三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)課件

湖南省三級婦幼保健機(jī)構(gòu)等次評審標(biāo)準(zhǔn)（行政及財(cái)務(wù)、設(shè)備后勤管理）三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)行政管理

三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)規(guī)模與布局

人員配備

功能設(shè)置制度建設(shè)

信息管理

培訓(xùn)與教學(xué)管理

科研管理

培訓(xùn)與考核

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與行業(yè)建設(shè)

行政管理三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)

評審標(biāo)準(zhǔn)

評審細(xì)則

要點(diǎn)、方法三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)一、規(guī)模與布局建筑規(guī)模與床位設(shè)置

院內(nèi)布置

三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)

內(nèi)涵要求要有足夠的房屋面積保障保健、臨床業(yè)務(wù)的開展。要有相應(yīng)面積的辦公與后勤保障用房。重點(diǎn)部門的用房及面積必須得到充分保證。有一定規(guī)模及床位編制數(shù)。布局分區(qū)清晰，標(biāo)識(shí)醒目，指向明確，就醫(yī)人員流向、流程合理。充分體現(xiàn)人性化服務(wù)理念。三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)制定標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)依據(jù)

衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》

衛(wèi)生部《婦幼保健機(jī)構(gòu)管理辦法》

湖南省《婦幼保健機(jī)構(gòu)工作規(guī)范》《醫(yī)院管理學(xué)》三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)（一）建筑規(guī)模與床位設(shè)置

1、總業(yè)務(wù)用房建筑面積不少于7000㎡，其中保健業(yè)務(wù)用房使用面積不少2000㎡。業(yè)務(wù)用房達(dá)到建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，其中建筑面積包括醫(yī)療、教學(xué)、科研、保健、后勤、輔助科室、行政工作用房等面積。（查閱有關(guān)建筑資料、房產(chǎn)賬目、房產(chǎn)證，計(jì)算面積。）總面積與保健業(yè)務(wù)用房面積每少10平方米各扣0.1分，扣完3分為止。保健業(yè)務(wù)用房包括保健管理辦公室與院內(nèi)保健門診、健康教育教室等。其中保健管理辦公室不少于5間，每間不小于14㎡，健教室不少于20㎡。（實(shí)地查看保健管理辦公室和健康教育室。）保健管理辦公室和健康教育室不符合要求，酌情扣1-3分。三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)2、床位設(shè)置≥100張。以衛(wèi)生行政部門核定的編制床位數(shù)和實(shí)際開放的床位數(shù)為準(zhǔn)。（查衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)文件和開放床位。）編制床位和實(shí)際開放床位數(shù)每少1張各扣0.1分，扣完2分為止。婦產(chǎn)、兒科病床占總床位數(shù)的80%。（查閱有關(guān)報(bào)表，實(shí)地核查。）婦產(chǎn)科、兒科床位數(shù)每少1個(gè)百分點(diǎn)扣0.1分，扣完2分為止。3、每床建筑面積≥60㎡；每床凈使用面積≥6㎡；母嬰同室每床使用面積≥7㎡；分娩室面積≥80㎡。每床建筑面積＝總業(yè)務(wù)用房建筑面積÷床位數(shù)。（查閱有關(guān)建筑資料、房產(chǎn)賬目，計(jì)算面積。）每床建筑面積少1㎡扣0.2分；每床凈使用面積少1㎡扣0.1分，扣完1.5分為止。2.每床凈使用面積＝病房建筑面積×75%÷床位數(shù)。（實(shí)地查看母嬰同室、分娩室。）母嬰同室每床凈使用面積少1㎡扣0.1分；分娩室面積每少1㎡扣0.2分，扣完1.5分為止。三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)（二）院內(nèi)布局

各功能區(qū)布局合理，突出保健與專科特色；科室標(biāo)識(shí)清楚、醒目、規(guī)范；診療環(huán)境清潔、舒適，私密性好；醫(yī)療就診流程合理、便捷，就診次序良好。全院保健、醫(yī)療、康復(fù)、培訓(xùn)分為相對獨(dú)立區(qū)。（1-2項(xiàng)，現(xiàn)場查看門診、住院部、保健部分區(qū)及各科室標(biāo)識(shí)狀況。）布局分區(qū)不明顯扣1分。門診、住院部、保健部各科標(biāo)識(shí)清楚、醒目、規(guī)范。（抽查急診科室。）一處標(biāo)識(shí)不清楚或不醒目或不規(guī)范扣0.2分。夜間急診科室指示標(biāo)牌亮化。（查看門診、住院部。）夜間急診的科室指示標(biāo)牌1處沒有亮化扣0.2分。門診、住院部有服務(wù)流程指示。（隨機(jī)抽查門診、醫(yī)技、住部各2個(gè)科室）門診或住院部沒有流程指示扣0.5分。。三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)有保護(hù)病人隱私設(shè)施。（查看門診診療秩序）

1個(gè)科室無保護(hù)病人隱私設(shè)施扣0.2分。診療秩序不雜亂。（抽查掛號、收費(fèi)、發(fā)藥窗口排隊(duì)時(shí)間。）

1個(gè)診室秩序雜亂扣0.2分。掛號、收費(fèi)、發(fā)藥等窗口排隊(duì)時(shí)間不超過15分鐘。（查劃價(jià)、收費(fèi)處）

1個(gè)窗口排隊(duì)時(shí)間超過15分鐘扣0.2分。劃價(jià)、收費(fèi)是一站式服務(wù)。非一站式服務(wù)扣0.5分。實(shí)行分區(qū)候診。（查是否分區(qū)候診。）未分區(qū)候診扣0.2分。三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵要求：要有足夠的人員編制。衛(wèi)生技術(shù)人員占比要足夠大。各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的配備要達(dá)到相應(yīng)要求。注重學(xué)科建設(shè)與學(xué)科帶頭人的培養(yǎng)。

二、人員配備三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)制定標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)。婦幼保健基本標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部《婦幼保健機(jī)構(gòu)管理辦法》省衛(wèi)生廳等四部門《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床編制管理的意見》省衛(wèi)生廳等三部門《湖南省醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位機(jī)構(gòu)編制標(biāo)準(zhǔn)》（試行）中華人民共和國護(hù)士管理辦法衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)1、衛(wèi)技人員占全院總?cè)藬?shù)的80％以上。衛(wèi)技人員比例達(dá)到規(guī)定要求，保健編制為全額補(bǔ)助編制。（一是查評審前一年衛(wèi)生事業(yè)年報(bào)、編制部門的批文。二是查人事科分類花名冊與財(cái)務(wù)科工資表。）衛(wèi)生技術(shù)人員比例每降低1%扣0.2分，扣完1分為止。保健人員不是全額補(bǔ)助編制扣1分。2、人員配備符合要求。臨床衛(wèi)技人員與開放床位數(shù)的比例不低于1.17：1。（查臨床衛(wèi)技人員與床位比。）臨床衛(wèi)技人員與床位比每少0.1扣0.2分。護(hù)士與床位數(shù)比不低于0.4：1。（查護(hù)士與床位數(shù)比。）護(hù)士與床位數(shù)比每下降0.01扣0.2分。醫(yī)師與護(hù)士比為1︰2。（查醫(yī)師與護(hù)士比。）醫(yī)師與護(hù)士比每下降0.01扣0.1分。三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)3、保健人員執(zhí)行《湖南省醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位機(jī)構(gòu)編制標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。婦幼保健機(jī)構(gòu)編制,省級按人員與服務(wù)人口的1：6－8萬的比例配備，市級按人員與服務(wù)人口的1：2－3萬的比例配備。（查閱評審前一年衛(wèi)生事業(yè)年報(bào)，查人事報(bào)表。）人員編制數(shù)每低于標(biāo)準(zhǔn)要求的5%扣1分。婦幼保健機(jī)構(gòu)中的保健人員編制，省級為編制總數(shù)的15%，市級為編制總數(shù)的30%。（查人事報(bào)表。）保健人員編制數(shù)占總編制的比例達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)要求，每低1％，扣0.5分。4、具有與開展技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量。

