二零二五版夫妻共同子女醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷協(xié)議書3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME二零二四版夫妻共同子女醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷協(xié)議書本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1雙方姓名1.2雙方身份證號(hào)碼1.3雙方聯(lián)系方式2.子女基本信息2.1子女姓名2.2子女身份證號(hào)碼2.3子女出生日期3.報(bào)銷范圍3.1醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍3.2報(bào)銷金額上限3.3報(bào)銷比例4.報(bào)銷流程4.1報(bào)銷申請(qǐng)4.2醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)提交4.3報(bào)銷審核4.4報(bào)銷發(fā)放5.報(bào)銷時(shí)間5.1報(bào)銷申請(qǐng)時(shí)間5.2報(bào)銷審核時(shí)間5.3報(bào)銷發(fā)放時(shí)間6.報(bào)銷金額計(jì)算方法6.1醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算6.2報(bào)銷金額計(jì)算6.3附加費(fèi)用說明7.爭(zhēng)議解決7.1爭(zhēng)議處理方式7.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)7.3爭(zhēng)議解決期限8.違約責(zé)任8.1違約情形8.2違約責(zé)任承擔(dān)8.3違約賠償方式9.合同解除9.1合同解除條件9.2合同解除程序9.3合同解除后果10.合同生效10.1合同生效時(shí)間10.2合同生效條件11.合同變更11.1合同變更條件11.2合同變更程序11.3合同變更生效12.合同終止12.1合同終止條件12.2合同終止程序12.3合同終止后果13.通知方式13.1通知方式13.2通知送達(dá)13.3通知生效14.其他約定14.1其他約定事項(xiàng)14.2其他約定效力第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1雙方姓名：甲方（配偶甲）姓名：X，乙方（配偶乙）姓名：X1.2雙方身份證號(hào)碼：甲方身份證號(hào)碼：，乙方身份證號(hào)碼：1.3雙方聯(lián)系方式：甲方聯(lián)系電話：X，乙方聯(lián)系電話：X2.子女基本信息2.1子女姓名：X2.2子女身份證號(hào)碼：2.3子女出生日期：年月日3.報(bào)銷范圍3.1醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍：包括但不限于住院治療、門診治療、手術(shù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查檢驗(yàn)費(fèi)用等。3.2報(bào)銷金額上限：每年累計(jì)報(bào)銷金額不超過人民幣萬元。3.3報(bào)銷比例：甲方承擔(dān)50%，乙方承擔(dān)50%。4.報(bào)銷流程4.1報(bào)銷申請(qǐng)：子女發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，甲方或乙方應(yīng)及時(shí)向?qū)Ψ教岢鰣?bào)銷申請(qǐng)。4.2醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)提交：甲方或乙方應(yīng)在報(bào)銷申請(qǐng)的同時(shí)，提交相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)，包括但不限于病歷、發(fā)票、費(fèi)用清單等。4.3報(bào)銷審核：雙方應(yīng)在收到報(bào)銷申請(qǐng)及單據(jù)后，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核。4.4報(bào)銷發(fā)放：經(jīng)審核無誤后，甲方或乙方應(yīng)在個(gè)工作日內(nèi)將報(bào)銷金額支付給子女。5.報(bào)銷時(shí)間5.1報(bào)銷申請(qǐng)時(shí)間：子女發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后的日內(nèi)。5.2報(bào)銷審核時(shí)間：雙方收到報(bào)銷申請(qǐng)及單據(jù)后的個(gè)工作日內(nèi)。5.3報(bào)銷發(fā)放時(shí)間：審核無誤后，個(gè)工作日內(nèi)發(fā)放報(bào)銷金額。6.報(bào)銷金額計(jì)算方法6.1醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算：以實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為準(zhǔn)，包括但不限于住院治療、門診治療、手術(shù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查檢驗(yàn)費(fèi)用等。6.2報(bào)銷金額計(jì)算：根據(jù)3.3條款，甲方承擔(dān)50%，乙方承擔(dān)50%，計(jì)算公式為：報(bào)銷金額=實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用×報(bào)銷比例。6.3附加費(fèi)用說明：如有其他附加費(fèi)用，如交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等，根據(jù)實(shí)際情況另行協(xié)商。7.