若被保險人已從當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險、公費醫(yī)療或其他途徑獲得補償或給付，本公司對剩余未獲補償或給付的部分按上述規(guī)定給付保險金。中國人壽最高給付金額為3000元/人·年。保險期間屆滿被保險人治療仍未結束的，中國人壽承擔給付保險金責任的期限，自保險期間屆滿次日起，門（急）診治療最長不超過十五日；住院治療至被保險人出院之日止，但最長不超過九十日。

保險講座承保方案之交通工具意外傷害被保險人以乘客身份購票乘坐商業(yè)運營的飛機、軌道交通工具、水上交通工具、商業(yè)運營的汽車，自踏入航班班機的艙門、進入軌道交通工具車門、踏上水上交通工具的甲板或進入汽車車廂起至抵達目的地走出航班班機的艙門、軌道交通工具的車門、離開水上交通工具或走出汽車車門為止遭受意外傷害導致身故、殘疾的，中國人壽承擔給付保險金責任。被保險人駕駛7座以下（含7座）非商業(yè)運營小轎車行駛過程中發(fā)生交通管理部門認定的道路交通事故造成的意外傷害導致身故或殘疾的，中國人壽承擔給付保險金責任保險講座承保方案之飛機意外：60萬元軌道交通意外：20萬元水上交通工具20萬元汽車意外：10萬元交通工具意外傷害自駕車意外：10萬元航班意外：60萬元保險講座承保方案之補充醫(yī)療10.1.1-10.12.31門診：300免賠，90%報銷住院：0免賠，90%報銷報銷范圍：在社保報銷范圍內的，社保不負擔的部分補充醫(yī)療用藥范圍：與社保一致保險講座2010年北京市基本醫(yī)療保險政策自2010年5月1日起，北京市基本醫(yī)療新政策正式開始實施門急診報銷比例：在職職工非社區(qū)醫(yī)院報銷比例：70%（原為50%）

社區(qū)醫(yī)院報銷比例：90%（原為50%）退休人員社區(qū)醫(yī)院報銷比例：80%（原為70%）住院報銷限額：統(tǒng)籌基金上限10萬元（原為7萬元）大額醫(yī)療互助基金20萬元（原為10萬元）累計最高報銷限額30萬元（原為17萬元）

住院報銷比例：在職職工85%（原為70%）

退休人員80%（原為70％）

老人及無業(yè)人員報銷限額：15萬元（原為7萬元）

保險講座社會保障卡就醫(yī)流程掛號就醫(yī)交費出示社?？?、醫(yī)療藍本，現(xiàn)金交納個人自付、自費的費用出示社保卡、醫(yī)療藍本，在收費窗口辦理交費手續(xù)，現(xiàn)金交納個人自付、自費的費用出示社保卡、醫(yī)療藍本及病歷手冊，按醫(yī)院規(guī)定就醫(yī)保險講座社會保障卡相關政策解釋持卡就醫(yī)仍以選定醫(yī)院為準

實行持卡就醫(yī)后，個人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構仍以醫(yī)保手冊選定的定點醫(yī)療機構為準，A類、中醫(yī)、?？漆t(yī)院可以直接就醫(yī)。就醫(yī)不帶卡不能報銷

領到社?？ǖ膮⒈Ｈ藛T在已開通持卡就醫(yī)結算服務的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，須出示社?？?。未出示社?？ǖ?，所發(fā)生費用由個人全額負擔，醫(yī)?；鸩荒苤Ц丁渥ⅲ?/p>

參保人員因急診、計劃生育手術、企業(yè)欠費、補換卡期間、參保后未發(fā)卡等情況就醫(yī)的，發(fā)生的醫(yī)療費用可由個人現(xiàn)金墊付后按原流程再到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行報銷。社?？ㄑa辦過程中就醫(yī)須帶《補（換）卡證明》

保險講座持社保卡就醫(yī)后現(xiàn)行門診起付線政策不變參保人員持卡就醫(yī)后，門診起付線標準和原來規(guī)定一樣，即參保人員門診費用一個年度內只扣一個起付線：在職人員1800元，退休人員1300元。政策規(guī)定門診起付線以下的醫(yī)療費用由個人帳戶資金支付，我市的個人帳戶資金已劃入銀行存折自由支取，因此起付線以下的醫(yī)療費用個人就醫(yī)時需要全額付費。超過起付線的部分，按照政策規(guī)定的報銷比例，個人只負擔應自付部分的醫(yī)療費用。

參保人員在使用社保卡之前應盡早將手中已發(fā)生的門診醫(yī)療費用單據(jù)報銷。如持卡就醫(yī)前發(fā)生的門診醫(yī)療費用尚未申報的，持卡就醫(yī)時在起付線以內的門診醫(yī)療費用需要交全費，超過起付線部分的費用，只需交納自己自費和自付部分。領卡前未申報的門診醫(yī)療費用需到區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構按原流程報銷，報銷時不會再次扣除起付線。社會保障卡相關政策解釋保險講座理賠流程簡示被保險人發(fā)生費用填理賠申請書帶相關資料辦理手續(xù)

