中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南培訓(xùn)課件

1在2012年中國PCI指南基礎(chǔ)上,根據(jù)最新臨床研究成果、特別是結(jié)合中國人群的大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果，參考(ACC/AHA)以及歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)(ESC)等組織發(fā)布的相關(guān)指南、并結(jié)合我國國情及臨床實(shí)踐，對(duì)PCI治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)問題進(jìn)行了全面討論并達(dá)成一致共識(shí)，在此基礎(chǔ)上編寫了本指南。1中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/20252危險(xiǎn)評(píng)分和風(fēng)險(xiǎn)分層血運(yùn)重建策略選擇PCI術(shù)中操作PCI主要并發(fā)癥防治措施PCI圍手術(shù)期抗栓治療其他圍手術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理

主要內(nèi)容2中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/20253

建立質(zhì)量控制體系

對(duì)于每一個(gè)開展PCI的中心，應(yīng)建立質(zhì)量控制體系，包括：(1)回顧分析整個(gè)中心及每個(gè)術(shù)者的介入治療結(jié)局和質(zhì)量；(2)引入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)控措施；(3)對(duì)復(fù)雜病例進(jìn)行同行評(píng)議；(4)隨機(jī)抽取病例作回顧分析。資質(zhì)要求：每年完成的心血管疾病介入診療病例不少于200例，其中治療性病例不少于100例，主要操作者具備介入治療資質(zhì)且每年獨(dú)立完成PCI>50例，血管造影并發(fā)癥發(fā)生率低于0.5%，心血管病介入診療技術(shù)相關(guān)病死率低于0.5%。3中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/2025風(fēng)險(xiǎn)-獲益評(píng)估是對(duì)患者進(jìn)行血運(yùn)重建治療決策的基礎(chǔ)。運(yùn)用危險(xiǎn)評(píng)分可以預(yù)測(cè)心肌血運(yùn)重建手術(shù)病死率或術(shù)后主要不良心腦血管事件MACCE)發(fā)生率，指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，從而為選擇適宜的血運(yùn)重建措施提供參考。常用的危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)特點(diǎn)如下。1.歐洲心臟危險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ(EuroSCOREⅡ)：EuroSCOREⅡ通過18項(xiàng)臨床特點(diǎn)評(píng)估院內(nèi)病死率。危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)4中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/20252.SYNTAX評(píng)分：是根據(jù)11項(xiàng)冠狀動(dòng)脈造影病變解剖特點(diǎn)定量評(píng)價(jià)病變的復(fù)雜程度的危險(xiǎn)評(píng)分方法。對(duì)于病變既適于PCI又適于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)且預(yù)期外科手術(shù)病死率低的患者，可用SYNTAX評(píng)分幫助制定治療決策，至今仍在臨床上廣泛使用。3.SYNTAXⅡ評(píng)分：是在SYNTAX評(píng)分的基礎(chǔ)上，新增是否存在無保護(hù)左主干病變，并聯(lián)合6項(xiàng)臨床因素(包括年齡、肌酐清除率、左心室功能、性別、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周圍血管病)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法，在預(yù)測(cè)左主干和復(fù)雜三支病變血運(yùn)重建的遠(yuǎn)期死亡率方面，優(yōu)于單純的SYNTAX評(píng)分。5中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/20256中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/2025來自中國的研究顯示，對(duì)于無保護(hù)左主干病變患者，SYNTAXⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)PCI術(shù)后遠(yuǎn)期病死率的價(jià)值，優(yōu)于SYNTAX評(píng)分。另一項(xiàng)中國的多中心研究顯示，對(duì)無保護(hù)左主干病變患者，用整合了臨床和冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)因素的NERSⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)主要不良心臟事件(MACE)發(fā)生率，優(yōu)于SYNTAX評(píng)分，NERSⅡ評(píng)分>19分是MACE獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。7中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/2025穩(wěn)定性冠心病強(qiáng)化藥物治療下仍有缺血癥狀及存在較大范圍心肌缺血證據(jù)、且預(yù)判選擇PCI或CABG治療其潛在獲益大于風(fēng)險(xiǎn)的SCAD患者，可根據(jù)病變特點(diǎn)選擇相應(yīng)的治療策略。對(duì)合并左主干和(或)前降支近段病變、多支血管病變患者，是選擇CABG還是PCI仍有爭(zhēng)議。藥物洗脫支架DES)的廣泛應(yīng)用顯著降低了PCI術(shù)后長期不良事件發(fā)生率，PCI在SCAD中的適應(yīng)證逐漸拓寬。建議對(duì)上述患者，根據(jù)SYNTAX和SYNTAXⅡ評(píng)分評(píng)估中、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的血運(yùn)重建策略。建議以冠狀動(dòng)脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù)。病變直徑狹窄≥90%時(shí)，可直接干預(yù)；當(dāng)病變直徑狹窄<90%時(shí)，建議僅對(duì)有相應(yīng)缺血證據(jù)，或血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)FFR≤0.8的病變進(jìn)行干預(yù)。血運(yùn)重建策略選擇8中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/20259中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/202510中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/2025SCAD血運(yùn)重建方式選擇應(yīng)依據(jù)指南，不能開展