爭(zhēng)議解決7.1爭(zhēng)議處理方式：雙方應(yīng)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議，協(xié)商不成的，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。7.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)：如有爭(zhēng)議，雙方可選擇向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。7.3爭(zhēng)議解決期限：自爭(zhēng)議發(fā)生之日起個(gè)月內(nèi)。8.違約責(zé)任8.1違約情形：任何一方未按照本合同約定履行其義務(wù)，包括但不限于未按時(shí)提交報(bào)銷申請(qǐng)、未按時(shí)提交醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、未按時(shí)支付報(bào)銷金額等。8.2違約責(zé)任承擔(dān)：違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于支付違約金、賠償守約方因此遭受的損失。8.3違約賠償方式：違約金按未履行部分金額的%計(jì)算，賠償金額根據(jù)實(shí)際情況確定，但不得低于實(shí)際損失。9.合同解除9.1合同解除條件：任何一方出現(xiàn)重大違約行為，另一方有權(quán)解除本合同。9.2合同解除程序：解除合同前，提出解除方應(yīng)書面通知對(duì)方，并給予對(duì)方天整改期。整改期滿后，若違約行為仍未得到改正，提出解除方有權(quán)解除合同。10.合同生效10.1合同生效時(shí)間：本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。10.2合同生效條件：本合同經(jīng)雙方簽字（或蓋章）后，自雙方確認(rèn)無誤并送達(dá)對(duì)方之日起生效。11.合同變更11.1合同變更條件：任何一方提出變更本合同內(nèi)容，應(yīng)書面通知對(duì)方，并經(jīng)雙方協(xié)商一致。11.2合同變更程序：變更內(nèi)容經(jīng)雙方協(xié)商一致后，應(yīng)以書面形式簽署補(bǔ)充協(xié)議，作為本合同的一部分。11.3合同變更生效：變更后的內(nèi)容自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。12.合同終止12.1合同終止條件：本合同約定的期限屆滿、合同解除或雙方達(dá)成終止協(xié)議。12.3合同終止后果：合同終止后，雙方的權(quán)利義務(wù)終止，但雙方之間因履行本合同而產(chǎn)生的債權(quán)債務(wù)關(guān)系仍然有效。13.通知方式13.1通知方式：雙方間的通知應(yīng)以書面形式進(jìn)行，可以通過郵寄、傳真、電子郵件等方式發(fā)送。13.2通知送達(dá)：通知送達(dá)以對(duì)方實(shí)際收到通知為準(zhǔn)。13.3通知生效：通知自送達(dá)對(duì)方之日起生效。14.其他約定14.1其他約定事項(xiàng)：雙方對(duì)本合同未盡事宜，可另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。14.2其他約定效力：本合同未盡事宜，按照相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義：在本合同中，第三方是指除甲乙雙方外的任何個(gè)人或組織，包括但不限于中介機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供方、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等。15.2第三方介入目的：第三方介入旨在協(xié)助甲乙雙方更好地履行合同義務(wù)，提高醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的效率和準(zhǔn)確性。15.3.1中介機(jī)構(gòu)：協(xié)助甲乙雙方進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，提供專業(yè)咨詢和建議。15.3.2醫(yī)療服務(wù)提供方：直接參與醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療費(fèi)用的合理性和必要性。15.3.3保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)：提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，分擔(dān)甲乙雙方的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。16.甲乙雙方責(zé)任16.1甲乙雙方在第三方介入時(shí)，仍需履行本合同約定的各項(xiàng)義務(wù)。16.2甲乙雙方應(yīng)向第三方提供必要的信息和資料，以便第三方能夠有效履行其職責(zé)。16.3甲乙雙方應(yīng)配合第三方的工作，確保第三方能夠順利完成其任務(wù)。17.第三方責(zé)任17.1第三方應(yīng)按照甲乙雙方的要求和本合同的規(guī)定，履行其職責(zé)。17.2第三方在履行職責(zé)過程中，如因自身原因?qū)е录滓译p方權(quán)益受損，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。17.3第三方的責(zé)任限額：17.3.1第三方因自身過錯(cuò)導(dǎo)致的損失，賠償金額不超過其收取的服務(wù)費(fèi)用。17.3.2第三方在提供專業(yè)咨詢和建議時(shí)，如未違反行業(yè)規(guī)范和職業(yè)道德，不承擔(dān)賠償責(zé)任。17.3.3第三方在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，如未違反醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，不承擔(dān)賠償責(zé)任。