審核拒絕付款劃款被保險人保險講座補充醫(yī)療理賠應提供的單證門診需提供單證：理賠申請書（單位蓋章）醫(yī)保手冊首頁復印件門診收費收據(jù)原件用藥處方計價單各項檢查、治療費明細及檢查報告單（口腔門診需提供：口腔醫(yī)院收費明細通知單）保險講座補充醫(yī)療理賠應提供的單證住院需提供單證：理賠申請書（需單位蓋章）醫(yī)保手冊登記頁復印件診斷證明書住院費用清單住院收據(jù)如在起付線下未去醫(yī)保審核及超大額的要另加住院費用明細清單保險講座日常醫(yī)療理賠注意事項有些單項檢查、治療費等費用屬于產(chǎn)前檢查項目及其它自費項目，不提供明細不易鑒別。故要求所有的檢查、治療費都要提供明細。如有員工離職，請在離職前務必提出理賠申請及提交理賠所需材料。該員工離職后，中國人壽將不能再為此員工操作理賠手續(xù)。保險講座關于就診醫(yī)院被保險人：

“社保藍本”上指定的四家醫(yī)院十九所北京市放開的A級醫(yī)院北京市社會基本醫(yī)療保險指定的?？漆t(yī)院及中醫(yī)院如果遇到意外事故或其他疾病需緊急治療時，您可在任一醫(yī)院（含外地縣級和社保二級以上醫(yī)院）治療。（須加蓋急診章）連帶子女：連帶子女就診的醫(yī)院與其父母在基本醫(yī)療保險中指定的醫(yī)院一致，并可在專門的公立兒童醫(yī)院、婦幼保健院就診（北京市公立兒童醫(yī)院的合作、掛靠醫(yī)院不包括在內）保險講座看病時，需要注意哪些問題？前往就診時,請攜帶社?？ǎɑ蜥t(yī)療藍本）。就診時請先向醫(yī)生告知。請醫(yī)生在社保用藥的范圍內為您開具診療項目及藥品。請?zhí)嵝厌t(yī)生為您開具社保專用處方。如出差在外地發(fā)生的急診醫(yī)療費用,您需要到當?shù)乜h、區(qū)級（社保二級）以上指定醫(yī)院就診（需加蓋急診章）。看牙相關費用:拔牙，補牙的費用可以索賠，但美容性洗牙、潔齒，裝配假牙、牙冠，牙樁等費用不承擔賠付責任。

保險講座日常醫(yī)療理賠常見問題醫(yī)療費用被延、拒賠可能是由于什么原因造成的？

提供的單據(jù)或資料不齊、資料已被進行涂改；提供的病歷日期與收據(jù)日期不符；提供的收據(jù)與實際索賠人姓名不符；參加社會基本醫(yī)療保險的員工在進行門診治療時，未要求醫(yī)生開具醫(yī)保專用處方；參加社會基本醫(yī)療保險的員工就診時,未使用醫(yī)療保險卡或社會基本醫(yī)療保險手冊保險講座日常醫(yī)療理賠常見問題哪些費用保險公司不負擔？

人身保險責任免除之所列情形；被保險人健康護理等非治療性行為；被保險人在康復醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、私人診所、家庭病床、掛床等治療；被保險人美容性洗牙、潔齒、整容、矯形、驗眼配鏡、裝配假眼、假牙、假肢或者助聽器等；被保險人患艾滋病、精神病、精神分裂癥；被保險人投保前所患未治愈疾病及已有殘疾的治療和康復；被保險人在非指定或者認可的醫(yī)院治療；被保險人未經(jīng)同意的轉院治療；被保險人受保人在中國境外、臺灣、香港、澳門地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用。保險講座身故保險金理賠

被保險人死亡的，由死亡保險金受益人作為申請人，填寫保險金給付申請書，并憑下列證明和資料向本公司申請給付保險金：保險單或投保人證明；申請人的法定身份證明；公安部門或者二級以上（含二級）醫(yī)院出具的被保險人死亡證明書；被保險人戶籍注銷證明；申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料；保險金作為被保險人遺產(chǎn)時，必須提供可證明合法繼承權的相關權利文件。保險講座殘疾或燒傷保險金理賠被保險人殘疾或燒傷的，由被保險人作為申請人，填寫保險金給付申請書，并憑下列證明和資料向本公司申請給付保險金：保險單或投保人證明；被保險人法定身份證明；二級以上（含二級）醫(yī)院、本公司認可的醫(yī)療機構或鑒定機構出具的被保險人殘疾、燒傷程度的資料或身體殘疾、燒傷程度鑒定書；若由代理人代為申請保險金，則還應提供授權委托書、代理人法定身份證明等文件；被保險人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料。保險講座身故、殘疾及燒傷理賠注釋對于理賠證明和資料不完整的，中國人受將及時一次性通知申請人補充提供有關證明和資料。中國人壽收到申請人的保險金給付申請書及相關證明和資料后，將及時作出核定；情形復雜的，將在三十日內作出核定。經(jīng)核定后確定屬于保險責任的，中國人壽在與申請人達成給付保險金的協(xié)議后十日內，履行給付保險金的義務；不屬于保險責任的，中國人壽將自作出核定之日起三日內向申請人發(fā)出拒絕給付保險金通知書，并說明理由。中國人壽自收到申請人的保險金給付申請書及相關證明和資料之日起六十日