醫(yī)療事故賠償協(xié)議書范文

醫(yī)療賠償協(xié)議書范文合同編號(hào)：__________甲方（患者）：姓名：__________性別：__________年齡：__________身份證號(hào)：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________法定代表人：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________一、引言1.1協(xié)議背景鑒于患者在乙方處接受醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生了醫(yī)療，為妥善解決該糾紛，甲乙雙方依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下賠償協(xié)議。二、雙方當(dāng)事人2.1患者信息甲方為在乙方處接受醫(yī)療服務(wù)的患者，其個(gè)人信息如上述所列。2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息乙方為具備合法資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其相關(guān)信息如上述所列。三、醫(yī)療概述3.1經(jīng)過在[具體時(shí)間]，甲方因[病癥]在乙方處接受治療。在治療過程中，由于[具體原因]，導(dǎo)致了[具體情況]的發(fā)生。3.2認(rèn)定結(jié)果經(jīng)[認(rèn)定機(jī)構(gòu)]認(rèn)定，本次醫(yī)療的責(zé)任在于乙方。該認(rèn)定結(jié)果為雙方協(xié)商賠償?shù)闹匾罁?jù)。四、賠償項(xiàng)目及金額4.1醫(yī)療費(fèi)賠償乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因本次醫(yī)療所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于診斷費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。經(jīng)雙方核實(shí)，醫(yī)療費(fèi)共計(jì)人民幣[具體金額]元。4.2誤工費(fèi)賠償因本次醫(yī)療導(dǎo)致甲方誤工，乙方應(yīng)按照甲方的實(shí)際誤工時(shí)間和收入情況進(jìn)行賠償。甲方的誤工時(shí)間為[具體天數(shù)]，其平均日收入為[具體金額]元，誤工費(fèi)共計(jì)人民幣[具體金額]元。4.3護(hù)理費(fèi)賠償根據(jù)甲方的病情需要，乙方應(yīng)支付甲方在治療期間的護(hù)理費(fèi)。護(hù)理期限為[具體天數(shù)]，護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每天[具體金額]元，護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣[具體金額]元。4.4交通費(fèi)賠償甲方因就醫(yī)、復(fù)查等產(chǎn)生的交通費(fèi)用，乙方應(yīng)予以賠償。經(jīng)雙方核算，交通費(fèi)共計(jì)人民幣[具體金額]元。4.5住院伙食補(bǔ)助費(fèi)賠償甲方在住院治療期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)，乙方應(yīng)按照當(dāng)?shù)貒覚C(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)予以支付。住院時(shí)間為[具體天數(shù)]，伙食補(bǔ)助費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每天[具體金額]元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)人民幣[具體金額]元。4.6營養(yǎng)費(fèi)賠償考慮到甲方的病情需要加強(qiáng)營養(yǎng)，乙方應(yīng)支付一定的營養(yǎng)費(fèi)。營養(yǎng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每天[具體金額]元，營養(yǎng)期限為[具體天數(shù)]，營養(yǎng)費(fèi)共計(jì)人民幣[具體金額]元。4.7殘疾賠償金（如有）若經(jīng)鑒定，甲方因本次醫(yī)療造成殘疾，乙方應(yīng)按照相關(guān)法律規(guī)定支付殘疾賠償金。殘疾賠償金的計(jì)算依據(jù)為甲方的傷殘等級(jí)、受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按[具體年限]計(jì)算。具體金額待鑒定結(jié)果確定后另行協(xié)商確定。4.8殘疾輔助器具費(fèi)（如有）如甲方因殘疾需要配置殘疾輔助器具，乙方應(yīng)承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。費(fèi)用的具體金額根據(jù)實(shí)際需要和市場(chǎng)價(jià)格確定。4.9喪葬費(fèi)（如有）若本次醫(yī)療導(dǎo)致甲方死亡，乙方應(yīng)按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)，以六個(gè)月總額計(jì)算支付喪葬費(fèi)。4.10被扶養(yǎng)人生活費(fèi)（如有）若甲方有需要扶養(yǎng)的人，且因本次醫(yī)療導(dǎo)致其扶養(yǎng)能力下降，乙方應(yīng)支付被扶養(yǎng)人生活費(fèi)。被扶養(yǎng)人生活費(fèi)根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動(dòng)能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。被扶養(yǎng)人為未成年人的，計(jì)算至十八周歲；被扶養(yǎng)人無勞動(dòng)能力又無其他生活來源的，計(jì)算二十年。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。具體金額根據(jù)實(shí)際情況確定。4.11精神損害撫慰金鑒于本次醫(yī)療給甲方帶來了身體和精神上的痛苦，乙方應(yīng)支付甲方精神損害撫慰金人民幣[具體金額]元。