18.第三方與其他各方的關(guān)系18.1第三方與甲乙雙方的關(guān)系：第三方作為服務(wù)提供方，與甲乙雙方建立委托服務(wù)關(guān)系。18.2第三方與其他各方的關(guān)系：18.2.1第三方與醫(yī)療服務(wù)提供方的關(guān)系：第三方作為甲乙雙方的代表，與醫(yī)療服務(wù)提供方建立合作關(guān)系。18.2.2第三方與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的關(guān)系：第三方作為甲乙雙方的代表，與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系。19.第三方介入的終止19.1第三方介入的終止條件：包括但不限于合同期限屆滿、合同解除、雙方協(xié)商一致等。19.2第三方介入的終止程序：終止前，第三方應(yīng)向甲乙雙方提交終止報(bào)告，并辦理相關(guān)手續(xù)。20.第三方介入的保密20.1第三方在介入過程中，應(yīng)遵守保密原則，不得泄露甲乙雙方的個(gè)人信息和商業(yè)秘密。20.2保密期限：自本合同終止之日起年內(nèi)。21.第三方介入的爭(zhēng)議解決21.1第三方介入過程中產(chǎn)生的爭(zhēng)議，應(yīng)通過協(xié)商解決。21.2協(xié)商不成的，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.甲乙雙方身份證明文件：包括身份證復(fù)印件、戶口本復(fù)印件等。2.子女身份證明文件：包括出生證明、身份證復(fù)印件等。3.醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)：包括住院病歷、門診病歷、費(fèi)用清單、發(fā)票、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。4.報(bào)銷申請(qǐng)表：由甲乙雙方共同填寫，明確報(bào)銷事項(xiàng)和金額。5.第三方服務(wù)協(xié)議：如有第三方介入，應(yīng)簽訂的服務(wù)協(xié)議。6.補(bǔ)充協(xié)議：本合同履行過程中產(chǎn)生的補(bǔ)充協(xié)議。7.爭(zhēng)議解決文件：包括協(xié)商記錄、調(diào)解書、仲裁裁決書、法院判決書等。附件詳細(xì)要求和說明：1.所有附件應(yīng)真實(shí)有效，不得偽造、變?cè)臁?.附件應(yīng)為原件或經(jīng)雙方認(rèn)可的復(fù)印件。3.附件應(yīng)清晰可辨，不得模糊不清。4.附件應(yīng)由甲乙雙方簽字或蓋章確認(rèn)。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.未按時(shí)提交報(bào)銷申請(qǐng)：甲乙雙方應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后日內(nèi)提交報(bào)銷申請(qǐng)，未按時(shí)提交的，視為違約。違約方應(yīng)向守約方支付違約金，金額為應(yīng)報(bào)銷金額的%。2.未提交完整醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)：甲乙雙方應(yīng)提交完整的醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)，如缺失單據(jù)，視為違約。違約方應(yīng)承擔(dān)補(bǔ)交單據(jù)的責(zé)任，并承擔(dān)因此產(chǎn)生的額外費(fèi)用。3.未按時(shí)支付報(bào)銷金額：甲乙雙方應(yīng)在審核通過后個(gè)工作日內(nèi)支付報(bào)銷金額，未按時(shí)支付的，視為違約。違約方應(yīng)向守約方支付違約金，金額為應(yīng)支付金額的%。4.第三方服務(wù)不當(dāng)：第三方在提供服務(wù)過程中，若因自身原因?qū)е路?wù)不當(dāng)，造成甲乙雙方損失的，視為違約。第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。5.未經(jīng)允許變更合同：任何一方未經(jīng)對(duì)方同意，擅自變更合同內(nèi)容的，視為違約。違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償因此給對(duì)方造成的損失。示例說明：1.甲乙雙方約定，子女住院治療費(fèi)用由雙方共同承擔(dān)。若甲方未在子女出院后日內(nèi)提交報(bào)銷申請(qǐng)，則甲方應(yīng)向乙方支付違約金，金額為應(yīng)報(bào)銷金額的%。2.子女因意外受傷，甲乙雙方應(yīng)及時(shí)提交相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)。若甲方提交的單據(jù)不完整，甲方需承擔(dān)補(bǔ)交單據(jù)的責(zé)任，并承擔(dān)因此產(chǎn)生的額外費(fèi)用。3.甲乙雙方約定，乙方應(yīng)在審核通過后個(gè)工作日內(nèi)支付報(bào)銷金額。若乙方未按時(shí)支付，乙方應(yīng)向甲方支付違約金，金額為應(yīng)支付金額的%。4.第三方在協(xié)助甲乙雙方進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，若因失誤導(dǎo)致報(bào)銷金額錯(cuò)誤，第三方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，并退還錯(cuò)誤支付的金額。5.甲乙雙方協(xié)商一致后，對(duì)本合同進(jìn)行變更。若甲方未經(jīng)乙方同意擅自變更合同，甲方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償乙方因此造成的損失。全文完。二零二四版夫妻共同子女醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷協(xié)議書1本合同目錄一覽1.