主動脈夾層患者覆膜支架術(shù)后護(hù)理課件

積極脈夾層患者覆膜支架術(shù)后護(hù)理

.12.281患者男性，59歲，入院前7小時體力活動中突感后背部劇烈疼痛【1】，伴出汗，惡心。外院CT提醒“B型積極脈夾層”，急診以“積極脈夾層收入院”。

（一）入院時1.診斷狀況入院查體:體溫36.9℃，脈搏62次/分、血壓170/100mmHg【2】，呼吸19次/分?；颊咦灾黧w位，意識清晰，口唇發(fā)干，雙肺聽診呼吸音清，床旁心臟超聲心動圖示：積極脈降部似探及內(nèi)膜剝脫回聲【3】，超聲成果：積極脈夾層。急診CT示：B型夾層【4】。x線胸片提醒：積極脈結(jié)明顯增寬。血常規(guī)是示：WBC10.89×109/L（4.00~10.00×109/L），中性粒細(xì)胞百分率，76.2%（46.0%~76.5%）【5】。重要治療：硝普鈉，25μg/min靜脈泵入，酒石酸美托洛爾緩釋片（倍他樂克）25μgtid，硝苯地平控釋片，（拜新同）30mgqd，0.9%NS100ml＋明可飲1.5g靜脈滴入bid，予以備皮、配血，擬行急診手術(shù)。

2思維提醒

【1】患者體力活動中突感后背部劇烈疼痛癥狀，積極脈內(nèi)膜病損扯破后循環(huán)中的血液通過裂口滲透積極脈壁內(nèi)形成血腫，并沿著積極脈壁延伸剝離，臨床體現(xiàn)為劇烈的胸痛，血壓高。護(hù)理上應(yīng)指導(dǎo)患者絕對臥床休息，心電監(jiān)測、吸氧，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，必要時使用鎮(zhèn)痛藥，觀測疼痛癥狀與否減輕。【2】積極脈夾層是高血壓的一種嚴(yán)重并發(fā)癥：血壓高時，血流對于血管作用的切應(yīng)力增長，首先橫向切應(yīng)力的增長是中層平滑肌代償性增長，彈力纖維增多，代償性地對抗此切應(yīng)力的增長；當(dāng)切應(yīng)力增長超過中層的代償能力時，則引起中層構(gòu)造的破壞，易發(fā)生夾層。另首先，縱向切應(yīng)力的增長則使積極脈分層。3【3】患者超聲提醒：積極脈降部似探及內(nèi)膜剝脫回聲：積極脈內(nèi)膜病損扯破，超聲印象積極脈夾層，提醒患者病情危重，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。

【4】急診CT示：B型夾層。常見的積極脈夾層分型有兩種，分別是Stanford分型和DeBakey分型，StanfordB型就是DeBakeyⅢ型，夾層起始于積極脈左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端并可延伸至膈下腹積極脈。

【5】患者血常規(guī)WBC10.89×109/L↑：患者發(fā)生積極脈夾層后，壞死物質(zhì)吸取可導(dǎo)致血常規(guī)檢測時WBC升高。4表1阜外醫(yī)院細(xì)化Stanford分型

Stanford分型分型注釋A1型竇管交界處及近端正常型A2型根部中度受累型，輕中度積極脈關(guān)閉不全A3型根部重度受累型，重度積極脈瓣關(guān)閉不全StanfordA型1.原發(fā)內(nèi)膜破口在弓部或其遠(yuǎn)端夾層逆行剝離（夾層累及升積極脈，C型2.弓部或其遠(yuǎn)端有動脈瘤形成無論遠(yuǎn)端怎樣）3.頭臂靜脈有夾層剝離4.病由于馬方綜合征S型內(nèi)膜破口在升積極脈，且不合并以上狀況

B1型（降積極脈近端型）降積極脈無擴(kuò)張或近端擴(kuò)張，中-遠(yuǎn)端直徑靠近正常。B2型（全胸降積極脈型）整個胸降積極脈都擴(kuò)張，腹積極脈直徑靠近正常。SanfordB型B3型（全胸降積極脈，胸降積極脈和腹積極脈都擴(kuò)張（夾層累及左鎖骨下動腹積極脈型）脈開口及遠(yuǎn)端降積極脈）C型夾層累及左鎖骨下動脈或遠(yuǎn)端積極脈弓部S型遠(yuǎn)端積極脈弓部未受累，夾層位于左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端

52.護(hù)理評估

患者后背劇烈持續(xù)疼痛伴出汗，心臟超聲及CT均提醒積極脈夾層形成。積極脈夾層是一種病死率極高的疾病，有報道，24小時內(nèi)病死率高達(dá)21%。因此，患者要絕對臥床，持續(xù)生命體征監(jiān)護(hù)，尤其是血壓的檢測。吸氧、鎮(zhèn)痛、保持環(huán)境安靜，防止劇烈刺激，需要護(hù)士在床邊監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀測病人病情變化及并發(fā)癥發(fā)生。63.護(hù)理思維與實踐方案789（二）術(shù)后護(hù)理