CABG的醫(yī)院，應(yīng)將適宜患者轉(zhuǎn)診至有心臟外科手術(shù)能力的醫(yī)院手術(shù)治療。血運(yùn)重建策略選擇11中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/2025非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征(NSTE-ACS)在無心電圖ST段抬高的前提下，推薦用高敏肌鈣蛋白檢測(cè)作為早期診斷工具之一，并在60min內(nèi)獲取檢測(cè)結(jié)果，根據(jù)即刻和1hhs-cTn水平快速診斷或排除NSTEMI。建議根據(jù)患者的病史、癥狀、體征、心電圖和肌鈣蛋白作為風(fēng)險(xiǎn)分層的工具。采用全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(globalregistryofacutecoronaryevents，GRACE)預(yù)后評(píng)分進(jìn)行缺血危險(xiǎn)分層，分為緊急(2h以內(nèi))、早期(24h以內(nèi))和延遲(72h以

內(nèi))3種血運(yùn)重建策略(包括PCI和CABG)。血運(yùn)重建策略選擇12中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/202513中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/2025對(duì)首診于非PCI中心的患者，極高危者，建議立即轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心行緊急PCI；高危者，建議發(fā)病24h內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心行早期PCI；中危者，建議轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心，發(fā)病72h內(nèi)行延遲PCI；低危者，可考慮轉(zhuǎn)運(yùn)行PCI或藥物保守治療。NSTE-ACS血運(yùn)重建策略選擇14中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/2025急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)減少時(shí)間延誤是STEMI實(shí)施再灌注治療的關(guān)鍵問題，應(yīng)盡量縮短首次醫(yī)療接觸(FMC)至PCI的時(shí)間和FMC至醫(yī)院轉(zhuǎn)出時(shí)間，從而降低院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)首診可開展急診PCI的醫(yī)院，要求FMC至PCI時(shí)間<90min。對(duì)首診不能開展急診PCI的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲<120min時(shí)，應(yīng)盡可能將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCI條件的醫(yī)院。STEMI血運(yùn)重建策略選擇15中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/2025如預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲>120min，對(duì)有適應(yīng)證的患者，應(yīng)于30min內(nèi)盡早啟動(dòng)溶栓治療。近期FAST-MI注冊(cè)研究、FAST-PCI研究、STREAM研究以及2項(xiàng)基于中國人群的研究均顯示，溶栓后早期實(shí)施PCI的患者30d病死率與直接PCI的患者無差異，溶栓后早期常規(guī)PCI的患者1年MACCE發(fā)生率有優(yōu)于直接PCI的趨勢(shì)。因此，對(duì)STEMI患者盡早溶栓并進(jìn)行早期PCI治療是可行的，尤其適用于無直接PCI治療條件的患者。溶栓后早期實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影的時(shí)間宜在3～24h，其最佳時(shí)間窗尚需進(jìn)一步研究。STEMI血運(yùn)重建策略選擇16中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/2025STEMI血運(yùn)重建策略選擇對(duì)合并多支病變的STEMI患者，美國2013年及中國2015年STEMI指南均建議僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)進(jìn)行干預(yù)，除非合并心原性休克或梗死IRA行PCI后仍有持續(xù)性缺血征象，不應(yīng)對(duì)非IRA行急診PCI。然而，最新薈萃分析均顯示，對(duì)部分STEMI合并多支血管病變的患者行急診PCI或擇期PCI時(shí)，干預(yù)非IRA可能有益且安全。美國2015年STEMI指南更新中，建議對(duì)STEMI合并多支病變、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，可考慮干預(yù)非IRA(可與直接PCI同時(shí)或擇期完成)。HORIZONS-AMI等研究提示，擇期完成多支PCI的臨床獲益可能優(yōu)于直接PCI同期干預(yù)非IRA。對(duì)于合并心原性休克和嚴(yán)重心力衰竭的STEMI患者，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成PCI。17中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/202518中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/202519PCI術(shù)中操作:介入治療入徑