協(xié)議書的基本信息1.1協(xié)議書名稱1.2協(xié)議書簽訂日期1.3協(xié)議書簽訂地點(diǎn)1.4協(xié)議書雙方當(dāng)事人2.協(xié)議書的宗旨和目的3.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的范圍3.1住院費(fèi)用3.2門診費(fèi)用3.3體檢費(fèi)用3.4藥品費(fèi)用3.5其他醫(yī)療費(fèi)用4.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的標(biāo)準(zhǔn)4.1報(bào)銷比例4.2報(bào)銷限額4.3報(bào)銷方式5.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的程序5.1提交報(bào)銷材料5.2報(bào)銷審核5.3報(bào)銷發(fā)放6.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的責(zé)任和義務(wù)6.1當(dāng)事人的責(zé)任和義務(wù)6.2第三方的責(zé)任和義務(wù)7.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的爭(zhēng)議解決7.1爭(zhēng)議解決方式7.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)8.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的保密條款9.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的變更和解除9.1變更條件9.2解除條件10.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的終止和清算11.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的附件11.1附件一：醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷清單11.2附件二：報(bào)銷材料清單12.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的其他約定13.協(xié)議書的生效和終止14.協(xié)議書的簽署和生效日期第一部分：合同如下：第一條協(xié)議書的基本信息1.1協(xié)議書名稱：二零二四版夫妻共同子女醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷協(xié)議書1.2協(xié)議書簽訂日期：2024年1月1日1.3協(xié)議書簽訂地點(diǎn)：市區(qū)街道1.4協(xié)議書雙方當(dāng)事人：（1）甲方：，身份證號(hào)碼：（2）乙方：，身份證號(hào)碼：第二條協(xié)議書的宗旨和目的本協(xié)議旨在明確甲方和乙方在共同子女醫(yī)療費(fèi)用方面的權(quán)利和義務(wù)，確保子女的醫(yī)療費(fèi)用得到合理報(bào)銷，維護(hù)雙方合法權(quán)益。第三條醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的范圍3.1住院費(fèi)用：包括但不限于床位費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)等。3.2門診費(fèi)用：包括但不限于門診掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)等。3.3體檢費(fèi)用：包括但不限于體檢費(fèi)、體檢項(xiàng)目費(fèi)用等。3.4藥品費(fèi)用：包括但不限于處方藥、非處方藥等。3.5其他醫(yī)療費(fèi)用：經(jīng)雙方協(xié)商一致的其他醫(yī)療費(fèi)用。第四條醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的標(biāo)準(zhǔn)4.1報(bào)銷比例：甲方承擔(dān)80%，乙方承擔(dān)20%。4.2報(bào)銷限額：每年累計(jì)報(bào)銷金額不超過人民幣10萬元。4.3報(bào)銷方式：甲方和乙方均可通過銀行轉(zhuǎn)賬或現(xiàn)金支付的方式報(bào)銷。第五條醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的程序（1）身份證復(fù)印件；（2）醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)；（3）病歷資料；（4）處方單；（5）其他相關(guān)證明材料。5.2報(bào)銷審核：乙方在收到報(bào)銷材料后，應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)完成審核。5.3報(bào)銷發(fā)放：審核通過后，乙方應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)將報(bào)銷款項(xiàng)支付給甲方或乙方。第六條醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的責(zé)任和義務(wù)6.1當(dāng)事人的責(zé)任和義務(wù)：（1）甲方和乙方應(yīng)確保所提交的報(bào)銷材料真實(shí)、完整、有效；（2）甲方和乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定的報(bào)銷比例和限額進(jìn)行報(bào)銷；（3）甲方和乙方應(yīng)積極配合對(duì)方進(jìn)行報(bào)銷審核。6.2第三方的責(zé)任和義務(wù)：（1）第三方應(yīng)確保所提供的服務(wù)或藥品符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定；（2）第三方應(yīng)提供真實(shí)的醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)和病歷資料。