高級衛(wèi)生技術(shù)人員配置必須達(dá)到基本標(biāo)準(zhǔn)（附1）。（查人事科按職稱分類的人員花名冊、職稱證書以及排班表。）

1個(gè)科室達(dá)不到要求扣0.5分。三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)5、醫(yī)務(wù)科、保健部工作人員配置數(shù)量、職稱符合規(guī)定。200張床位以下的，醫(yī)務(wù)科專職人員不少于3人，每增加100張床位，增加1人。（查人事科人員分科花名冊，核準(zhǔn)開放床位數(shù)?？瘁t(yī)務(wù)科、保健部人員配置是否符合要求。）少1人扣0.5分，扣完1分為止。科室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有副高以上職稱。保健部專職人員不少于3名。（查看科室負(fù)責(zé)人職稱證書。）

1位負(fù)責(zé)人職稱不符合要求扣0.5分，保健部少專職人員少1人扣0.5分，扣完1分為止。6、重點(diǎn)?？朴袑W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)計(jì)劃，人員學(xué)歷、職稱符合要求。注重學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，重點(diǎn)?？朴袑W(xué)科技術(shù)帶頭人和中青年學(xué)科技術(shù)培養(yǎng)對象。（查?？泼麊?、人事科人員分科花名冊，看是否制定學(xué)科建設(shè)人才培養(yǎng)計(jì)劃。）無學(xué)科建設(shè)或培養(yǎng)計(jì)劃扣1分；缺學(xué)科技術(shù)帶頭人和培養(yǎng)對象各扣0.5分，扣完1.5分為止。人員結(jié)構(gòu)合理，主治和住院醫(yī)師均為本科以上學(xué)歷。（查重點(diǎn)?？频尼t(yī)師畢業(yè)證、學(xué)位證。）主治和住院醫(yī)師中，1人本科以上學(xué)歷扣0.2分，扣完1分為止。每個(gè)重點(diǎn)專科均有正高職稱的技術(shù)人員。（查重點(diǎn)?？频尼t(yī)師職稱證等相關(guān)資料。）

1個(gè)重點(diǎn)專科沒有正高職務(wù)技術(shù)人員扣0.2分，扣完0.5分為止。三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)7、特需科室人員配置數(shù)量、職稱、資格符合規(guī)定。輸血科人員按以下標(biāo)準(zhǔn)配置：年用血量在2000-5000單位的（每200毫升血量為1個(gè)單位）不少于3人；2000單位以下的不少于2人；300單位以下的應(yīng)指定檢驗(yàn)科專人兼管血庫。（查人事科人員分科花名冊、技術(shù)人員職稱證書以及輸血科其他資料。）人員不足，每少1人扣0.5分，扣完1分為止。

輸血科主任具有大學(xué)本科以上醫(yī)學(xué)學(xué)歷及中級以上衛(wèi)生技術(shù)職稱；其他人員具有大專以上醫(yī)學(xué)學(xué)歷、師級以上衛(wèi)生技術(shù)職稱，參加設(shè)區(qū)市以上衛(wèi)生行政部門組織的輸血專業(yè)培訓(xùn)。（看人員數(shù)和資質(zhì)是否符合要求。）資質(zhì)不符合要求,每人扣0.2分，扣完1分為止。三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵要求：層級管理職權(quán)清晰管理職能部門設(shè)置要求事事有人管，行行有部門抓，不空擋，不缺位。業(yè)務(wù)科室設(shè)置注重功能的整體配合，滿足專科發(fā)展要求，滿足醫(yī)療安全與質(zhì)量要求。要注重發(fā)揮專業(yè)委員會(huì)的作用。三、功能設(shè)置

三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)制定標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》衛(wèi)生部《婦幼保健機(jī)構(gòu)管理辦法》《湖南省婦幼保健機(jī)構(gòu)工作規(guī)范》三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)1、職能科室設(shè)置合理，獨(dú)立設(shè)置辦公室、醫(yī)務(wù)（科教、質(zhì)控）、保健、護(hù)理、院感、門診、財(cái)務(wù)、人力資源、信息、后勤保障、保衛(wèi)等部門。職能科室設(shè)置達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。（查科室設(shè)置材料、干部任命文件、辦公場所和科室會(huì)議記錄，看職能科室設(shè)置是否符合標(biāo)準(zhǔn)。）缺1個(gè)職能部門扣0.2分。2、一級科室符合區(qū)域性規(guī)劃和?？瓢l(fā)展的原則，向社會(huì)提供母嬰保健技術(shù)服務(wù)，按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置科室。設(shè)急診科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科、婦女保健科、兒童保健科、信息管理科、健康教育科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、功能科室等一級科室。（查衛(wèi)生行政主管部門批件、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本和醫(yī)療信息年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表，現(xiàn)場核實(shí)，查看一級科室設(shè)置情況。）每少1個(gè)一級科室扣0.5分。三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)3、二級?？婆R床、保健科室設(shè)置符合要求。臨床科室設(shè)婦科、產(chǎn)科、不孕不育科、新生兒科（或含NICU）、產(chǎn)前診斷等5個(gè)以上二級分科；婦女保健設(shè)青春期保健、婚前（孕前）保健、圍產(chǎn)期保健、圍絕經(jīng)期保健、遺傳與優(yōu)生、婦女病查治、婦女營養(yǎng)等7個(gè)以上二級分科；兒童保健設(shè)兒童生長發(fā)育監(jiān)測、兒童早期綜合發(fā)展、兒童營養(yǎng)、兒童心理衛(wèi)生、兒童康復(fù)、兒童眼保健、兒童耳保健、兒童口腔保健等8個(gè)以上二級分科。（以上查看相關(guān)材料、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本、上級主管單位批文、干部任命文件、醫(yī)療信息年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表等，現(xiàn)場核實(shí)，查看二級專科設(shè)置情況。）缺1個(gè)二級科室扣0.5分。4、醫(yī)技科室設(shè)置符合要求。配備與診療科目相適應(yīng)的支持系統(tǒng)，設(shè)置藥劑、手術(shù)室、遺傳實(shí)驗(yàn)室、病理、輸血、消毒供應(yīng)室、心電圖室等科室。（查看科室設(shè)置材料，現(xiàn)場查看工作場所和有關(guān)工作記錄，看醫(yī)技科室設(shè)置情況。）缺1個(gè)科室扣0.2分。三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)5、成立學(xué)術(shù)委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、臨床用血管理委員會(huì)等6個(gè)管理組織，組成人員結(jié)構(gòu)合理。組織健全。（查保健院文件、工作記錄：看是否按要求成立管理組織。）缺1個(gè)組織扣0.2分，扣完1分為止。人員配備合理。（看組成人員結(jié)構(gòu)是否合理。）

1個(gè)組織人員結(jié)構(gòu)不合理扣0.1分，扣完1分為止。每個(gè)管理組織每半年至少開展一次活動(dòng)并有記錄，監(jiān)督檢查有記錄和改進(jìn)意見。（看活動(dòng)開展情況。）

1個(gè)組織少一次活動(dòng)或無整改意見、記錄不全扣0.1分，扣完1分為止。三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵要求：將制度納入文化建設(shè)范疇，形成用制度管人管事的文化氛圍。規(guī)劃和計(jì)劃中有學(xué)科建設(shè)和人才梯隊(duì)建設(shè)措施以制度為核心，促使各項(xiàng)工作步入規(guī)范化軌跡。圍繞制度的不斷完善，逐步提高管理水平與管理能力四、制度建設(shè)