股動(dòng)脈徑路是PCI的經(jīng)典徑路。目前在我國大多選擇經(jīng)橈動(dòng)脈徑路(血管相關(guān)并發(fā)癥少，患者痛苦少)，應(yīng)作為首選推薦(Ⅰ，A)。19中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/202520

PCI術(shù)中操作：IVUSIVUS對(duì)PCI有非常重要的指導(dǎo)價(jià)值，尤其是對(duì)高危病變(包括左主干、鈣化及分叉病變等)，可明確支架大小、膨脹是否充分以及定位是否準(zhǔn)確等。對(duì)選擇性的患者(無保護(hù)左主干、三支、分叉、慢性閉塞及支架內(nèi)再狹窄病變等)，推薦IVUS指導(dǎo)的優(yōu)化支架置入。對(duì)慢性閉塞病變，IVUS指導(dǎo)有助于明確閉塞始點(diǎn)及幫助判斷指引導(dǎo)絲是否走行在真腔，提高PCI成功率。20中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/2025PCI術(shù)中操作:FFR21FFR能特異地反映心外膜下冠狀動(dòng)脈狹窄的功能學(xué)嚴(yán)重程度，對(duì)開口、分支、多支和彌漫性病變均有一定的指導(dǎo)意義。對(duì)沒有缺血證據(jù)的SCAD患者，推薦對(duì)冠狀動(dòng)脈造影目測(cè)直徑狹窄50%～90%的病變行FFR評(píng)估。近期的大樣本注冊(cè)研究證實(shí)，F(xiàn)FR指導(dǎo)的血運(yùn)重建在真實(shí)世界中的獲益與隨機(jī)對(duì)照研究中一致；且對(duì)FFR在0.75～0.80之間的病變，介入治療聯(lián)合最佳藥物治療較單純藥物治療預(yù)后更好。21中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/202522PCI術(shù)中操作：支架選擇新一代DES采用了不同的支架框架材料(包括鈷鉻合金、鉑鉻合金等)、新的抗增生藥物[包括依維莫司(evemlimus)和佐他莫司(zotamlimus)]以及生物可降解材料作涂層，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而DES處管壁較早內(nèi)皮化，降低了新生內(nèi)膜過度增生、再狹窄率及晚期和極晚期支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率。22中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/202523

PCI術(shù)中操作：支架選擇對(duì)以下情況推薦置入新一代DES：NSTE-ACS患者，STEMI直接PCI患者，冠心病合并糖尿病患者，冠心病合并慢性腎臟疾?。–KD)患者。對(duì)以下冠狀動(dòng)脈病變推薦置入新一代DES：開口處病變、靜脈橋血管病變及支架內(nèi)再狹窄病變。對(duì)左主干合并分叉病變和慢性閉塞病變，優(yōu)先考慮應(yīng)用新一代DES，以降低再狹窄率。23中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/2025