第七條醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的爭(zhēng)議解決7.1爭(zhēng)議解決方式：雙方應(yīng)本著友好協(xié)商的原則解決爭(zhēng)議，如協(xié)商不成，可向人民法院提起訴訟。7.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)：雙方同意將爭(zhēng)議提交至市區(qū)人民法院管轄。第八條醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的保密條款8.1雙方對(duì)本協(xié)議內(nèi)容及涉及子女的健康信息負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露。第九條醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的變更和解除9.1變更條件：如雙方認(rèn)為有必要變更本協(xié)議內(nèi)容，應(yīng)書面協(xié)商一致，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。（1）一方喪失履行協(xié)議的能力；（2）一方嚴(yán)重違反本協(xié)議的約定；（3）法律法規(guī)的變更導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行。第十條醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的終止和清算10.1終止條件：本協(xié)議在約定的有效期內(nèi)自動(dòng)終止，或在雙方協(xié)商一致的情況下提前終止。10.2清算程序：協(xié)議終止后，雙方應(yīng)立即進(jìn)行清算，結(jié)清剩余的報(bào)銷款項(xiàng)。第十一條醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的附件11.1附件一：醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷清單11.2附件二：報(bào)銷材料清單第十二條醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的其他約定12.1本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。12.2本協(xié)議的修改和補(bǔ)充，應(yīng)以書面形式進(jìn)行，并由雙方共同簽署。第十三條協(xié)議書的生效和終止13.1本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。13.2本協(xié)議的終止，應(yīng)按照本協(xié)議第十條的規(guī)定進(jìn)行。第十四條協(xié)議書的簽署和生效日期14.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。14.2協(xié)議書的簽署日期為2004年1月1日。第二部分：第三方介入后的修正第十五條第三方介入的概念和范圍15.1第三方介入：在本協(xié)議中，第三方指除甲乙雙方以外的任何個(gè)人、機(jī)構(gòu)或組織，包括但不限于醫(yī)療保險(xiǎn)公司、律師事務(wù)所、審計(jì)機(jī)構(gòu)、中介方等。15.2第三方介入的范圍：第三方介入包括但不限于協(xié)助甲乙雙方進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的審核、提供專業(yè)意見、執(zhí)行特定任務(wù)等。第十六條第三方介入的程序和條件16.1第三方介入的程序：甲乙雙方協(xié)商一致后，可以邀請(qǐng)第三方介入本協(xié)議的執(zhí)行。16.2第三方介入的條件：（1）第三方需具備相應(yīng)的資質(zhì)和專業(yè)知識(shí)；（2）第三方需同意遵守本協(xié)議的條款；（3）第三方需與甲乙雙方簽訂相應(yīng)的合作協(xié)議。第十七條第三方介入的權(quán)利和義務(wù)17.1第三方的權(quán)利：（1）根據(jù)合作協(xié)議，第三方有權(quán)獲取與醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷相關(guān)的必要信息；（2）第三方有權(quán)根據(jù)協(xié)議約定，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷進(jìn)行審核和提出建議；（3）第三方有權(quán)根據(jù)甲乙雙方的要求，執(zhí)行特定的任務(wù)。17.2第三方的義務(wù)：（1）第三方應(yīng)保守甲乙雙方的商業(yè)秘密和隱私；（2）第三方應(yīng)按照協(xié)議約定，履行其職責(zé)，確保醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的公正和合理；（3）第三方應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)，不得從事違法行為。第十八條第三方介入的責(zé)任限額18.1第三方的責(zé)任限額：（1）第三方因履行協(xié)議而產(chǎn)生的責(zé)任，其賠償總額不得超過本協(xié)議約定的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷限額；（2）第三方因故意或重大過失導(dǎo)致甲乙雙方損失，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任；（3）第三方在履行協(xié)議過程中，因不可抗力等原因?qū)е聯(lián)p失，免除其責(zé)任。