三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)制定標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)依據(jù)

醫(yī)院管理學(xué)衛(wèi)生部《婦幼保健機(jī)構(gòu)管理辦法》等等三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)1、辦院方向端正，發(fā)展目標(biāo)明確，制定年度工作計(jì)劃和中長期發(fā)展規(guī)劃并經(jīng)職代會(huì)通過。規(guī)劃和計(jì)劃中有學(xué)科建設(shè)和人才梯隊(duì)建設(shè)措施。（一是查資料，看是否制定中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃。二是看規(guī)劃和計(jì)劃是否包括規(guī)定內(nèi)容。三是查會(huì)議記錄等材料，看規(guī)劃、計(jì)劃是否經(jīng)職代會(huì)討論通過。）缺中長期發(fā)展規(guī)劃或年度工作計(jì)劃各扣0.5分。規(guī)劃或計(jì)劃缺學(xué)科建設(shè)和人才梯隊(duì)建設(shè)內(nèi)容各扣0.5分。規(guī)劃和計(jì)劃未經(jīng)職代會(huì)討論通過扣1分三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)2、醫(yī)院有健全的各項(xiàng)工作制度。院內(nèi)各項(xiàng)工作均有工作制度，每個(gè)工作崗位均有工作職責(zé)與任務(wù)。（查相關(guān)資料，考核制度、職責(zé)制定情況。）制度、職責(zé)不完善扣1分。制度、職責(zé)編印成冊，院內(nèi)職工人手一冊。2.抽查5個(gè)不同崗位工作人員，考核制度、職責(zé)掌握情況。人無工作手冊扣0.2分，工作制度、職責(zé)不熟悉各扣0.5分，扣完2分為止。3、會(huì)議制度健全，每周召開一次院長辦公會(huì)、院周會(huì)；不定期的行政辦公會(huì)（職能科室會(huì)議）；每年召開職工代表大會(huì)。嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)會(huì)議制度，明確各項(xiàng)會(huì)議的參會(huì)人員及主要內(nèi)容等。（一是查資料，看是否制定會(huì)議制度。二是查各種會(huì)議記錄，看會(huì)議制度是否得到落實(shí)。缺1項(xiàng)會(huì)議制度扣0.5分，扣完1分為止。例會(huì)次數(shù)每少于應(yīng)開會(huì)次數(shù)的10%扣0.1分，扣完1分為止。每年未召開職代會(huì)扣1分。三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)4、建立總值班制度，值班人員能正確、規(guī)范處理問題?？傊蛋嘤稍侯I(lǐng)導(dǎo)和職能科室相關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間內(nèi)的醫(yī)療、行政和臨時(shí)事宜。（查資料，看是否建立總值班制度。）缺總值班制度扣1分。及時(shí)傳達(dá)上級指示處理緊急事宜。（現(xiàn)場模擬檢查，看總值班處理問題能力。）處理問題不規(guī)范扣1分。5、嚴(yán)格執(zhí)行院長行政查房制度。院長行政查房每月不少于1次，應(yīng)涵蓋醫(yī)療保健質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療安全、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、安全保衛(wèi)、后勤保障等內(nèi)容。（一是查資料，看是否建立院長行政查房制度。二是查行政查房記錄，看查房制度落實(shí)情況。無院長行政查房制度扣0.5分。無查房記錄扣0.5分，院長行政查房全年少于8次扣0.5分。缺1個(gè)方面內(nèi)容扣0.1分，扣完0.5分為止。三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)6、建立院內(nèi)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、醫(yī)療安全、重大傳染病報(bào)告制度和突發(fā)事件處理預(yù)案。制度和預(yù)案符合婦幼保健機(jī)構(gòu)實(shí)際工作的需要，能有效應(yīng)對突發(fā)事件。（一是查資料。二是查相關(guān)記錄，有關(guān)科室履行報(bào)告制度情況。三是查1個(gè)科室，了解突發(fā)事件處理預(yù)案掌握程度。缺制度、預(yù)案各扣0.5分。報(bào)告制度不落實(shí)每核實(shí)1項(xiàng)扣0.5分，扣完1分為止。考核科室人員對突發(fā)事件處理預(yù)案的程序與要求，不了解的扣1分。7、實(shí)行崗位聘用制度，有適宜的人力資源配置方案，落實(shí)崗位職務(wù)聘任制。編制人力資源“三定方案”，落實(shí)崗位聘用制度。（一是查人事科資料，看是否制定配置方案。二是查資料和10名技術(shù)人員職稱證書，看是否實(shí)行評聘分開、按崗聘用。未制定人力資源方案扣1分。未實(shí)行評聘分開、按崗聘用各扣1分。三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)8、建立考核制度，落實(shí)《醫(yī)師定期考核管理辦法》。每兩年進(jìn)行一次全面考核并有記錄。1.查資料看是否制定考核辦法（隨機(jī)抽取婦科、產(chǎn)科、兒科、醫(yī)技各一名醫(yī)師考核檔案，看是否落實(shí)考核制度。）未制定考核辦法扣1分。2.1名醫(yī)技人員未考核扣0.5分，扣完2分為止。9、技術(shù)準(zhǔn)入制度、醫(yī)療保健技術(shù)管理符合規(guī)定，建立并認(rèn)真落實(shí)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價(jià)制度。新技術(shù)、新項(xiàng)目履行評價(jià)、準(zhǔn)入、登記等手續(xù)。（查保健院文件和開展新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入相關(guān)材料和檔案。）項(xiàng)開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目未履行評價(jià)、準(zhǔn)入、登記程序扣0.2分，扣完1分為止。開展人類輔助生殖技術(shù)、PCR、婚前醫(yī)學(xué)檢查、遺傳病診斷、產(chǎn)前診斷、施行結(jié)扎手術(shù)、終止妊娠手術(shù)、艾滋病篩查實(shí)驗(yàn)室等強(qiáng)制管理技術(shù)項(xiàng)目有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)文件。（看強(qiáng)制管理技術(shù)項(xiàng)目的批準(zhǔn)文件，看醫(yī)療保健技術(shù)管理情況。）已開展的強(qiáng)制管理技術(shù)1項(xiàng)未經(jīng)批準(zhǔn)扣0.5分，扣完2分為止。三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵要求：以電子病歷為核心建立HIS。以網(wǎng)絡(luò)直報(bào)為方式建立婦幼保健信息網(wǎng)絡(luò)以病案規(guī)范管理為手段，依法管理好住院病人信息。為醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造閱讀平臺(tái)，不斷拓寬其知識(shí)面與創(chuàng)新能力。從確保信息網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行穩(wěn)定、安全出發(fā)，健全各項(xiàng)保障措施。五、信息管理三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)制定標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)依據(jù)衛(wèi)生部《全國信息化發(fā)展綱要2003—2010年》衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》等三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)1、建立完善的病案管理制度，管理科學(xué)規(guī)范。病案收集及時(shí)、整理規(guī)范、保管完好。（抽查50份連號病歷中的20份，看有無病案缺失現(xiàn)象。）缺1份病歷扣0.2分，扣完2分為止。做好病案借閱、歸還、復(fù)印和復(fù)制工作。（查病案借閱登記本，核對借閱病歷，看是否落實(shí)借閱制度。）病歷歸檔、借閱、復(fù)印制度缺1項(xiàng)扣0.2分，病案復(fù)印管理無登記或手續(xù)不完整扣0.2分，1份借閱病歷不能按時(shí)歸還扣0.3分，扣完3分為止。按照ICD-10編目，檢索方便、快捷。（查10份病歷，看是否按ICD-10編目；現(xiàn)場檢索，看檢索是否符合要求。）

