住院病歷歸檔管理制度

住院病歷歸檔管理制度一、前言

為確保住院病歷的完整性、真實(shí)性和可追溯性，提高病歷管理的效率與質(zhì)量，依據(jù)我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，特制定本《住院病歷歸檔管理制度》。本制度對(duì)病歷的保存、書(shū)寫(xiě)、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封以及質(zhì)量管理等方面進(jìn)行規(guī)范，以保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作的順利進(jìn)行。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：遵循真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、安全的原則，確保病歷的原始性和可追溯性。

2.病歷保存方式：采用電子病歷與紙質(zhì)病歷相結(jié)合的保存方式，電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。

3.保存期限：根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，住院病歷的保存期限不少于30年。

4.保存環(huán)境：病歷應(yīng)保存在干燥、通風(fēng)、防潮、防火、防盜的環(huán)境中，確保病歷不受損壞。

5.保存要求：病歷應(yīng)分類保存，便于查找。各類病歷按時(shí)間順序排列，確保病歷的連續(xù)性和完整性。

6.保存責(zé)任：病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)病區(qū)病歷的保存管理，確保病歷的安全、整潔、有序。病歷管理人員應(yīng)定期對(duì)病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

7.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后方可銷毀。銷毀過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格遵循相關(guān)規(guī)定，確保病歷信息安全。

8.異地備份：為防止意外情況導(dǎo)致病歷丟失，醫(yī)院應(yīng)定期將病歷進(jìn)行異地備份，確保病歷數(shù)據(jù)的完整性。

三、病歷書(shū)寫(xiě)

1.書(shū)寫(xiě)規(guī)范：

a.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)，文字清晰，表述準(zhǔn)確。

b.病歷內(nèi)容應(yīng)全面、真實(shí)、客觀、及時(shí)，不得有遺漏、虛構(gòu)、篡改。

c.病歷應(yīng)采用藍(lán)黑或碳素墨水書(shū)寫(xiě)，不得使用鉛筆、圓珠筆或紅墨水。

d.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用規(guī)范的表格或打印紙，字跡清晰，不得隨意涂改。

2.書(shū)寫(xiě)要求：

a.病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理措施等內(nèi)容。

b.病歷應(yīng)及時(shí)記錄患者病情變化、治療過(guò)程和效果、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。

c.醫(yī)師、護(hù)士等相關(guān)人員應(yīng)按照職責(zé)權(quán)限，分別在病歷上簽名或蓋章，確認(rèn)記錄的真實(shí)性。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程：

a.患者出院后，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)收集病歷資料，檢查病歷完整性。

b.病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)審核病歷，確認(rèn)無(wú)誤后，進(jìn)行歸檔。

c.歸檔時(shí)，應(yīng)按照病歷編號(hào)順序進(jìn)行整理，確保病歷的完整性和連續(xù)性。

2.歸檔要求：

a.紙質(zhì)病歷應(yīng)采用專用的病歷柜存放，電子病歷應(yīng)保存在醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)。

b.病歷歸檔后，應(yīng)定期進(jìn)行整理，檢查病歷的保存狀況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

c.歸檔病歷應(yīng)設(shè)置嚴(yán)格的借閱、查閱制度，防止病歷丟失、損壞或泄露患者隱私。

3.歸檔責(zé)任：

a.病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)病區(qū)病歷的歸檔工作，確保病歷歸檔的及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。

b.醫(yī)院檔案管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)病歷歸檔情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，確保病歷管理的規(guī)范性。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則：

a.病歷查閱應(yīng)遵循保護(hù)患者隱私、確保醫(yī)療安全的原則。

b.未經(jīng)授權(quán)，嚴(yán)禁任何非相關(guān)人員查閱、泄露患者病歷信息。

c.查閱病歷應(yīng)限于醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要，且需遵循相關(guān)規(guī)定。

2.查閱權(quán)限：

a.醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療工作需要，有權(quán)查閱患者病歷。

b.患者本人或法定代理人有權(quán)查閱和復(fù)制其病歷。

c.其他人員查閱病歷需經(jīng)患者同意或醫(yī)院相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)。

3.查閱流程：

a.查閱病歷時(shí)，需向病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)或檔案管理部門(mén)提出申請(qǐng)，并說(shuō)明查閱目的。

b.經(jīng)批準(zhǔn)后，查閱人員應(yīng)遵守病歷查閱規(guī)定，保持病歷整潔，不得涂改、損壞或泄露病歷信息。

c.查閱結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)歸還病歷，并簽字確認(rèn)。

4.查閱記錄：

a.病歷查閱應(yīng)詳細(xì)記錄，包括查閱人員姓名、查閱時(shí)間、查閱目的等信息。

b.查閱記錄應(yīng)由查閱人員簽字確認(rèn)，以便追溯和管理。

5.查閱管理：

a.醫(yī)院應(yīng)建立病歷查閱管理制度，明確查閱流程、權(quán)限和責(zé)任。

b.病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和檔案管理部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷查閱的監(jiān)督，確保病歷查閱的合規(guī)性。

c.對(duì)違反病歷查閱規(guī)定的行為，應(yīng)依法依規(guī)追究相關(guān)人員責(zé)任，保障患者權(quán)益。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則：