第十九條甲乙雙方的責(zé)任和義務(wù)19.1甲乙雙方在第三方介入時(shí)的責(zé)任：（1）甲乙雙方應(yīng)向第三方提供必要的信息和資料，協(xié)助其履行職責(zé)；（2）甲乙雙方應(yīng)確保第三方在介入過程中，不受不當(dāng)影響，保持獨(dú)立性和客觀性；（3）甲乙雙方應(yīng)監(jiān)督第三方的工作，確保其符合協(xié)議約定。19.2甲乙雙方在第三方介入時(shí)的義務(wù)：（1）甲乙雙方應(yīng)按照協(xié)議約定，向第三方支付相應(yīng)的費(fèi)用；（3）甲乙雙方應(yīng)尊重第三方的專業(yè)意見，合理處理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷事宜。第二十條第三方與其他各方的劃分說明20.1第三方與甲乙雙方的關(guān)系：第三方作為獨(dú)立第三方，其與甲乙雙方之間不存在任何隸屬關(guān)系，甲乙雙方對(duì)第三方的行為不承擔(dān)責(zé)任。20.2第三方與其他各方的責(zé)任劃分：（1）第三方對(duì)甲乙雙方的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷責(zé)任僅限于本協(xié)議約定的范圍內(nèi)；（2）第三方對(duì)第三方本身的責(zé)任，由其自行承擔(dān)；（3）第三方對(duì)其他第三方或個(gè)人的責(zé)任，由其自行承擔(dān)。第二十一條第三方介入的爭(zhēng)議解決21.1爭(zhēng)議解決方式：第三方介入過程中產(chǎn)生的爭(zhēng)議，應(yīng)由甲乙雙方與第三方協(xié)商解決。21.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)：協(xié)商不成時(shí)，任何一方均可向人民法院提起訴訟。第二十二條第三方介入的協(xié)議變更和解除22.1協(xié)議變更：甲乙雙方與第三方協(xié)商一致，可以對(duì)本協(xié)議進(jìn)行變更。22.2協(xié)議解除：任何一方違反本協(xié)議約定，導(dǎo)致協(xié)議無法繼續(xù)履行時(shí)，有權(quán)解除協(xié)議。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷清單詳細(xì)要求：報(bào)銷清單應(yīng)包括患者姓名、身份證號(hào)碼、就診醫(yī)院、就診日期、疾病診斷、治療項(xiàng)目、藥品名稱、費(fèi)用金額等詳細(xì)信息。說明：報(bào)銷清單是醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的重要憑證，應(yīng)確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。2.附件二：報(bào)銷材料清單詳細(xì)要求：報(bào)銷材料清單應(yīng)列明所有需要提交的報(bào)銷材料，包括但不限于身份證復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、病歷資料、處方單等。說明：報(bào)銷材料清單有助于甲乙雙方明確需要準(zhǔn)備的材料，確保報(bào)銷流程的順利進(jìn)行。3.附件三：第三方合作協(xié)議詳細(xì)要求：第三方合作協(xié)議應(yīng)明確第三方的權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任以及雙方合作的具體條款。說明：第三方合作協(xié)議是第三方介入本協(xié)議的基礎(chǔ)，確保第三方的合作行為符合雙方的利益。4.附件四：爭(zhēng)議解決協(xié)議詳細(xì)要求：爭(zhēng)議解決協(xié)議應(yīng)明確爭(zhēng)議解決的方式、機(jī)構(gòu)以及相關(guān)程序。說明：爭(zhēng)議解決協(xié)議有助于在發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，能夠迅速、有效地解決糾紛。5.附件五：變更協(xié)議詳細(xì)要求：變更協(xié)議應(yīng)明確變更的內(nèi)容、原因以及雙方的權(quán)利、義務(wù)。說明：變更協(xié)議是雙方在協(xié)議執(zhí)行過程中，對(duì)協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行修改的正式文件。6.附件六：解除協(xié)議詳細(xì)要求：解除協(xié)議應(yīng)明確解除的原因、程序以及雙方的權(quán)利、義務(wù)。說明：解除協(xié)議是雙方在協(xié)議執(zhí)行過程中，終止協(xié)議關(guān)系的正式文件。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：甲乙雙方未按照協(xié)議約定履行醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷義務(wù)。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：甲乙雙方應(yīng)根據(jù)協(xié)議約定的報(bào)銷比例和限額，及時(shí)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。示例說明：若甲方未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)銷乙方子女的醫(yī)療費(fèi)用，乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任。2.違約行為：第三方未按照合作協(xié)議履行職責(zé)。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：第三方應(yīng)根據(jù)合作協(xié)議，確保醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的公正和合理。示例說明：若第三方在審核醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷過程中出現(xiàn)重大失誤，導(dǎo)致甲乙雙方損失，第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。