1份病案未按ICD-10編目扣0.2分，扣完2分為止；1項(xiàng)檢索不符合要求扣0.2分，扣完3分為止。2、館藏圖書期刊基本滿足醫(yī)療、教學(xué)和科研需要，國內(nèi)期刊能涵蓋婦幼保健機(jī)構(gòu)所有學(xué)科。期刊種類覆蓋所有臨床保健科室。（檢查期刊種類登記表，看能否涵蓋婦幼保健機(jī)構(gòu)所有臨床、保健學(xué)科。）缺1個(gè)學(xué)科期刊扣0.5分。三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)3、計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)信息系統(tǒng)符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》，滿足醫(yī)院管理和臨床保健工作需要。（現(xiàn)場測試信息系統(tǒng)：1.看功能和服務(wù)范圍是否符合規(guī)定。）功能覆蓋缺1個(gè)部門扣0.5分，服務(wù)范圍缺1個(gè)方面扣0.5分，扣完3分為止。能及時(shí)、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績效的信息，基本覆蓋醫(yī)療、保健、門診等部門；服務(wù)范圍包括掛號、收費(fèi)、取藥、住院、醫(yī)療保健信息統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、病案等方面，能準(zhǔn)確提取數(shù)據(jù)支持費(fèi)用及績效評價(jià)。（看能否準(zhǔn)確提取數(shù)據(jù)支持費(fèi)用及績效評價(jià)。）不能準(zhǔn)確提取數(shù)據(jù)支持績效評價(jià)扣1分。制定安全保障措施，確保信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全。（現(xiàn)場檢查，看有無信息系統(tǒng)發(fā)生緊急意外的應(yīng)急預(yù)案，是否建立有效的替代措施。）無應(yīng)急預(yù)案扣1分，無有效替代設(shè)備或措施扣1分。有發(fā)生緊急意外（停電、數(shù)據(jù)保存意外丟失、服務(wù)器或交換機(jī)等主要設(shè)備故障）的應(yīng)急預(yù)案并建立有效替代措施。設(shè)置防火墻、侵入檢測、防病毒等安全措施。（看安全系統(tǒng)設(shè)置情況。）無防火墻、防病毒措施、入侵檢測措施各扣0.5分。三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵要求：不斷提升員工自身技術(shù)能力，切實(shí)履行指導(dǎo)下婦幼保健機(jī)構(gòu)與同級醫(yī)院婦產(chǎn)科、新生兒科的技術(shù)指導(dǎo)責(zé)任，人員培訓(xùn)責(zé)任，為本地區(qū)婦幼保健工作的發(fā)展發(fā)揮技術(shù)龍頭作用。相關(guān)依據(jù)衛(wèi)生部《婦幼保健機(jī)構(gòu)管理辦法》《湖南省婦幼保健機(jī)構(gòu)的工作規(guī)范》等六、培訓(xùn)與教學(xué)管理三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)1、承擔(dān)轄區(qū)母嬰保健技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)中心職責(zé)。

根據(jù)年度婦幼衛(wèi)生工作任務(wù)，召開業(yè)務(wù)工作例會(huì)全年不少于4次。會(huì)議內(nèi)容全面、針對性強(qiáng)。（查資料，核查例會(huì)次數(shù)與內(nèi)容?？己讼嚓P(guān)人員培訓(xùn)能力。）例會(huì)每少1次扣1分，考核相關(guān)人員不合格酌情扣1－2分。全年開展針對性專項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)不少于4次。（查看年度培訓(xùn)資料。）專項(xiàng)培訓(xùn)每少1次扣1分，缺乏針對性酌情扣1－2分。2、成立婦產(chǎn)科、兒科、護(hù)理等教學(xué)管理組織，規(guī)范進(jìn)修、實(shí)習(xí)培訓(xùn)。每年接受基層?jì)D幼保健人員進(jìn)修至少6人。查看接收基層單位進(jìn)修記錄

接受進(jìn)修人員每少一人扣0.5分，扣完4分為止。對進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員有入科考核、有針對性培訓(xùn)計(jì)劃、有確定的主治以上職稱帶教老師，有臨床示教、有教學(xué)小講課，有結(jié)業(yè)出科考核。（查看培訓(xùn)相關(guān)記錄。考核相關(guān)帶教人員，訪問相關(guān)進(jìn)修人員。）教學(xué)不規(guī)范，每缺少1項(xiàng)內(nèi)容扣0.5分，扣完6分為止。三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵要求：樹立科技興院的思想，鼓勵(lì)科研，活躍學(xué)術(shù)氛圍。相關(guān)依據(jù)：依據(jù)政府有關(guān)部門的各項(xiàng)規(guī)定。七、科研管理三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)1、科研制度健全，管理規(guī)范。建立科研項(xiàng)目管理、學(xué)術(shù)活動(dòng)管理等制度。查相關(guān)文件資料。缺1項(xiàng)管理制度扣0.5分。2、有相應(yīng)的科研能力。有科研課題立項(xiàng)。查科研課題計(jì)劃任務(wù)書，看被立項(xiàng)的科研課題數(shù)量、級別（主持人為本單位）。部、省級一般或市廳級重點(diǎn)項(xiàng)目以上每項(xiàng)得1分；市廳級一般或縣級重點(diǎn)項(xiàng)目每項(xiàng)得0.5分。三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)3、有相應(yīng)的科研成果或科技獎(jiǎng)勵(lì)。有科技成果。（查科研成果鑒定書，看獲得科技成果的項(xiàng)目數(shù)和達(dá)到等級。其中主持人為本單位）。國內(nèi)領(lǐng)先水平和國內(nèi)先進(jìn)水平每項(xiàng)得2分；省內(nèi)領(lǐng)先、先進(jìn)水平每項(xiàng)得1分。4、評審周期內(nèi)，公開發(fā)表學(xué)術(shù)論文刊登數(shù)達(dá)標(biāo)。公開發(fā)表的論文刊登數(shù)達(dá)標(biāo)（按普通期刊、核心期刊以及SCI收錄統(tǒng)計(jì)，原件或網(wǎng)上查詢）。評審期內(nèi)，在公開發(fā)行的專業(yè)期刊上發(fā)表的論文數(shù)量大于本院中級以上醫(yī)療技術(shù)人員總數(shù)量總數(shù)之和的50%。（查人事科人員花名冊和學(xué)術(shù)論文登記冊，看論文發(fā)表情況。）每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.2分，扣完4分為止。三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)依據(jù)：《醫(yī)院管理學(xué)》衛(wèi)生部《婦幼保健管機(jī)構(gòu)理辦法》八、培訓(xùn)與考核內(nèi)涵要求：落實(shí)員工終身受教育的建設(shè)學(xué)習(xí)型組織的要求建立人員激勵(lì)機(jī)制，促使員工為實(shí)現(xiàn)集體目標(biāo)獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策，努力工作。三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)1、中層以上管理干部接受管理培訓(xùn)符合要求。院領(lǐng)導(dǎo)接受衛(wèi)生行政部門和上級行業(yè)協(xié)（學(xué)）會(huì)組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，接受培訓(xùn)率不低于70%；院領(lǐng)導(dǎo)培訓(xùn)率未達(dá)到70%扣1分。新上任中層以上管理干部（含臨床科主任）上崗半年內(nèi)須接受培訓(xùn)，且連續(xù)系統(tǒng)培訓(xùn)時(shí)間不少于2個(gè)工作日，接受培訓(xùn)率不低于70%。新上任中層以上干部培訓(xùn)率未達(dá)要求扣1分，培訓(xùn)時(shí)間未達(dá)要求扣1分。（以上兩項(xiàng)查院領(lǐng)導(dǎo)名單、新任命的中層干部名單和培訓(xùn)的印證資料，看院領(lǐng)導(dǎo)和新上任中層以上管理干部接受培訓(xùn)的情況。）三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)2、新員工必須接受崗前培訓(xùn)。組織新員工進(jìn)行包括法律法規(guī)、規(guī)章制度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、崗位職責(zé)等內(nèi)容的崗前培訓(xùn)。（查培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)材料以及其他影音文本資料，看是否開展崗前培訓(xùn)。）

