中國(guó)腦梗死靜脈溶栓指南2024

中國(guó)腦梗死靜脈溶栓指南2024急性缺血性腦卒中3h內(nèi)阿替普酶靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對(duì)禁忌證適應(yīng)證1.有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2.癥狀出現(xiàn)<3h3.年齡≥18歲4.患者或家屬簽署知情同意書禁忌證1.顱內(nèi)出血（包括腦實(shí)質(zhì)出血、腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下/外血腫等）2.既往顱內(nèi)出血史3.近3個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重頭外傷或卒中史4.顱內(nèi)腫瘤、巨大顱內(nèi)動(dòng)脈瘤5.近期（3個(gè)月）有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)6.近2周內(nèi)大型外科手術(shù)7.近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血8.活動(dòng)性內(nèi)臟出血9.主動(dòng)脈弓夾層10.近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺11.血壓升高：收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg12.急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)<100×109/L或其他情況13.24h內(nèi)接受過(guò)低分子肝素治療14.口服抗凝劑（華法林）且INR>1.7或PT>15s15.48h內(nèi)使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，或各種實(shí)驗(yàn)室檢查異常（如APTT、INR、血小板計(jì)數(shù)、ECT、TT或Xa因子活性測(cè)定等）16.血糖<2.8或>22.22mmol/L17.頭顱CT或MRI提示大面積梗死（梗死面積>1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)）相對(duì)禁忌證下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益（即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對(duì)禁忌證，但并非絕對(duì)不能溶栓）：1.輕型非致殘卒中2.癥狀迅速改善的卒中3.驚厥發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害（與此次卒中發(fā)生相關(guān)）4.顱外段頸部動(dòng)脈夾層或顱內(nèi)動(dòng)脈夾層5.近2周內(nèi)嚴(yán)重外傷（未傷及頭顱）6.近3個(gè)月內(nèi)心肌梗死史7.孕產(chǎn)婦8.癡呆9.既往疾病遺留較重神經(jīng)功能殘疾10.未破裂且未治療的動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)小動(dòng)脈瘤（10mm）11.少量腦微出血（1~10個(gè)）12.使用違禁藥物13.類卒中注：INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率；PT：凝血酶原時(shí)間；APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；ECT：蛇毒凝血時(shí)間；TT：凝血酶時(shí)間；1mmHg=0.133kPa3.0~4.5h內(nèi)阿替普酶靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對(duì)禁忌證適應(yīng)證1.有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2.癥狀出現(xiàn)3.0~4.5h3.年齡≥18歲4.患者或家屬簽署知情同意書禁忌證同3h內(nèi)阿替普酶靜脈溶栓的禁忌證及相對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證（在3h內(nèi)阿替普酶靜脈溶栓的禁忌證及相對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證基礎(chǔ)上補(bǔ)充）1.使用抗凝藥物，INR≤1.7，PT≤15s2.嚴(yán)重卒中（NIHSS評(píng)分>25分）注：INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率；PT：凝血酶原時(shí)間；NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證1.有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2.癥狀出現(xiàn)<6h3.年齡18~80歲4.意識(shí)清楚或嗜睡5.頭CT無(wú)明顯早期腦梗死低密度改變6.患者或家屬簽署知情同意書禁忌證同3h內(nèi)阿替普酶靜脈溶栓的禁忌證及相對(duì)禁忌證溶栓藥物使用方法：阿替普酶

0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h；替奈普酶

0.25mg/kg（最大劑量25mg），靜脈團(tuán)注；用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者；尿激酶

100萬(wàn)~150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100~200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理1.患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)2.定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2h內(nèi)，每15分鐘進(jìn)行1次血壓測(cè)量和神經(jīng)功能評(píng)估；然后每30分鐘1次，持續(xù)6h；以后每小時(shí)1次直至治療后24h3.如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查4.如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物5.鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置6.溶栓24h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查頭顱CT/MRI注：1mmHg=0.133kPa；MRI：磁共振成像。選自：中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中