3.違約行為：甲乙雙方未按照協(xié)議約定提供信息或資料。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：甲乙雙方應(yīng)按照協(xié)議約定，及時(shí)、完整地提供相關(guān)信息和資料。示例說明：若甲乙雙方未提供完整的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷材料，導(dǎo)致報(bào)銷流程延誤，雙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。4.違約行為：第三方泄露甲乙雙方的商業(yè)秘密和隱私。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：第三方應(yīng)保守甲乙雙方的商業(yè)秘密和隱私，未經(jīng)授權(quán)不得泄露。示例說明：若第三方泄露甲乙雙方的醫(yī)療費(fèi)用信息，第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。5.違約行為：協(xié)議一方違反法律法規(guī)，導(dǎo)致協(xié)議無法繼續(xù)履行。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：協(xié)議一方應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)，不得從事違法行為。示例說明：若協(xié)議一方因違法行為導(dǎo)致協(xié)議無法繼續(xù)履行，該方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。全文完。二零二四版夫妻共同子女醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷協(xié)議書2本合同目錄一覽1.合同雙方基本信息1.1報(bào)銷方信息1.2受報(bào)方信息2.報(bào)銷范圍及標(biāo)準(zhǔn)2.1報(bào)銷范圍2.2報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)3.報(bào)銷流程3.1提交材料3.2審核報(bào)銷3.3支付報(bào)銷4.報(bào)銷材料要求4.1醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)4.2身份證明4.3其他相關(guān)證明5.報(bào)銷期限5.1報(bào)銷期限起止時(shí)間5.2報(bào)銷期限順延情況6.報(bào)銷金額限制6.1單次報(bào)銷金額限制6.2年度報(bào)銷金額限制7.報(bào)銷比例7.1報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)7.2報(bào)銷比例調(diào)整8.費(fèi)用分?jǐn)?.1費(fèi)用分?jǐn)傇瓌t8.2費(fèi)用分?jǐn)偙壤?.爭(zhēng)議解決9.1爭(zhēng)議解決方式9.2爭(zhēng)議解決程序10.合同變更與解除10.1合同變更10.2合同解除11.合同生效與終止11.1合同生效11.2合同終止12.違約責(zé)任12.1報(bào)銷方違約責(zé)任12.2受報(bào)方違約責(zé)任13.保密條款13.1保密內(nèi)容13.2保密義務(wù)14.其他約定事項(xiàng)14.1其他約定事項(xiàng)一14.2其他約定事項(xiàng)二14.3其他約定事項(xiàng)三第一部分：合同如下：1.合同雙方基本信息1.1報(bào)銷方信息1.1.1報(bào)銷方全稱：_______1.1.2報(bào)銷方地址：_______1.1.3報(bào)銷方聯(lián)系人：_______1.1.4報(bào)銷方聯(lián)系電話：_______1.2受報(bào)方信息1.2.1受報(bào)方全稱：_______1.2.2受報(bào)方地址：_______1.2.3受報(bào)方聯(lián)系人：_______1.2.4受報(bào)方聯(lián)系電話：_______2.報(bào)銷范圍及標(biāo)準(zhǔn)2.1報(bào)銷范圍2.1.1合同約定的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于門診、住院、手術(shù)、藥物治療等。2.1.2合同約定的特殊檢查、特殊治療費(fèi)用。2.1.3合同約定的醫(yī)療費(fèi)用，不包括個(gè)人自費(fèi)藥品、營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)品、美容整形等非基本醫(yī)療費(fèi)用。2.2報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)2.2.1報(bào)銷比例為合同約定的百分比，具體比例見附件一。2.2.2報(bào)銷金額上限為每年人民幣_(tái)______元，超過部分由受報(bào)方自行承擔(dān)。3.報(bào)銷流程3.1提交材料a.醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)原件；b.身份證明復(fù)印件；c.其他相關(guān)證明材料。3.2審核報(bào)銷3.2.1報(bào)銷方在收到受報(bào)方提交的材料后_______日內(nèi)，對(duì)報(bào)銷材料進(jìn)行審核。3.2.2審核通過的，報(bào)銷方應(yīng)在_______日內(nèi)支付報(bào)銷款項(xiàng)。3.3支付報(bào)銷3.3.1報(bào)銷款項(xiàng)以人民幣支付，支付方式為_______。3.3.2支付報(bào)銷款項(xiàng)后，報(bào)銷方將出具相應(yīng)的支付憑證。4.報(bào)銷材料要求4.1醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)4.1.1醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)需為正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的原始發(fā)票或收據(jù)。