1.未開展培訓(xùn)扣3分。

2.1人未培訓(xùn)扣0.5分，扣完2分為止。

3.培訓(xùn)內(nèi)容缺項(xiàng)扣1分。3、按規(guī)定開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。按衛(wèi)生廳、人事廳繼續(xù)教育標(biāo)準(zhǔn)和要求，對在崗人員實(shí)施全員繼續(xù)教育。（查繼續(xù)教育檔案資料，抽查中、高級醫(yī)務(wù)人員各5名的繼續(xù)教育手冊，看是否開展繼續(xù)教育工作，是否全員達(dá)標(biāo)。）

1.未開展繼續(xù)教育工作扣3分。

2.1人繼續(xù)教育未達(dá)標(biāo)扣0.5分。三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)4、建立落實(shí)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度。引導(dǎo)職工學(xué)習(xí)本專業(yè)技術(shù)知識(shí)，每季度組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不少于2次，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月不少于1次。（查醫(yī)務(wù)科和3個(gè)臨床保健科室的學(xué)習(xí)計(jì)劃、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記本、講課稿以及其他影音文本資料，看全院和科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)開展情況。）

1.全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺1次扣0.5分，扣完1分為止。

2.科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺1次扣0.2分，扣完1分為止。5、建立落實(shí)業(yè)務(wù)考核制度。每年不少于1次對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行理論和技能考核。（查考核的印證材料。）未開展理論或技能考核各扣1分。6、建立人力資源管理的激勵(lì)和獎(jiǎng)懲制度。完善獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核機(jī)制，實(shí)行按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作績效的分配機(jī)制。（查文件資料和財(cái)務(wù)賬本等，看建立和執(zhí)行分配機(jī)制情況。）

1.未建立制度或制度不符合規(guī)定要求扣1分。

2.制度執(zhí)行不到位扣1分。三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵要求：引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員牢固樹立以病人為中心的服務(wù)理念，不斷增盡心盡力為他人解除病痛與疑惑的責(zé)任感。時(shí)刻牢記辦事行醫(yī)依法規(guī)范，清正廉潔，用實(shí)際行動(dòng)捍衛(wèi)白衣天使形象。相關(guān)依據(jù)：政府主管部門工作要求紀(jì)檢監(jiān)察部門相關(guān)規(guī)定九、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與行業(yè)建設(shè)

三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)1.開展經(jīng)常性的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、衛(wèi)生法律法規(guī)教育。要求全體員工嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行業(yè)“八不準(zhǔn)”等醫(yī)德規(guī)范。有全院政治學(xué)習(xí)、精神文明建設(shè)的計(jì)劃，并組織落實(shí)。（查看有關(guān)計(jì)劃和學(xué)習(xí)記錄。）缺醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)計(jì)劃扣1分。有健全的學(xué)習(xí)制度，每年集中學(xué)習(xí)不少于2次。（查看培訓(xùn)記錄、講課稿。抽查3名醫(yī)護(hù)人員詢問“八不準(zhǔn)”和其它培訓(xùn)內(nèi)容，看是否按規(guī)定開展職業(yè)道德教育。）每年開展集中學(xué)習(xí)少于2次扣0.5分。1人回答“八不準(zhǔn)”和其它培訓(xùn)內(nèi)容不準(zhǔn)確扣0.5分。三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)2、院領(lǐng)導(dǎo)班子廉政團(tuán)結(jié)，堅(jiān)持民主集中制，重大問題集體討論決定。班子成員沒有違法亂紀(jì)行為。（查看有關(guān)資料，咨詢主管部門或紀(jì)檢監(jiān)察部門。）當(dāng)年有重大違規(guī)事件扣2分。2.在人事任免、重要項(xiàng)目安排和大額資金使用等問題集體討論決定，院務(wù)按要求(公開)公示。（查看相關(guān)會(huì)議記錄和院務(wù)公開有關(guān)資料，發(fā)放職工調(diào)查表20份。）醫(yī)院對“三重一大”問題不集體討論或院務(wù)公開扣1分。職工滿意度低于85%扣2分。3、有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度及獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)。建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲制度并落實(shí)，有接受投訴、信訪、調(diào)查、處理的嚴(yán)格程序，監(jiān)管到位,獎(jiǎng)懲分明。（查看文件與記錄.查看資料和隨機(jī)詢問病人。）無獎(jiǎng)懲制度扣1分；制度未落實(shí)或無獎(jiǎng)懲記錄各扣1分。制定廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度，醫(yī)務(wù)人員不收受紅包、物品、有價(jià)證券等，如無法拒絕時(shí),能及時(shí)上交醫(yī)院。（現(xiàn)場查看，進(jìn)行暗訪。）調(diào)查反映有收受患者紅包、物品和有價(jià)證券和謀取其他不正當(dāng)利益者的,發(fā)現(xiàn)1人次份扣5分，扣完5分為止。三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)4、依法依規(guī)執(zhí)業(yè)。未發(fā)布違法醫(yī)療廣告；無超診療范圍執(zhí)業(yè)，婦幼保健院及科室命名規(guī)范，現(xiàn)有的“中心”命名均經(jīng)過審批。檢查方式為：一是查當(dāng)?shù)孛襟w（報(bào)紙、電視、廣播、戶外廣告）、保健院網(wǎng)站及衛(wèi)生行政部門廣告巡查記錄，看有無違法發(fā)布廣告。二是根據(jù)保健院提供的疾病分類報(bào)表和住院病歷，對照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，看是否按照許可范圍執(zhí)業(yè)；現(xiàn)場檢查科室標(biāo)牌和各種醫(yī)療文書冠名，看科室命名是否規(guī)范，現(xiàn)有“中心”命名是否經(jīng)過審批。三是查財(cái)務(wù)賬目，看有無出租、承包科室想象。四是查看有無群眾舉報(bào)和上級部門的通報(bào)。）以上所列現(xiàn)象發(fā)生1起扣1分，扣完5分為止。三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)5、文化建設(shè)。有院刊或院報(bào)。（查看是否辦有院刊或院報(bào)。）

無院刊或院報(bào)扣0.5分。每年開展文藝、體育活動(dòng)。（查看是否每年開展1次以上文藝、體育活動(dòng)。）未開展文藝、體育活動(dòng)扣0.5分。經(jīng)常開展各類主題教育活動(dòng)。（查看是否開展各類主題教育活動(dòng)。）

未開展主題教育活動(dòng)扣0.5分。組織職工參加衛(wèi)生下鄉(xiāng)、義診、無償獻(xiàn)血等公益性活動(dòng)。（查看是否組織開展公益性活動(dòng)。）

未開展公益性活動(dòng)扣0.5分。有本院形象標(biāo)志。（查看是否有本院形象標(biāo)志。）

無自己形象標(biāo)志扣0.5分。關(guān)愛職工，做好職工保健工作（一是查資料、實(shí)物、活動(dòng)記錄和影像資料。二是查看是否開展職工體檢。

未開展職工體檢扣0.5分。三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)6.建立健全社會(huì)監(jiān)督制度,接受社會(huì)監(jiān)督。工作人員必須實(shí)行掛牌服務(wù)。（實(shí)地查看。)