1.診斷狀況患者高血壓史七年【6】，診斷為積極脈夾層，準(zhǔn)備行積極脈夾層覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)。術(shù)前查體，：左上肢血壓，125/68mmHg，心率64次/分，呼吸24次/分，LV50mm，EF62%，體重75Kg，在全麻下完畢積極脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，返回重癥監(jiān)護(hù)室后，查體：雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約1毫米，右側(cè)直徑約2毫米，對光反射遲鈍【7】心率92次/分【8】右上肢有創(chuàng)動脈血壓108/62mmHg，左上肢袖帶血壓74/（53~58）mmHg，右下肢血壓135/（58~73）mmHg，左下肢血壓107（65~77）mmHg，雙側(cè)頸動脈及雙側(cè)足背動脈搏動可觸及【9】，試驗室檢查：WBC15.08×109/L【10】，Na121mmol/L，Cl92mmol/L【11】23點患者開始清醒，四肢可執(zhí)行指令性運動，握手有力，血壓150/70mmHg心率89次/分。體溫38.2℃【12】于次日4點拔出氣管插管。重要治療，：注射用頭孢美唑鈉2.0gbid防止感染，右側(cè)股動脈切口處沙袋壓迫六小時【13】調(diào)整內(nèi)環(huán)境，血管活性藥，硝普鈉及鹽酸烏拉地爾靜脈泵入以調(diào)整血壓，拔管后口服卡托普利收縮壓控制在術(shù)前血壓或不低于術(shù)前血壓10~20mmHg，保證腎臟的血液灌注。10思維提醒

【6】患者高血壓病史七年，積極脈夾層患者術(shù)前約有90%由難以控制的高血壓導(dǎo)致的動脈內(nèi)膜扯破引起，術(shù)后初期由于應(yīng)激反應(yīng)，血壓仍然不穩(wěn)定，輕易引起支架移位扭曲，甚至積極脈破裂等狀況出現(xiàn)，因此護(hù)理上應(yīng)注意觀測患者的血壓變化，實時監(jiān)測，及時告知醫(yī)生予以降壓措施，在保證重要臟器灌注的狀況下，將血壓降到最低，臟器灌注可以腎臟為原則，既保證患者有尿?！?】患者出現(xiàn)對光反應(yīng)遲鈍，該患者在術(shù)前積極脈血管內(nèi)膜扯破，也許累及左鎖骨下動脈及左側(cè)頸動脈，導(dǎo)致術(shù)后患者左側(cè)瞳孔對光反射減弱，對側(cè)肢體活動不利，甚至癱瘓，因此術(shù)后護(hù)理上應(yīng)注意患者瞳孔變化及肢體活動狀況。11思維提醒【8】患者心率92次/分，術(shù)后初期由于應(yīng)激反應(yīng)，體溫增高，病人對呼吸機(jī)不耐受等原因，患者心率會增快，易引起支架移位，因此術(shù)后護(hù)理上應(yīng)注意患者以上方面的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生予以必要處理。【9】患者四肢血壓差異較大，夾層累及左鎖骨下動脈開口及遠(yuǎn)端降積極脈，降積極脈無擴(kuò)張或近端擴(kuò)張，中遠(yuǎn)端直徑靠近正常，置入支架后有封堵左鎖骨下動脈，肋間動脈或椎動脈的危險，并且術(shù)中也有也許產(chǎn)生栓子，導(dǎo)致下肢動脈血栓，因此護(hù)理上應(yīng)注意觀測四肢血壓，皮膚溫度，清醒后四肢的活動肌力等狀況?！?0】白細(xì)胞升高由于需要術(shù)中反復(fù)行血管內(nèi)造影，插入或退出導(dǎo)絲鞘管以及支架的異物反應(yīng)，都也許導(dǎo)致白細(xì)胞計數(shù)增高，術(shù)后護(hù)理上應(yīng)注意監(jiān)測血象，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素類藥物，無菌操作，積極防止及控制感染。12【11】患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，患者高血壓七年，期間長期低鹽飲食，口服降壓藥控制血壓，導(dǎo)致血鈉氯偏低，因此術(shù)后護(hù)理上應(yīng)補充nacl，監(jiān)測電解質(zhì)，注意健康宣傳教育。【12】患者體溫升高，術(shù)后高熱也許與植入支架后血管內(nèi)皮損傷，機(jī)體對支架的異物反應(yīng)，血栓的吸取，造影劑反應(yīng)等原因有關(guān)，術(shù)后應(yīng)每四小時記錄體溫，有肛溫線者應(yīng)隨時觀測，高熱者予以必要的降溫措施。【13】穿刺處沙袋壓迫，該患者采用的是經(jīng)股動脈插管植入支架術(shù)，術(shù)后雖然由外科醫(yī)生將傷口縫合，不過由于術(shù)中應(yīng)用肝素，傷口輕易滲血，術(shù)后護(hù)理上應(yīng)注意傷口的護(hù)理，沙袋壓迫六小時，親密觀測傷口處有無出血，必要時查ACT。132.護(hù)理評估