PCI術(shù)中操作：支架選擇24對(duì)3個(gè)月內(nèi)計(jì)劃接受擇期非心臟外科手術(shù)的患者行PCI時(shí)，可考慮置入裸金屬支架(BMS)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA)(Ⅱa，B)；對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)、不能耐受12個(gè)月DAPT，或因12個(gè)月內(nèi)可能接受侵入性或外科手術(shù)必須中斷DAPT的患者，建議置入BMS或行PTCA(Ⅰ，B)。24中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/202525

PCI術(shù)中操作：藥物洗脫球囊推薦用藥物洗脫球囊治療BMS或DES支架內(nèi)再狹窄病變(Ⅰ，A)。對(duì)BMS和DES相關(guān)的再狹窄病變、多層支架病變、大的分支病變及不能耐受DAPT的患者，藥物洗脫球囊可考慮作為優(yōu)先選擇的治療方案。25中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/202526PCI術(shù)中操作：血栓抽吸裝置不推薦直接PCI前進(jìn)行常規(guī)冠狀動(dòng)脈內(nèi)手動(dòng)血栓抽吸。在直接PCI時(shí)，對(duì)經(jīng)過選擇的患者(如血栓負(fù)荷較重、支架內(nèi)血栓)，可用手動(dòng)或機(jī)械血栓抽吸，或?qū)⑵渥鳛閼?yīng)急使用(Ⅱb，C)。血栓抽吸時(shí)應(yīng)注意技術(shù)方法的規(guī)范化，以發(fā)揮其對(duì)血栓性病變的治療作用。26中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/202527PCI術(shù)中操作：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏對(duì)STEMI合并心原性休克患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用IABP(Ⅲ，A)，但對(duì)藥物治療后血液動(dòng)力學(xué)仍不能迅速穩(wěn)定者，可用IABP支持(Ⅱa，B)。急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acutecoronarysyndromes，ACS)合并機(jī)械性并發(fā)癥患者，發(fā)生血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心原性休克時(shí)可置入IABP(Ⅱa，C)。在嚴(yán)重?zé)o復(fù)流患者中，IABP有助于穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)。27中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/202528PCI主要并發(fā)癥防治措施一、急性冠狀動(dòng)脈閉塞急性冠狀動(dòng)脈閉塞大多數(shù)發(fā)生在術(shù)中或離開導(dǎo)管室之前，

也可發(fā)生在術(shù)后24h?？赡苡芍髦а軍A層、壁內(nèi)血腫、支架內(nèi)血栓、斑塊和或嵴移位及支架結(jié)構(gòu)壓迫等因素所致。主支或大分支閉塞可引起嚴(yán)重后果，立即出現(xiàn)血壓降低、心率減慢，甚至很快導(dǎo)致心室顫動(dòng)、心室停搏而死亡。上述情況均應(yīng)及時(shí)處理或置入支架，盡快恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流。28中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/202529PCI主要并發(fā)癥防治措施二、無復(fù)流推薦冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班、鈣通道阻滯劑、硝酸酯類、硝普鈉、腺苷等藥物，或應(yīng)用血栓抽吸及置入IABP，可能有助于預(yù)防或減輕無復(fù)流，穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)。關(guān)于給藥部位，與冠狀動(dòng)脈口部給藥比較，經(jīng)灌注導(dǎo)管在冠狀動(dòng)脈靶病變以遠(yuǎn)給予替羅非班可改善無復(fù)流患者心肌灌注。29中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/202530二、PCI主要并發(fā)癥防治措施三、冠狀動(dòng)脈穿孔若介入手段不能封堵破口，應(yīng)行急診外科手術(shù)。若出現(xiàn)心臟壓塞則在維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的同時(shí)立即行心包穿刺或心包切開引流術(shù)。指引導(dǎo)絲造成的冠狀動(dòng)脈穿孔易發(fā)生延遲心包填塞，需密切觀測(cè)，若穿孔較大，必要時(shí)應(yīng)用自體脂肪顆?；驈椈扇Ψ舛隆o論哪種穿孔類型，都應(yīng)在術(shù)后隨訪超聲心動(dòng)圖，以防延遲的心包填塞發(fā)生。30中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/202531PCI主要并發(fā)癥防治措施四、支架血栓形成與支架血栓形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素主要包括：(1)高?；颊撸喝缣悄虿?、腎功能不全、心功能不全、高殘余血小板反應(yīng)性、過早停用DAPT等；(2)高危病變：如B2或C型復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變、完全閉塞、血栓及彌漫小血管病變等；(3)操作因素：置入多個(gè)支架、長支架、支架貼壁不良、支架重疊、Crush技術(shù)，支架直徑選擇偏小或術(shù)終管腔內(nèi)徑較小、支架結(jié)構(gòu)變形、分叉支架、術(shù)后持續(xù)慢血流、血管正性重構(gòu)、病變覆蓋不完全或夾層撕裂等操作因素；(4)支架自身因素：對(duì)支架藥物涂層或多聚物過敏、支架引起血管局部炎癥反應(yīng)、支架斷裂、血管內(nèi)皮化延遲等。31中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/202532PCI主要并發(fā)癥防治措施四、支架內(nèi)血栓