五、賠償支付方式及時(shí)間5.1支付方式乙方應(yīng)將賠償款項(xiàng)以[具體支付方式，如銀行轉(zhuǎn)賬]的方式支付給甲方。5.2支付時(shí)間安排乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[具體天數(shù)]日內(nèi)，向甲方支付賠償款項(xiàng)的[具體比例]；在甲方提供相關(guān)證明材料后的[具體天數(shù)]日內(nèi)，支付剩余款項(xiàng)。六、雙方權(quán)利與義務(wù)6.1患者的權(quán)利與義務(wù)權(quán)利甲方有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議的約定支付賠償款項(xiàng)。甲方有權(quán)了解醫(yī)療的調(diào)查處理情況。義務(wù)甲方應(yīng)積極配合乙方的調(diào)查工作，提供相關(guān)的病歷資料和信息。甲方應(yīng)按照本協(xié)議的約定，不得再以任何方式向乙方主張其他權(quán)利。6.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)權(quán)利乙方有權(quán)要求甲方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的個(gè)人信息和病歷資料。乙方有權(quán)對(duì)醫(yī)療的原因進(jìn)行調(diào)查和分析。義務(wù)乙方應(yīng)按照本協(xié)議的約定，及時(shí)、足額地向甲方支付賠償款項(xiàng)。乙方應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，避免類似的再次發(fā)生。七、協(xié)議的生效與終止7.1生效條件本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。7.2終止情形本協(xié)議履行完畢后，自動(dòng)終止。雙方協(xié)商一致，可提前終止本協(xié)議。如一方違反本協(xié)議的約定，另一方有權(quán)提前終止本協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。八、違約責(zé)任8.1患者的違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議的約定，向乙方主張其他權(quán)利或干擾乙方的正常經(jīng)營活動(dòng)，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣[具體金額]元，并賠償乙方因此所遭受的損失。8.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議的約定支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付款項(xiàng)的[具體比例]向甲方支付違約金。若乙方違反本協(xié)議的其他約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，賠償甲方因此所遭受的損失。九、爭(zhēng)議解決方式9.1協(xié)商解決雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解。9.2調(diào)解解決雙方同意在[具體調(diào)解機(jī)構(gòu)]進(jìn)行調(diào)解。調(diào)解應(yīng)在[具體期限]內(nèi)完成，如未能在該期限內(nèi)達(dá)成調(diào)解協(xié)議，雙方均可依法向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。9.3訴訟解決若協(xié)商和調(diào)解均無法解決爭(zhēng)議，雙方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。訴訟費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)。十、保密條款10.1保密范圍雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容、因履行本協(xié)議而知曉的對(duì)方的商業(yè)秘密和個(gè)人隱私等信息予以保密。10.2保密期限本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[具體年限]。十一、通知與送達(dá)11.1通知方式雙方之間的任何通知或通訊應(yīng)以書面形式通過以下方式送達(dá)：專人送達(dá)：通知方應(yīng)將通知送達(dá)至對(duì)方的注冊(cè)地址或?qū)嶋H經(jīng)營地址。郵寄送達(dá)：通知方應(yīng)將通知郵寄至對(duì)方的注冊(cè)地址或?qū)嶋H經(jīng)營地址，以郵戳日期為送達(dá)日期。郵件送達(dá)：通知方應(yīng)將通知發(fā)送至對(duì)方指定的電子郵箱，以郵件發(fā)送成功的日期為送達(dá)日期。11.2送達(dá)地址雙方的送達(dá)地址如下：甲方：姓名：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________電子郵箱：__________乙方：名稱：__________法定代表人：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________電子郵箱：__________十二、協(xié)議的變更與解除12.1變更條件本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽署相關(guān)的變更或補(bǔ)充協(xié)議。12.2解除情形雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因，導(dǎo)致本協(xié)議無法履行或部分無法履行，雙方可協(xié)商解除本協(xié)議或部分解除本協(xié)議。若一方違反本協(xié)議的約定，另一方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。十三、其他條款13.1協(xié)議的完整性本協(xié)議構(gòu)成雙方之間關(guān)于本次醫(yī)療賠償?shù)耐暾麉f(xié)議，取代雙方之前的任何口頭或書面協(xié)議。13.2法律適用本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決