患者誤吸的預防與處理

患者誤吸的預防與處理有研究報道，誤吸患者的肺炎發(fā)生率較非誤吸患者高7倍，且病死率高達35%，誤吸可導致肺損傷，并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征，從而延長患者的住院時間，增加危重癥患者的病死率。誤吸誤吸是指胃內(nèi)容物受重力作用或因腹內(nèi)壓，胃內(nèi)壓增高，導致胃內(nèi)容物逆流進入咽喉腔及氣管內(nèi)。誤稀有哪些后果？（1）劇烈嗆咳（2）肺部感染（3）氣道梗阻（4）急性左心衰（5）急性呼吸衰竭（6）窒息；死亡不同物體誤吸后的臨床表現(xiàn)1、誤吸pH＜2.5的酸性液體量超過0.4ml/kg后會立即引起肺泡容量銳減，導致肺間質(zhì)水腫、肺泡內(nèi)出血、肺不張，氣道內(nèi)阻力增加，從而發(fā)生缺氧。這些改變發(fā)生在誤吸后幾小時內(nèi)，最初是酸性物質(zhì)對肺的直接反應，引起化學性肺炎，幾小時后演變成炎癥反應，可導致呼吸衰竭。2、誤吸非酸性液體損害肺泡表面活性物質(zhì)，導致肺泡塌陷，肺不張，發(fā)生缺氧。3、誤吸固體食物導致氣道梗阻，異物存留引起炎癥反應，可發(fā)生肺不張和肺泡膨脹。由于氣道梗阻可導致機體缺氧和高碳酸血癥，如果混有酸性物質(zhì)，后果會更加嚴重。誤吸的危險因素1、老年人誤吸的危險因素組織結(jié)構(gòu)衰老及功能減退老年人的口腔、咽、喉與食管等部位的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變，黏膜萎縮變薄，神經(jīng)末梢感受器的反射功能漸趨遲鈍，肌肉變性，咽及食管的蠕動能力減弱老年人消化吸收功能減退，部分慢性病老人長期臥床，使得其胃排空延遲，腹脹、咳嗽時引起嘔吐而發(fā)生食物反流誤吸。2、疾病的危險因素重型顱腦損傷的病人，早期因應激反應或損傷下丘腦、腦干等，易出現(xiàn)血糖升高，導致胃腸蠕動延緩（1）糖尿?。?）手術麻醉患者（3）神經(jīng)系統(tǒng)疾病（4）呼吸系統(tǒng)疾病3、醫(yī)源性因素（1）意識障礙易出現(xiàn)張口反射下降、咳嗽反射減弱、胃排空延遲、賁門括約肌作用下降，體位各種調(diào)節(jié)能力喪失，容易導致咽喉部分泌物及胃內(nèi)容物返流引起誤吸（2）氣管切開與機械通氣①通氣裝置可以預防誤吸，但同時可刺激呼吸道分泌物增加；②持續(xù)機械通氣時，由于咳嗽、上呼吸道抵御能力下降、咽肌萎縮、吞咽功能障礙等更易誘發(fā)誤吸；③機械通氣可增加腹壓，易導致胃內(nèi)容物反流而致誤吸（3）患者體位的因素顱腦損傷昏迷病人多為仰臥位，不能吞咽唾液分泌物，反流的胃內(nèi)容物極易積聚在咽喉部，易將反流的胃內(nèi)容物誤吸入呼吸道。持續(xù)性后仰或平臥、床頭角度過低均會增加誤吸的機會。床頭角度30-45°的半臥位是減少反流的最佳體位。（4）鎮(zhèn)靜藥物的應用大量鎮(zhèn)靜藥物的應用，容易引起胃腸道蠕動減慢，導致胃內(nèi)殘留量增多，引起誤吸。這也是術前禁食禁飲的原因之一（5）鼻飼喂養(yǎng)①胃排空延遲、吞咽困難、咳嗽、反射減退和昏迷者②意識狀態(tài)改變③持續(xù)輸注與間斷鼻飼喂養(yǎng)④口腔衛(wèi)生不良⑤留置胃管對生理環(huán)境的改變?nèi)绾伟踩_地實施鼻飼管的喂養(yǎng)？