支架內(nèi)血栓的預(yù)防措施包括：(1)術(shù)前及圍術(shù)期充分DAPT和抗凝治療，對(duì)高?；颊呋虿∽?，可加用GPI，但應(yīng)充分權(quán)衡出血與獲益風(fēng)險(xiǎn)。(2)選擇合適的介入治療方案。應(yīng)權(quán)衡利弊，合理選用球囊擴(kuò)張術(shù)、BMS或DES置入術(shù)；支架貼壁要盡可能良好，建議高壓力釋放支架(必要時(shí)選用后擴(kuò)張球囊)，盡量減少支架兩端血管的損傷；對(duì)選擇性患者，可選用IVUS指導(dǎo)。(3)強(qiáng)調(diào)術(shù)后充分使用DAPT。一旦發(fā)生支架血栓，應(yīng)立即行冠狀動(dòng)脈造影，建議行IVUS或OCT檢查，明確支架失敗原因，對(duì)血栓負(fù)荷大者，可采用血栓抽吸，可應(yīng)用GPI持續(xù)靜脈輸注48h。球囊擴(kuò)張或重新置入支架仍是主要治療方法，必要時(shí)可給予冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療，應(yīng)檢測(cè)血小板功能、了解有無高殘余血小板反應(yīng)性，以便調(diào)整抗血小板治療，對(duì)反復(fù)、難治性支架血栓形成者，必要時(shí)需外科手術(shù)治療。32中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/202533