a.病歷復(fù)制應(yīng)遵循患者隱私保護(hù)和病歷信息安全的原則。

b.除非法律另有規(guī)定，病歷復(fù)制應(yīng)限于患者本人或其法定代理人，以及其他經(jīng)患者授權(quán)或醫(yī)院批準(zhǔn)的特定人員。

c.病歷復(fù)制應(yīng)確保復(fù)制品的真實(shí)性、完整性和有效性。

2.復(fù)制權(quán)限：

a.患者本人或其法定代理人有權(quán)要求復(fù)制病歷。

b.其他人員需提供患者授權(quán)書(shū)或法院、行政機(jī)關(guān)等有效文件，方可申請(qǐng)復(fù)制病歷。

c.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)具體情況審批病歷復(fù)制申請(qǐng)，嚴(yán)格把控復(fù)制范圍。

3.復(fù)制流程：

a.申請(qǐng)人應(yīng)向病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)或檔案管理部門(mén)提交書(shū)面申請(qǐng)，并說(shuō)明復(fù)制目的。

b.經(jīng)批準(zhǔn)后，由檔案管理部門(mén)負(fù)責(zé)提供病歷復(fù)制服務(wù)，并對(duì)復(fù)制過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督。

c.復(fù)制完成后，應(yīng)在復(fù)制品上注明用途、復(fù)制日期、復(fù)制人員等信息。

4.復(fù)制記錄：

a.病歷復(fù)制應(yīng)詳細(xì)記錄，包括申請(qǐng)人、批準(zhǔn)人、復(fù)制時(shí)間、復(fù)制內(nèi)容等信息。

b.復(fù)制記錄應(yīng)由申請(qǐng)人及批準(zhǔn)人簽字確認(rèn)，并存檔備查。

5.復(fù)制管理：

a.醫(yī)院應(yīng)建立病歷復(fù)制管理制度，明確復(fù)制流程、權(quán)限和責(zé)任。

b.檔案管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)病歷復(fù)制記錄進(jìn)行檢查，確保復(fù)制行為的合規(guī)性。

c.對(duì)違反病歷復(fù)制規(guī)定的行為，應(yīng)依法依規(guī)追究相關(guān)人員責(zé)任，并采取相應(yīng)措施保障患者權(quán)益。

6.復(fù)制費(fèi)用：

a.病歷復(fù)制費(fèi)用應(yīng)遵循國(guó)家相關(guān)規(guī)定，合理收取。

b.醫(yī)院應(yīng)在顯著位置公示病歷復(fù)制費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，確?；颊呒凹覍僦闄?quán)。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則：

a.病歷封存應(yīng)遵循保障患者權(quán)益、防止病歷篡改的原則。

b.在特定情況下，如醫(yī)療糾紛、法律訴訟等，相關(guān)病歷應(yīng)予以封存，直至問(wèn)題解決。

c.封存病歷應(yīng)由醫(yī)院指定專人負(fù)責(zé)，確保封存過(guò)程的公正、透明。

2.封存條件：

a.發(fā)生醫(yī)療糾紛或法律訴訟時(shí)，相關(guān)病歷應(yīng)予以封存。

b.患者或法定代理人提出封存要求，并說(shuō)明合理理由。

c.法院、行政機(jī)關(guān)等要求封存病歷時(shí)，醫(yī)院應(yīng)予以配合。

3.封存流程：

a.由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)或檔案管理部門(mén)收到封存申請(qǐng)后，立即通知相關(guān)部門(mén)。

b.在醫(yī)院指定場(chǎng)所，由申請(qǐng)方、醫(yī)院方及第三方見(jiàn)證人共同對(duì)病歷進(jìn)行封存。

c.封存時(shí)應(yīng)記錄封存時(shí)間、地點(diǎn)、封存人等信息，并在封存袋上注明。

4.啟封條件：

a.封存病歷在問(wèn)題解決或法院、行政機(jī)關(guān)要求啟封時(shí)，方可進(jìn)行啟封。

b.啟封應(yīng)由原封存人、申請(qǐng)方及第三方見(jiàn)證人共同在場(chǎng)，確保啟封過(guò)程的公正、透明。

5.啟封流程：

a.按照封存記錄，確認(rèn)啟封病歷。

b.在醫(yī)院指定場(chǎng)所，由原封存人、申請(qǐng)方及第三方見(jiàn)證人共同啟封。

c.啟封時(shí)應(yīng)記錄啟封時(shí)間、地點(diǎn)、啟封人等信息。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則：

a.病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循真實(shí)性、完整性、及時(shí)性、規(guī)范性的原則。

b.醫(yī)院應(yīng)建立完善的病歷質(zhì)量管理機(jī)制，確保病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

2.質(zhì)量管理措施：

a.開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員病歷書(shū)寫(xiě)能力。

b.定期對(duì)病歷進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

c.建立病歷質(zhì)量考核制度，將病歷質(zhì)量與醫(yī)務(wù)人員績(jī)效掛鉤。

3.質(zhì)量改進(jìn)：

a.對(duì)病歷質(zhì)量存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措