病患出院后隨訪與健康管理制度

病患出院后隨訪與健康管理制度第一章總則第一條目的為了做好病患出院后的跟蹤隨訪和健康管理工作，提高病患的生存質(zhì)量和治療效果，推動醫(yī)療服務(wù)的全面提升，訂立本制度。第二條適用范圍本制度適用于本醫(yī)院的全部住院患者出院后的隨訪和健康管理工作。第三條定義隨訪：指出院后醫(yī)護(hù)人員對病患進(jìn)行定期回訪和健康情形了解的工作。健康管理：指對病患進(jìn)行生活方式引導(dǎo)、治療方案管理和健康知識教育的工作。第四條原則科學(xué)性原則：依據(jù)病患的疾病特點和個體差別，科學(xué)訂立隨訪和健康管理方案。個體化原則：針對每位病患的實際情況，供應(yīng)個體化的隨訪和健康管理服務(wù)。連續(xù)性原則：建立病患出院后的健康檔案，并連續(xù)進(jìn)行隨訪和健康管理服務(wù)。團(tuán)隊合作原則：醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)護(hù)士、家庭成員等多方合作，共同開展隨訪和健康管理。第二章隨訪工作第五條出院后電話隨訪實施出院后電話隨訪的病患包含全部符合以下條件的患者：住院時間超出肯定天數(shù)（具體依據(jù)不同病種和治療方案而定）；疾病需要長期隨訪管理的患者；病情較為多而雜或需要特殊隨訪關(guān)注的患者；其他符合出院后電話隨訪條件的患者。出院后電話隨訪內(nèi)容包含：了解病患的病愈情況、生活自理本領(lǐng)、用藥情況以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況；解答病患和家屬的相關(guān)問題；供應(yīng)病愈引導(dǎo)和健康教育。第六條社區(qū)護(hù)士隨訪出院后符合以下條件的病患由社區(qū)護(hù)士進(jìn)行隨訪：病患居住在本醫(yī)院所在地或周邊地區(qū)的；病患需要一段時間的病愈和治療引導(dǎo)的；在出院時確認(rèn)了社區(qū)護(hù)士接管工作的。社區(qū)護(hù)士隨訪內(nèi)容包含：定期上門進(jìn)行病情和病愈情況了解；對病患家庭進(jìn)行相關(guān)護(hù)理引導(dǎo)和健康教育；幫助病患進(jìn)行病愈訓(xùn)練和治療；及時反饋病患的健康信息給醫(yī)院。第七條呼吸道病患隨訪出院后存在慢性呼吸道疾病的病患進(jìn)行呼吸道病患隨訪：定期上門訪問，了解病情和隨訪情況；對病患進(jìn)行肺功能檢測和相關(guān)治療；供應(yīng)吸氧設(shè)備和相關(guān)服務(wù)；建立健康檔案，記錄病情變動和治療效果。第八條隨訪記錄和報告出院后的隨訪工作要進(jìn)行記錄并報告給醫(yī)療管理部門，重要包含以下內(nèi)容：隨訪日期、方式和人員；病患的健康情形和生活質(zhì)量評估；病愈引導(dǎo)和健康教育的內(nèi)容；接受隨訪的病患的人數(shù)和比例。第三章健康管理工作第九條生活方式引導(dǎo)對于需要長期隨訪和管理的患者，要進(jìn)行生活方式引導(dǎo)，包含但不限于以下內(nèi)容：飲食調(diào)整和營養(yǎng)平衡；合理使用藥物和掌控用藥副作用；磨練和體育活動的選擇和強度；合理布置休息和睡眠時間；心理調(diào)適和壓力管理。第十條治療方案管理出院后需要長期治療的患者，必需建立治療方案管理系統(tǒng)，包含但不限于以下內(nèi)容：確定治療目標(biāo)和連續(xù)時間；訂立用藥計劃，包含用藥劑量和使用頻率；監(jiān)測病情和治療效果；定期復(fù)查并評估治療效果。第十一條健康知識教育對于出院后需要長期隨訪管理的患者，要進(jìn)行健康知識教育，包含但不限于以下內(nèi)容：疾病相關(guān)知識和治療方法；病愈訓(xùn)練和功能恢復(fù)的方法；防止并發(fā)癥和再次發(fā)作的方法；生活方式調(diào)整和健康保護(hù)的引導(dǎo)。第十二條健康檔案管理為每位出院患者建立健康檔案，包含但不限于以下內(nèi)容：病患的基本信息、診斷和治療記錄；隨訪和健康管理記錄；治療方案和用藥計劃；檢查和檢驗結(jié)果；其他相關(guān)的健康信息。健康檔案應(yīng)當(dāng)做到信息全面、準(zhǔn)確和保密，且能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。第四章工作機制第十三條隨訪和健康管理團(tuán)隊本醫(yī)院將組建隨訪和健康管理團(tuán)隊，包含但不限于以下成員：醫(yī)療管理部門的負(fù)責(zé)人；醫(yī)院的主治醫(yī)生、護(hù)士和醫(yī)務(wù)助理；社區(qū)護(hù)士和家庭醫(yī)生；健康教育專家和心理咨詢師；隨訪和健康管理團(tuán)隊?wèi)?yīng)定期開會并進(jìn)行工作評估，不絕完善工作機制和提升服務(wù)質(zhì)量。第十四條健康管理信息系統(tǒng)本醫(yī)院將建立健康管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)病患出院后的隨訪和健康管理的信息化管理，重要功能包含但不限于：病患健康檔案的建立和管理；隨訪和健康管理記錄的錄入和查詢；評估和統(tǒng)計管理服務(wù)的質(zhì)量。第五章監(jiān)督與評價第十五條監(jiān)督醫(yī)務(wù)部門和醫(yī)療管理部門應(yīng)對病患出院后的隨訪和健康管理工作進(jìn)行定期監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。第十六條評價定期對隨訪和健康管理工作進(jìn)行評價，包含但不限于病患滿意度調(diào)查、工作質(zhì)量評估等。第十七條獎懲對于出色完成隨訪和健康管理工作的醫(yī)務(wù)人員和團(tuán)隊，予以適當(dāng)?shù)谋頁P和嘉獎；對于嚴(yán)重違反本制度的行為，依據(jù)情節(jié)輕重，予以相應(yīng)的紀(jì)律處分。第六