工作人員未掛牌服務(wù)扣1分。院內(nèi)設(shè)意見箱、公布投訴電話、科室設(shè)意見薄，并對所提意見有處理結(jié)果。(現(xiàn)場查看，查閱有關(guān)資料和記錄。)

未設(shè)意見箱、公布投訴電話、科室設(shè)意見薄各扣0.5分，意見無處理結(jié)果扣1分。院內(nèi)每季一次、病區(qū)每月一次召開病員座談會(huì)，征求意見有記錄、有處理結(jié)果。(查看會(huì)議記錄，詢問病人。)

院內(nèi)和病區(qū)未按期召開座談會(huì)各扣1分，意見無記錄和處理結(jié)果扣1分。醫(yī)院定期開展服務(wù)對象滿意度調(diào)查，滿意度≥90%。(現(xiàn)場調(diào)查20人。)

滿意度每降低5%扣0.5分。三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)財(cái)務(wù)、設(shè)備、后勤

質(zhì)量管理

三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)

評審標(biāo)準(zhǔn)

要點(diǎn)、方法

評審細(xì)則

財(cái)務(wù)管理后勤管理設(shè)備管理三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)財(cái)務(wù)管理部分三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)評審細(xì)則要點(diǎn)、方法評審細(xì)則評審標(biāo)準(zhǔn)三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)函要求：嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)經(jīng)法規(guī)、財(cái)務(wù)制度，建立一整套財(cái)務(wù)管理制度，規(guī)范財(cái)務(wù)行為和會(huì)計(jì)工作秩序。建立符合婦幼保健機(jī)構(gòu)特點(diǎn)的全面預(yù)算管理體系，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，并對執(zhí)行情況進(jìn)行分析。建立成本核算體系，加強(qiáng)成本管理，降低成本耗費(fèi)，提高管理效益。加強(qiáng)物價(jià)管理，嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用的過度增長。建立健全財(cái)務(wù)監(jiān)督和審計(jì)監(jiān)督制度，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)行為，提高經(jīng)濟(jì)管理水平。相關(guān)依據(jù)：《會(huì)計(jì)法》、《價(jià)格法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院內(nèi)部控制制度》等三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)

1、財(cái)務(wù)管理制度健全，中級職稱者占財(cái)務(wù)人員比例符合要求。嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)經(jīng)法規(guī)、財(cái)務(wù)制度。（查看材料，看資金審批制度、財(cái)務(wù)收支管理制度、經(jīng)濟(jì)核算和獎(jiǎng)金分配管理制度、收款票據(jù)管理制度、收費(fèi)與物價(jià)管理制度、基本建設(shè)會(huì)計(jì)核算和財(cái)務(wù)管理制度、財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度、固定資產(chǎn)管理制度是否建立并嚴(yán)格執(zhí)行。）

嚴(yán)重違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成重大影響和損失的，財(cái)務(wù)評審不得分。缺1項(xiàng)制度扣0.2分，執(zhí)行不嚴(yán)或未落實(shí)制度條款1項(xiàng)扣0.2分，扣完1分為止。中級職稱財(cái)務(wù)人員比例≥20%，建立崗位職責(zé)與崗位工作制度。（財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)人必須具備本專業(yè)中級以上職稱。財(cái)務(wù)人員必須具備會(huì)計(jì)證。（查人事科人員分科花名冊，看本專業(yè)中級職稱者占財(cái)務(wù)人員比例是否≥20%，查看財(cái)務(wù)人員會(huì)計(jì)證。查人事科人員分科花名冊，看本專業(yè)中級職稱者占財(cái)務(wù)人員比例是否≥20%，查看財(cái)務(wù)人員會(huì)計(jì)證。）

中級職稱人員比例＜20%的扣0.2分,財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人專業(yè)職稱不具備中級以上職稱扣0.2分,財(cái)務(wù)人員不具備會(huì)計(jì)證，缺1證扣0.2分，扣完1分為止。獨(dú)立設(shè)立會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)，職稱結(jié)構(gòu)合理，分工明確。（查財(cái)務(wù)科是否建立崗位職責(zé)及崗位工作制度和人員分工，看崗位職責(zé)是否分明，不相容職務(wù)是否分離。）

崗位職責(zé)不明或不相容職務(wù)未分離扣1分三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)2、加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，依法規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。醫(yī)院一切財(cái)務(wù)收支活動(dòng)必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，部門科室不得設(shè)立賬外賬、“小金庫”。（查看有關(guān)資料、詢問有關(guān)人員。）設(shè)立賬外賬、“小金庫”扣1分。

嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，年度人均門診費(fèi)用和日住院床日費(fèi)用增長幅度及藥品比例符合當(dāng)?shù)刂鞴懿块T規(guī)定。（查看報(bào)表及相關(guān)資料。）不符合每項(xiàng)扣0.5分，扣完1分為止。資產(chǎn)負(fù)債率控制在60%以下。（查看有關(guān)資料、詢問有關(guān)人員。）

資產(chǎn)負(fù)債率每超過1個(gè)百分點(diǎn)扣0.2分，扣完1分為止。三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)3、財(cái)務(wù)核算管理有章可循，及時(shí)進(jìn)行會(huì)計(jì)核算。加強(qiáng)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算，按照《會(huì)計(jì)法》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》，建立會(huì)計(jì)賬冊，設(shè)置和使用會(huì)計(jì)科目未建立相應(yīng)賬冊扣0.2分,會(huì)計(jì)科目運(yùn)用錯(cuò)誤每例扣0.2分，扣完0.6分為止。建立嚴(yán)密的原始憑證傳遞程序，明確原始記錄填制人、審核人的責(zé)任建立賬務(wù)處理程序制度，各項(xiàng)會(huì)計(jì)事務(wù)按規(guī)定及時(shí)辦理手續(xù)，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算。未建立原始憑證傳遞程序扣0.3分,傳遞程序不規(guī)范扣0.3分。建立賬務(wù)處理程序制度，各項(xiàng)會(huì)計(jì)事務(wù)按規(guī)定及時(shí)辦理手續(xù)，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算。未建立賬務(wù)處理程序制度扣0.3分,賬務(wù)處理程序制度執(zhí)行不嚴(yán)扣0.3分

各類憑證內(nèi)容完整，手續(xù)齊備，登記會(huì)計(jì)賬簿符合要求，會(huì)計(jì)報(bào)表內(nèi)容齊全，報(bào)送及時(shí)。

憑證內(nèi)容不完整或不規(guī)范扣0.3分,會(huì)計(jì)賬簿不符合要求扣0.3分

做到賬證、賬賬、賬實(shí)、賬表相符。

未建立賬務(wù)處理程序制度扣0.3分,賬務(wù)處理程序制度執(zhí)行不嚴(yán)扣0.3分（以上五條的主要檢查方法是隨機(jī)抽查賬本、憑證、報(bào)表及實(shí)物，并實(shí)地檢查，看是否存在分工不規(guī)范、財(cái)務(wù)流程不合理、賬目處理程序不嚴(yán)密等情況。）三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)4、全面推行財(cái)務(wù)預(yù)算管理。

重視預(yù)算管理工作，按部門預(yù)算編制方法，編制年度預(yù)算表。（查預(yù)算及年度計(jì)劃表，看有無預(yù)算）無預(yù)算扣0.5分。如遇調(diào)整，應(yīng)編制預(yù)算調(diào)整方案，并上報(bào)上級主管部門批準(zhǔn)后再作調(diào)整。（查調(diào)整預(yù)算方案）

無調(diào)整預(yù)算方案扣0.5正確執(zhí)行預(yù)算，有預(yù)算執(zhí)行情況分析。（查預(yù)算詳細(xì)清單，看是否有預(yù)算詳細(xì)清單及預(yù)算分析報(bào)告）