1、喂養(yǎng)途徑的選擇2018年歐洲重癥患者營養(yǎng)治療指南更新（ESPEN）推薦意見12：對于存在高誤吸風險的患者，可考慮行幽門后喂養(yǎng)（多采用空腸置管）。床旁徒手幽門后置管①國內(nèi)獨家專利醫(yī)保產(chǎn)品；②床旁徒手盲插幽門后置管，成功率90%以上，無需借助X光機或胃鏡置管；③超級防堵，單孔側(cè)切口，出液量大，管內(nèi)外有親水涂層；④子彈頭頭端設計，置管更順暢；⑤惰性聚氨酯材料，耐酸耐堿耐腐蝕，帶管時間長；⑥全管均為不透X線設計，顯影異常清晰。2、喂養(yǎng)方式選擇（1）一次注入（2）間斷重力滴注（3）營養(yǎng)泵持續(xù)泵入3、喂養(yǎng)過程中的監(jiān)測（1）喂養(yǎng)前的四部曲：①排痰；②確定胃腸管的位置；③抽吸胃內(nèi)殘留；④抬高床頭30°-45°（2）喂養(yǎng)中的監(jiān)測：①給予的量、速度、濃度、溫度；②患者的耐受程度；③有無并發(fā)癥；④如有不適立即停止給予（3）喂養(yǎng)后給予：①沖洗管路；②適當固定防止脫管；③患者恢復期每日評估：病情、意識、配合程度、吞咽功能；（4）全過程監(jiān)測：①SPO2、RR、HR的異常；②患者的面色、惡心、嘔吐、咳嗽癥狀；誤吸的預防評估患者的病情，體力，吞咽，咳嗽反射，咀嚼功能，意識狀態(tài)等，根據(jù)病情選擇進食途徑，選擇經(jīng)口進食或鼻飼喂養(yǎng)給患者提供易吞咽的食物，食物應從流質(zhì)向半流質(zhì)，普食過渡，患者進食時給予端坐或半坐臥位，保持體位舒適，鼻飼后保持半臥位30—60分鐘再恢復體位護士協(xié)助患者進食，每日量不宜太多，給患者充足的時間咀嚼和吞咽，觀察食物是否順利咽下，指導患者進食時細嚼慢咽，不要講話。洼田飲水試驗（洼田俊夫提出）方法：患者取座位或半坐臥位，按照患者習慣喝下30ml溫水GCS評分在12分以上的患者才可進行此試驗，并且應在患者自然放松，不只是在給自己做實驗的情況下進行。評定標準：正常-1級5秒以內(nèi)；可疑-1級5秒以上或2級；異常-3~5級測試結(jié)果2級以上者可經(jīng)口進食；3級及以下，說明患者存在吞咽功能障礙，為5級則存在嚴重的吞咽功能障礙，應禁止經(jīng)口進食誤吸的預防氣管插管拔除后6小時內(nèi)禁止進食，進食前先飲少許水，觀察吞咽功能恢復情況鼓勵患者咳嗽排痰和呼吸功能鍛煉，以增強保護性生理反射的恢復。協(xié)助患者排痰，預防誤吸發(fā)生有腦梗病史的患者，術后需觀察神志瞳孔、四肢的活動、肌力情況人工氣道患者誤吸的預防1.定時監(jiān)測囊內(nèi)壓力，保證囊內(nèi)壓力在25~30cmH2O。2.保持呼吸道通暢，及時清除口腔內(nèi)痰液和分泌物。3.床頭至少抬高30°。4.躁動或者嗆咳劇烈患者，合理地給予鎮(zhèn)靜。5.及時傾倒呼吸機管道冷凝水，避免管道內(nèi)冷凝水進入患者氣道引起嗆咳。6.每天評估人工氣道的必要性，盡早撤除人工氣道。對于氣管切開，尤其是經(jīng)口進食的患者，注意觀察每次從氣道吸出、聲門下吸引的痰液是否帶有食物的殘渣。7.評估患者的吞咽功能。8.進食前可調(diào)整囊內(nèi)壓力。9.聽診患者腸鳴音，詢問患者是否腹脹，保證患者消化功能良好。誤吸的急救處理1.患者一旦發(fā)生誤吸，立即取頭低足高位，頭偏向一側(cè)，加大氧流量，同時通知醫(yī)生。2.有人工氣道的患者，先打足囊內(nèi)壓，再清理口腔，必要時吸引器吸引，然后再清理氣道。3.無人工氣道患者，采取側(cè)臥位，輕叩背部，并利用