4.1.2醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)應(yīng)清晰、完整，包括醫(yī)療項(xiàng)目、藥品名稱、費(fèi)用金額等信息。4.2身份證明4.2.1受報(bào)方需提供有效的身份證件復(fù)印件。4.3其他相關(guān)證明4.3.1根據(jù)實(shí)際情況，受報(bào)方可能需要提供其他相關(guān)證明材料，如疾病診斷證明、醫(yī)療事故鑒定書等。5.報(bào)銷期限5.1報(bào)銷期限起止時(shí)間5.1.1本合同自_______年_______月_______日起生效，至_______年_______月_______日止。5.2報(bào)銷期限順延情況5.2.1因特殊情況導(dǎo)致報(bào)銷期限無法在規(guī)定期限內(nèi)完成，雙方可協(xié)商一致延長(zhǎng)報(bào)銷期限。6.報(bào)銷金額限制6.1單次報(bào)銷金額限制6.1.1單次報(bào)銷金額不得超過人民幣_(tái)______元。6.2年度報(bào)銷金額限制6.2.1年度報(bào)銷金額累計(jì)不得超過合同約定的金額上限。8.費(fèi)用分?jǐn)?.1費(fèi)用分?jǐn)傇瓌t8.1.1本合同約定的醫(yī)療費(fèi)用，雙方按照約定的比例分?jǐn)偂?.1.2如有特殊情況，經(jīng)雙方協(xié)商一致，可調(diào)整費(fèi)用分?jǐn)偙壤?.2費(fèi)用分?jǐn)偙壤?.2.1報(bào)銷方與受報(bào)方的費(fèi)用分?jǐn)偙壤秊開______：_______。9.爭(zhēng)議解決9.1爭(zhēng)議解決方式9.1.1雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。9.1.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交至_______仲裁委員會(huì)仲裁。9.2爭(zhēng)議解決程序9.2.1爭(zhēng)議提交仲裁后，仲裁庭應(yīng)在_______日內(nèi)組成。9.2.2仲裁庭應(yīng)在_______日內(nèi)作出仲裁裁決。10.合同變更與解除10.1合同變更10.1.1本合同在履行過程中，如需變更，雙方應(yīng)書面協(xié)商一致，簽訂補(bǔ)充協(xié)議。10.2合同解除10.2.1如一方違反本合同約定，另一方有權(quán)解除合同。10.2.2合同解除后，雙方應(yīng)按照約定處理未履行完畢的義務(wù)。11.合同生效與終止11.1合同生效11.1.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。11.2合同終止11.2.1本合同因履行完畢、解除或其他原因終止。12.違約責(zé)任12.1報(bào)銷方違約責(zé)任12.1.1報(bào)銷方未按時(shí)支付報(bào)銷款項(xiàng)的，應(yīng)向受報(bào)方支付_______的違約金。12.2受報(bào)方違約責(zé)任12.2.1受報(bào)方未按時(shí)提交報(bào)銷材料的，應(yīng)向報(bào)銷方支付_______的違約金。13.保密條款13.1保密內(nèi)容13.1.1雙方在本合同履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密等，均屬于保密內(nèi)容。13.2保密義務(wù)13.2.1雙方對(duì)本合同約定的保密內(nèi)容負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露。14.其他約定事項(xiàng)14.1其他約定事項(xiàng)一14.1.1本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。14.2其他約定事項(xiàng)二14.2.1本合同附件為本合同不可分割的一部分，與本合同具有同等法律效力。14.3其他約定事項(xiàng)三14.3.1本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義15.1.1本合同所稱第三方，包括但不限于中介機(jī)構(gòu)、咨詢顧問、審計(jì)機(jī)構(gòu)、法律顧問等。15.2第三方介入方式15.2.1第三方介入方式包括但不限于提供專業(yè)服務(wù)、協(xié)助履行合同、解決爭(zhēng)議等。15.3第三方介入程序15.3.1第三方介入前，甲乙雙方應(yīng)書面通知對(duì)方，并明確第三方的角色、職責(zé)和權(quán)限。15.4第三方介入費(fèi)用15.4.1第三方介入產(chǎn)生的費(fèi)用，由甲方承擔(dān)的，甲方應(yīng)按照約定及時(shí)支付；由乙方承擔(dān)的，乙方應(yīng)按照約定及時(shí)支付。16.甲乙方額外條款16.1.1第三方介入的必要性及預(yù)期效果；16.1.2第三方介入的具體方式和時(shí)間安排；16.1.3第三方介入的職責(zé)和權(quán)限；16.1.4第三方介入的費(fèi)用預(yù)算及支付方式。17.第三方責(zé)任限額17.1第三方責(zé)任限額17.1.1第三方在履行本合同過程中，因自身原因造成甲乙雙方損失的，第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。17.1.2第三方責(zé)任限額為人民幣_(tái)______元。17.2第三方責(zé)任認(rèn)定17.2.1第三方責(zé)任認(rèn)定依據(jù)本合同及相關(guān)法律法規(guī)。17.2.2第三方責(zé)任認(rèn)定過程中，甲乙雙方應(yīng)積極配合，提供必要的證據(jù)和資料。17.3第三方責(zé)任承擔(dān)17.3.1第三方責(zé)任承擔(dān)方式包括但不限于賠償損失、恢復(fù)原狀、支付違約金等。17.3.2第三方責(zé)任承擔(dān)的具體方式