PCI主要并發(fā)癥防治措施：

五、支架脫載發(fā)生支架脫落后，若指引導(dǎo)絲仍在支架腔內(nèi)，可經(jīng)導(dǎo)絲送入直徑≤1.5mm小球囊至支架內(nèi)偏遠(yuǎn)端，輕微擴(kuò)張后，將支架緩慢撤入指引導(dǎo)管。若因支架近端變形無法撤入指引導(dǎo)管，可先更換更大外徑指引導(dǎo)管重新嘗試；也可經(jīng)另一血管路徑，送入抓捕器，將支架捕獲后取出。如上述方法無效，可沿指引導(dǎo)絲送入與血管直徑1∶1球囊將支架原位釋放，或置入另一支架將其在原位貼壁。必要時(shí)行外科手術(shù)，取出脫載支架。33中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/2025PCI主要并發(fā)癥防治措施：六、出血出血的預(yù)防措施包括：所有患者PCI術(shù)前均應(yīng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，建議用CRUSADE評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)；建議采用橈動(dòng)脈路徑；對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者(如腎功能不全、高齡、有出血史及低體重等)，圍術(shù)期優(yōu)先選擇出血風(fēng)險(xiǎn)較小的抗栓藥物，如比伐蘆定、磺達(dá)肝癸鈉等；PCI術(shù)中根據(jù)體重調(diào)整抗凝藥物劑量；監(jiān)測(cè)ACT，以避免過度抗凝。34中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/2025七、血管并發(fā)癥橈動(dòng)脈穿刺主要并發(fā)癥及其防治方法如下。(1)橈動(dòng)脈術(shù)后閉塞：發(fā)生率<5%。術(shù)前常規(guī)行Allen試驗(yàn)檢查橈、尺動(dòng)脈的交通情況，術(shù)中充分抗凝，術(shù)后及時(shí)減壓，能有效預(yù)防橈動(dòng)脈閉塞和PCI后手部缺血。(2)橈動(dòng)脈痙攣：較常見，穿刺時(shí)麻醉不充分、器械粗硬、操作不規(guī)范或指引導(dǎo)絲進(jìn)入分支，均增加痙攣發(fā)生概率。橈動(dòng)脈痙攣時(shí)，嚴(yán)禁強(qiáng)行拔出導(dǎo)管，應(yīng)首先經(jīng)動(dòng)脈鞘內(nèi)注射硝酸甘油200～400μg、維拉帕米200～400μg或地爾硫5mg(必要時(shí)反復(fù)給藥)，直至痙攣解除后再進(jìn)行操作。(3)前臂血腫：可由親水涂層導(dǎo)絲穿孔橈動(dòng)脈小分支或不恰當(dāng)應(yīng)用橈動(dòng)脈壓迫器引起，預(yù)防方法為透視下推送導(dǎo)絲；如遇阻力，應(yīng)做橈動(dòng)脈造影。術(shù)后穿刺局部壓迫時(shí)應(yīng)注意確壓迫血管穿刺點(diǎn)。(4)筋膜間隙綜合征：少見但后果嚴(yán)重。當(dāng)前臂血腫快速進(jìn)展引起骨筋膜室內(nèi)壓力增高至一定程度時(shí)，常會(huì)導(dǎo)致橈、尺動(dòng)脈及正中神經(jīng)受壓，進(jìn)而引發(fā)手部缺血、壞死。因此一旦發(fā)生本征，應(yīng)盡快外科手術(shù)治療。(5)假性動(dòng)脈瘤：發(fā)生率低于0.01%，若局部壓迫不能奏效，可行外科手術(shù)治療。

PCI主要并發(fā)癥防治措施35中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/2025八、對(duì)比劑導(dǎo)致的急性腎損傷(CIAKI)水化療法是應(yīng)用最早、被廣泛接受、可有效減少CIAKI發(fā)生的預(yù)防措施。對(duì)CKD合并慢性心力衰竭患者，可在中心靜脈壓監(jiān)測(cè)下實(shí)施水化治療，以減少CIAKI的發(fā)生。近年來，包括薈萃分析、尤其是納入2998例中國患者的TRACK-D研究(瑞舒伐他汀10mg/d)等提示，他汀治療對(duì)預(yù)防CIAKI有一定效果。