患者術(shù)后血壓高，心率快，均為支架移位等術(shù)后并發(fā)癥的誘發(fā)原因，術(shù)后應(yīng)激性體溫增高，也是心率增快的原因之一，患者術(shù)后雙側(cè)瞳孔不等大，四肢血壓相差大，術(shù)后應(yīng)持續(xù)監(jiān)測，注意患者神志變化。143.護(hù)理思維與實踐方案15護(hù)理思維與實踐方案16護(hù)理思維與實踐方案17護(hù)理思維與實踐方案18護(hù)理思維與實踐方案19護(hù)理思維與實踐方案20（三）出院時健康宣傳教育

1診斷狀況患者術(shù)后恢復(fù)良好，于手術(shù)后六天出院，出院帶藥：美托洛爾25mgbid口服，非洛地平5mgtid口服，，替米沙坦80mgqd口服【14】，3到6個月復(fù)查。思維提醒【14】患者服用多種藥物，護(hù)理上應(yīng)注意健康宣傳教育，尤其是服用藥物后對血壓心率的觀測。2護(hù)理評估，術(shù)前患者因自我用藥管理不好而導(dǎo)致血壓控制不理想，雖然植入了積極脈內(nèi)的支架，但血壓的控制對患者出院后的健康至關(guān)重要?；颊叱鲈簬幏N類多，需要健康宣傳教育。213護(hù)理思維與實踐方案22二、護(hù)理評價積極脈腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)，是目前治療積極脈夾層最先進(jìn)，創(chuàng)傷最小的手術(shù)，但其術(shù)后護(hù)理也尤為重要，術(shù)后初期病人因應(yīng)激反應(yīng)輕易導(dǎo)致心率快，血壓高，這些都加大了支架移位夾層剝離以及內(nèi)漏的發(fā)生概率，因此術(shù)后初期應(yīng)注意積極控制心率血壓，心率以70-80次為宜，血壓則是保證灌注的基礎(chǔ)上降到最低，注意觀測患者的瞳孔及神志，腹圍，四肢血壓變化，四肢皮膚顏色及溫度，因術(shù)中鞘管的進(jìn)出及支架的異物刺激，術(shù)后應(yīng)監(jiān)測患者的體溫及白細(xì)胞，注意無菌操作及降溫措施，此類病人往往是由于術(shù)前血壓控制不好，或不注意控制血壓導(dǎo)致，術(shù)后的健康宣傳教育尤為重要。23三、安全提醒1積極脈腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)，較其他心外科手術(shù)麻醉較淺，術(shù)后患者清醒早，但應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重，易加大支架移位的危險，因此待明確患者已經(jīng)清醒及四肢活動正常后，可臨時加大鎮(zhèn)靜及降壓藥物的用量，防止并發(fā)癥發(fā)生。2積極脈腔內(nèi)覆膜支架術(shù)后應(yīng)首選β受體阻滯劑，既可降血壓，又可以減少心率，但對于有哮喘的患者，應(yīng)尤其注意禁用，鈣離子拮抗劑如，尼卡地平，合貝爽等，但對于低氧的患者，尼卡地平并不作為首選，因尼卡地平會導(dǎo)致低氧血癥，對于血壓不易控制的患者，硝普鈉也是臨床上常會選擇的藥物，不過大劑量的硝普鈉會導(dǎo)致心率加緊，并且硝普鈉通過擴(kuò)張動靜脈到達(dá)降壓效果，因此大劑量應(yīng)用硝普鈉時，應(yīng)警惕支架移位。3病人清醒后應(yīng)不耐受插管，諸多病人會躁動，極輕易加大非計劃性拔管的幾率，并且輕易導(dǎo)致傷口出血，應(yīng)加大安全的防護(hù)以及鎮(zhèn)靜，臨床上可用用右美托咪定持續(xù)泵入，但停藥時要逐漸減量，防止忽然停藥導(dǎo)致的精神癥狀。24四、經(jīng)驗分享1.積極脈夾層患者重要的特點是劇烈的胸痛，但在臨床上，當(dāng)患者患有心絞痛，心肌梗死及急性肺栓塞時，也會有胸痛甚至劇烈胸痛的癥狀，護(hù)士需要加強對胸痛的鑒別要點。2.對于但愿盡早拔管減停鎮(zhèn)