無詳細(xì)清單、分析報(bào)告各扣0.5分。4.預(yù)算執(zhí)行符合率達(dá)80%以上。(查財(cái)務(wù)預(yù)算執(zhí)行分析資料)

符合率≤80%扣0.5分，≤65%扣1分。三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)建立財(cái)務(wù)報(bào)告制度，定期進(jìn)行財(cái)務(wù)活動(dòng)分析。每半年進(jìn)行專題分析和全面分析，分析中具有相關(guān)指標(biāo)的分析；醫(yī)院年中、年末財(cái)務(wù)報(bào)告中附有會(huì)計(jì)報(bào)表、財(cái)務(wù)狀況說明書和財(cái)務(wù)分析等相關(guān)內(nèi)容。(1.查財(cái)務(wù)活動(dòng)分析報(bào)告、專題分析報(bào)告、財(cái)務(wù)報(bào)告等，看是否建立財(cái)務(wù)報(bào)告制度。2.看是否有財(cái)務(wù)專題分析。)

未建立財(cái)務(wù)報(bào)告制度扣1分。缺1次財(cái)務(wù)專題分析扣0.2分，扣完1分為止

5、建立并落實(shí)財(cái)務(wù)報(bào)告制度。三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)6、設(shè)有專（兼）職收費(fèi)管理人員，嚴(yán)格執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，接受群眾監(jiān)督。住院病人實(shí)行一日清單。

各科室主要醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，公布于眾，標(biāo)志明顯。(詢問門診病人，現(xiàn)場查看)

無明碼標(biāo)價(jià)，未公布收費(fèi)項(xiàng)目扣1分無分解、另立項(xiàng)目亂收費(fèi)現(xiàn)象。(查看有關(guān)資料、現(xiàn)場)

發(fā)現(xiàn)違規(guī)收費(fèi)每項(xiàng)扣0.2分，扣完0.5分為止有住院病人費(fèi)用查詢措施。

(查看費(fèi)用查詢措施)

無費(fèi)用查詢措施扣0.5分三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)7、制定并落實(shí)成本核算制度，促進(jìn)用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

成立成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，配備專或兼職核算員。(查看相關(guān)文件資料)

未成立領(lǐng)導(dǎo)小組扣0.4分，未配備人員扣0.4分建立成本核算制度并開展成本核算工作。(查相關(guān)制度及成本核算過程)

未建立制度扣0.4分，未開展工作扣0.4分

對成本費(fèi)用有控制與考核，有成本效益分析。(看成本核算有無成本效益分析，成本分析中有無成本對象分析)

未進(jìn)行成本效益分析扣0.3分，成本分析中無成本對象分析扣0.1分三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)8、有健全的財(cái)務(wù)監(jiān)督和審計(jì)監(jiān)督制度，對違反財(cái)經(jīng)物價(jià)紀(jì)律現(xiàn)象依規(guī)及時(shí)處理。

設(shè)有專（兼）職審計(jì)人員。(查人員配備情況)

無專（兼）職審計(jì)人員扣0.5分審計(jì)人員對財(cái)務(wù)收支及其經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行經(jīng)常性審計(jì)監(jiān)督，并有審計(jì)書面結(jié)論。(查看檢查監(jiān)督記錄)

不進(jìn)行經(jīng)常性審計(jì)監(jiān)督扣0.3分，無審計(jì)書面結(jié)論扣0.2分。有健全的財(cái)務(wù)監(jiān)督制度。(查閱制度、措施)

無財(cái)務(wù)監(jiān)督制度扣0.5分三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)

設(shè)備管理部分三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)設(shè)備管理

基本設(shè)備設(shè)備管理

評審標(biāo)準(zhǔn)

要點(diǎn)、方法

評審細(xì)則三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)

內(nèi)函要求配齊與本級服務(wù)功能相適應(yīng)的設(shè)備.建立起嚴(yán)格、可行的,從申購開始到驗(yàn)收試用為止的論證、招標(biāo)議價(jià)、采購、驗(yàn)收工作流程.建立一套行之有效的從使用開始到報(bào)廢為止的管理制度.5萬元以上(含5萬元)的貴重設(shè)備應(yīng)建檔管理,設(shè)唯一標(biāo)識(shí).耗材與一次性用品定點(diǎn)采購,合同管理.三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)基本設(shè)備配備的相關(guān)依據(jù)衛(wèi)生部<<醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)>>設(shè)備管理標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)依據(jù)：衛(wèi)生部<<醫(yī)院工作制度>>、政府主管部門有關(guān)規(guī)定.三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)（一）基本設(shè)備

依評審要點(diǎn)配齊與婦幼保健院功能相適應(yīng)的設(shè)備。配備兒童保健、婦女保健、健康教育、信息管理、產(chǎn)科、新生兒病房、檢驗(yàn)、功能檢查、影像、交通、病區(qū)、病房每床單元所需必備設(shè)備（詳見附2）。（查設(shè)備臺(tái)賬、現(xiàn)場檢查，看所列設(shè)備是否齊全。）

按照附件2評審細(xì)則扣分要求扣分

三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)（二）設(shè)備管理

1、按規(guī)定執(zhí)行購置或更新大型醫(yī)用設(shè)備。大型X線設(shè)備需取得配置許可證、操作人員取得上崗證（檢查大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證及操作人員上崗證。）

無許可證每臺(tái)扣0.2分，扣完0.5分為止。無上崗合格證每人扣0.2分，扣完0.5分為止。2、貴重儀器設(shè)備按計(jì)劃采購。貴重儀器設(shè)備（5萬元以上）購置有項(xiàng)目論證。（查文件并抽查醫(yī)療設(shè)備檔案，看貴重儀器購置是否進(jìn)行論證。）無論證每臺(tái)（件）扣0.5分，扣完1分為止制定儀器設(shè)備采購制度，有經(jīng)院科兩級審定的年度采購計(jì)劃，并按規(guī)定程序與要求實(shí)施采購。(查資料，看是否制定儀器設(shè)備采購制度、是否有年度采購計(jì)劃，并經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。)

無采購制度扣0.5分，采購無計(jì)劃書扣0.5分。三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)3、采購的設(shè)備、器械、耗材必須“三證”齊全。購置設(shè)備、器材、耗材、一次性用品須驗(yàn)證有無有效的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證、生產(chǎn)許可證及經(jīng)營許可證。（抽查購置的醫(yī)療設(shè)備檔案3份和庫存的一次性用品或耗材2件，看是否有有效的“三證”。）少1份證件扣0.5分，扣完2分為止。

4、按照規(guī)定實(shí)行政府采購或招標(biāo)采購。對規(guī)定需政府采購或招標(biāo)采購的醫(yī)療器械、醫(yī)療耗材、一次性用品，必須按政府批準(zhǔn)或規(guī)定的采購形式進(jìn)行采購。

（抽查2臺(tái)需政府采購或招標(biāo)采購的醫(yī)療器械、一次性用品或耗材2種，看是否進(jìn)行政府采購或招標(biāo)采購。）

1件未按規(guī)定進(jìn)行招標(biāo)采購扣0.3分，扣完1分為止。5、10萬元以上在用儀器設(shè)備有專人管理。

10萬元以上在用儀器設(shè)備應(yīng)落實(shí)專人負(fù)責(zé)使用管理與技術(shù)質(zhì)量管理。（抽查（10萬元以上）3臺(tái)儀器設(shè)備，看是否落實(shí)專人負(fù)責(zé)使用管理與技術(shù)質(zhì)量管理。）