PCI主要并發(fā)癥防治措施：36中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/2025PCI主要并發(fā)癥防治措施：37中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/2025PCI圍術(shù)期抗栓治療：抗血小板治療替格瑞洛是一種直接作用、可逆結(jié)合的新型P2Y12受體拮抗劑，相比氯吡格雷，具有更快速、強(qiáng)效抑制血小板的特點(diǎn)，其良好的療效及安全性已在中國人群中得到證實(shí)。PLATO研究遺傳亞組分析表明，無論是否攜帶CYP2C19功能缺失等位基因，替格瑞洛治療ACS的療效均優(yōu)于氯吡格雷。服用替格瑞洛的患者因不良反應(yīng)停藥，其原因?yàn)楹粑щy者占55.6%。38中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/202539中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/2025PCI圍術(shù)期抗栓治療：抗凝治療新近發(fā)表的MATRIX研究顯示，與單用肝素對(duì)比，比伐蘆定降低全因死亡和心性死亡，同時(shí)降低出血風(fēng)險(xiǎn)。我國的BRIGHT研究采用延時(shí)注射比伐蘆定的方式(PCI術(shù)后持續(xù)靜脈滴注術(shù)中劑量的比伐蘆定3～4h)，發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者直接PCI期間，使用比伐蘆定相比肝素或肝素聯(lián)合GPI可減少總不良事件和出血風(fēng)險(xiǎn)，且不增加支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)。納入22項(xiàng)研究、共22434例患者的最新薈萃分析表明，比伐蘆定與肝素或LMWH聯(lián)合GPI相比，出血風(fēng)險(xiǎn)最低。40中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/202541中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/2025特殊人群的抗栓治療對(duì)糖尿病患者，抗血小板治療首選替格瑞洛(負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/d)，與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用至少12個(gè)月。替格瑞洛受腎功能影響較小，因此，CKD患者首選替格瑞洛，且無需調(diào)整劑量。42中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/2025對(duì)CHA2DS2-VAS評(píng)分≥2分、HAS-BLED≤2分的SCAD合并心房顫動(dòng)患者，建議置入BMS或新一代DES后，口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d至少1個(gè)月，然后口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d持續(xù)至1年(Ⅱa，C)。對(duì)ACS合并心房顫動(dòng)患者，如HAS-BLED評(píng)分≤2分，建議不考慮支架類型，均口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d6個(gè)月，然后口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d持續(xù)至1年(Ⅱa，C)。對(duì)HAS-BLED評(píng)分≥3分需口服抗凝藥物的冠心病患者(包括SCAD和ACS)，建議不考慮支架類型，口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d至少1個(gè)月，然后改為口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d(持續(xù)時(shí)間根據(jù)臨床具體情況而定)(Ⅱa，C)。特殊人群的抗栓治療43中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/2025其他圍術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理康復(fù)治療其措施包括：(1)評(píng)估患者的精神心理狀態(tài)。(2)了解患者對(duì)疾病的擔(dān)憂、患者的生活環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況和社會(huì)支持，給予有針對(duì)性的治療措施。(3)對(duì)患者進(jìn)行健康教育和咨詢。促進(jìn)患者伴侶和家庭成員、朋友等參與患者的教育和咨詢。(4)輕度焦慮抑郁治療以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為主，對(duì)焦慮和抑郁癥狀明顯者給予對(duì)癥藥物治療，病情復(fù)雜或嚴(yán)重時(shí)應(yīng)請(qǐng)精神科會(huì)診或轉(zhuǎn)診治療。44中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/2025其他圍術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理調(diào)脂治療1．術(shù)前他汀預(yù)處理：對(duì)ACS患者，無論是否接受PCl治療，無論基線膽固醇水平高低，均應(yīng)及早服用他汀，必要時(shí)聯(lián)合服用依折麥布，使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)<1.8mmol/L。目前缺少硬終點(diǎn)高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)支持在這些患者PCI術(shù)前早期使用負(fù)荷高劑量他汀，亞洲與我國的研究結(jié)果顯示PCI術(shù)前使用負(fù)荷劑量他汀不優(yōu)于常規(guī)劑量，不建議對(duì)ACS患者PCI術(shù)前使用負(fù)荷劑量他汀。45中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/20252．長期調(diào)脂治療：對(duì)冠心病患者，不論何種類型，均推薦長期服用他汀類藥物，使LDL-C<1.8mmol/L(Ⅰ，A)，且達(dá)標(biāo)后不應(yīng)停藥或盲目減小劑量。若應(yīng)用最大可耐受劑量他汀類藥物治療后LDL-C仍不能達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合應(yīng)用非他汀類調(diào)脂藥物(Ⅰ，B)。其他圍術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理46中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南1/25/2025三、冠心病合并高血壓進(jìn)行有效的血壓管理(包括藥物和非藥物治療措施)，控制血壓<140/90mmHg。ACS患者降壓藥物建議首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)[不能耐受者可用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)代替]和β受體阻滯劑。β受體阻滯劑可改善心肌梗死患者生存率，應(yīng)結(jié)合患者的臨床情況采用最大耐受劑量長期治療。有近期心肌梗死病史