1臺(tái)（件）未落實(shí)專人管理扣0.5分，扣完1分為止。三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)6、進(jìn)口醫(yī)療器械按規(guī)定進(jìn)行采購。

對列入法檢進(jìn)口醫(yī)療器械目錄的醫(yī)療器械須向商檢機(jī)構(gòu)報(bào)驗(yàn)。（抽查進(jìn)口列入法檢項(xiàng)目的醫(yī)療儀器2臺(tái)，檢查有無商檢記錄。）無商檢記錄每臺(tái)（件）扣0.5分。

對列入《實(shí)施進(jìn)口商品安全質(zhì)量許可證制度目錄》內(nèi)的醫(yī)療器械，須取得安全質(zhì)量許可證。（抽查列入安全質(zhì)量許可證制度的醫(yī)療器械2臺(tái)，看有無安全質(zhì)量許可證。）無安全質(zhì)量許可證每臺(tái)（件）扣0.5分。7、臺(tái)賬管理符合要求。建立儀器設(shè)備總賬與分戶賬，做到賬物相符。（抽查設(shè)備檔案3份，看是否建立臺(tái)賬。）設(shè)備未建立臺(tái)賬每臺(tái)（件）扣0.2分，扣完0.5分為止。建立貴重儀器（10萬元以上）專門檔案。（查貴重儀器3臺(tái)，看是否建立專門檔案。）缺1份專門檔案扣0.2分，扣完0.5分為止。建立并落實(shí)設(shè)備與器械的驗(yàn)收制度，有雙簽名。（查2個(gè)醫(yī)技科室設(shè)備驗(yàn)收報(bào)告，看是否有雙簽名。）少1次驗(yàn)收報(bào)告扣0.2分，1份驗(yàn)收報(bào)告未雙簽名扣0.1分，扣完0.5分為止。有專人管理儀器設(shè)備與器械出入庫，專（兼）職人員保管賬卡。（查設(shè)備庫房，看儀器設(shè)備與器械出入庫有無專（兼）職員管理。）無專（兼）職人員管理或管理不到位扣0.5分。三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)9、制定并落實(shí)儀器設(shè)備操作規(guī)程。醫(yī)療儀器設(shè)備使用科室應(yīng)制定操作規(guī)程，并嚴(yán)格按操作規(guī)程操作。（抽查2臺(tái)設(shè)備，看是否制定操作規(guī)程，是否嚴(yán)格按操作規(guī)程操作。）設(shè)備無操作規(guī)程每臺(tái)扣0.5分，扣完1分為止。2.設(shè)備未執(zhí)行操作規(guī)程每臺(tái)扣0.5分，扣完1分為止。做好設(shè)備維護(hù)工作，保證在用設(shè)備狀態(tài)良好。（抽查2臺(tái)儀器設(shè)備的維護(hù)記錄。）1

缺1臺(tái)儀器設(shè)備保養(yǎng)記錄扣0.3分，扣完0.5分為止。按規(guī)定對儀器進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)并有記錄。（抽查2臺(tái)儀器設(shè)備，看是否定期檢查。）儀器設(shè)備未定期檢查或無記錄每臺(tái)扣0.2分，扣完0.5分為止。定期對儀器設(shè)備的質(zhì)量安全與使用等情況進(jìn)行檢查并有記錄。（抽查在用的手術(shù)室設(shè)備、急救設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備各1臺(tái)，看設(shè)備是否完好。及時(shí)維修損壞或有故障的儀器設(shè)備，保證在用設(shè)備狀態(tài)良好。。在用設(shè)備存在故障,不能正常工作每臺(tái)扣0.2分，扣完1分為止。三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)10、按規(guī)定做好儀器計(jì)量管理。根據(jù)計(jì)量法對計(jì)量設(shè)備建檔建卡，并進(jìn)行周期檢測；在用計(jì)量儀器須有有效的計(jì)量合格證書，專人負(fù)責(zé)計(jì)量管理。（抽查2臺(tái)計(jì)量儀器，看是否建檔建卡、進(jìn)行周期檢測，有無有效的計(jì)量合格證）。

1臺(tái)計(jì)量儀器無合格證、未建檔建卡、未進(jìn)行周期檢測各扣0.1分，扣完0.5分為止。（核實(shí)消毒柜等壓力容器使用許可證及操作人員上崗證。）

1臺(tái)壓力容器未取得壓力容器使用許可證及人員上崗證扣0.5分，扣完1.5分為止。三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)后勤管理部分三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)后勤管理

總務(wù)管理

環(huán)境管理

評審標(biāo)準(zhǔn)

要點(diǎn)、方法

評審細(xì)則安全管理

三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)（一）總務(wù)管理

1、物質(zhì)供給、采購、儲(chǔ)備及周轉(zhuǎn)符合評審要點(diǎn)要求。實(shí)行定額管理、計(jì)劃管理，儲(chǔ)備及周轉(zhuǎn)次數(shù)合理；分類物品中年耗量5萬元以上的招標(biāo)采購；物資分類準(zhǔn)確，分類保管，發(fā)放回收符合規(guī)定，供應(yīng)鏈齊全，核算到科。（現(xiàn)場檢查庫房，看列入招標(biāo)采購的品種是否按要求招標(biāo)）。無計(jì)劃和程序各扣1分。（查采購計(jì)劃和采購、發(fā)放、回收程序及規(guī)定。）要求列入招標(biāo)采購的品種1宗未按照要求招標(biāo)的扣0.5分?？弁?分為止。（發(fā)放、回收、保管、報(bào)損、核算等程序是否符合規(guī)范。）發(fā)放、回收、保管、報(bào)損、核算等程序1處不規(guī)范扣0.5分，扣完3分為止。

2、后勤保障設(shè)施設(shè)備建檔管理，及時(shí)維護(hù)，運(yùn)轉(zhuǎn)狀況正常。水、電、氣、車、空調(diào)、電梯等主要設(shè)備分名別類建檔管理，定期檢修，完好率100%。（查檔案，現(xiàn)場查看。）

一臺(tái)設(shè)備未建檔扣0.5分；設(shè)備帶病運(yùn)轉(zhuǎn)一臺(tái)扣0.5分，扣完3分為止。

三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)3、總務(wù)工作主要責(zé)任落實(shí)，保障有力，管理到位。建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度。必須有崗位責(zé)任制，安全生產(chǎn)隱患排查，特種設(shè)備檢查、檢修、檢測，特種崗位管理、值班、交接班、物業(yè)管理、批量物質(zhì)采購招標(biāo)，資產(chǎn)管理及報(bào)廢等主要制度。缺重要管理制度1項(xiàng)扣0.2分，1項(xiàng)制度不落實(shí)扣0.2分，扣完1分為止。電工、電梯工、鍋爐房工作人員持證上崗；有雙回路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力。電工、電梯工、鍋爐房每缺少1人扣0.2分，1人無證上崗扣0.2分；缺路供電或自備發(fā)電系統(tǒng)扣0.2分，扣完1分為止。實(shí)行水、電、木工查房制度。未實(shí)行查房制扣1分。

專用配電室（間）實(shí)行24小值班，操作規(guī)范，記錄及資料保管符合行業(yè)規(guī)定。未實(shí)行24小時(shí)值班，沒有為患者提供洗澡服務(wù)設(shè)施各扣0.5分。做好電梯年檢工作。

1臺(tái)電梯未年檢或年檢不合格仍然使用扣0.5分，扣完1分為止。

（以上五點(diǎn)主要查相關(guān)制度及上崗證等資料，現(xiàn)場檢查落實(shí)情況。）三甲醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)（二）環(huán)境管理

1、環(huán)境清潔。院內(nèi)無亂搭亂建、亂堆放雜物、亂曬衣物；車輛停放在指定的停車場（坪），保障道