《copy腹瀉病兒科》課件

腹瀉病

Diarrheadisease福建醫(yī)科大學(xué)協(xié)和臨床醫(yī)學(xué)院

協(xié)和兒科教研室

王勇總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療一、

總論定義：是一組由多病原，多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便形狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的兒科常見(jiàn)病，臨床上主要是腹瀉和嘔吐，嚴(yán)重病例伴有脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。年齡：6個(gè)月-2歲＜1歲者約占50%。季節(jié)：四季均可發(fā)病，病毒性—秋末、春初，

細(xì)菌性—夏季，非感染性腹瀉—

四季二、分類：按病因分：

感染性：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)等

非感染性：飲食性、氣候性、其他因素。按病程分：急性：＜2周

遷延性：2周--2個(gè)月

慢性：＞2個(gè)月按病情分：輕：僅有便次、大便性狀改變，無(wú)脫水及水電解質(zhì)改變或全身病癥。

重：腹瀉同時(shí)伴有脫水和電解質(zhì)改變和/或全身感染中毒病癥。消化系統(tǒng)發(fā)育不健全：

胃酸及消化酶分泌少，消化酶的活性較低，不易適應(yīng)食物質(zhì)和量的較大變化。生長(zhǎng)發(fā)育迅速，需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)相對(duì)較多，胃腸道的負(fù)擔(dān)相對(duì)較大，消化功能經(jīng)常處于緊張狀態(tài)，易發(fā)生消化功能紊亂。機(jī)體防御功能較差：

1.嬰兒胃酸偏低，胃排空較快，對(duì)進(jìn)入胃內(nèi)的細(xì)菌殺滅能力較弱;2.血清免疫球蛋白(尤其是IgM、IgA)和胃腸道分泌型IgA均較低；免疫系統(tǒng)發(fā)育不健全3.正常腸道菌群未建立，或腸道菌群失調(diào)時(shí)，均易患腸道感染。三、易感因素嬰兒期非特異性腸道免疫功能〔包括黏液、胃酸、膽鹽、消化酶、胃腸蠕動(dòng)及腸道菌群等〕，和特異性腸道免疫〔IgG，IgM，SIgA〕未發(fā)育成熟，對(duì)感染的發(fā)生是腸道黏膜防御能力低。同時(shí)，腸黏膜免疫口服耐受機(jī)制也不完善。正常腸道菌群未建立，腸道菌群失調(diào)，正常腸道菌群可以抵抗致病菌的侵入。

Th1/Th2TregcellsTTIL-10TGF-βIFN-γorIL-4正常菌群：可以調(diào)節(jié)腸道先天的和獲得性免疫。

病原體

食物日用品手玩具……

消化道腸道感染

四、病因：腸道內(nèi)感染FromKapikianAZ,ChanockRM.Rotaviruses.In:FieldsVirology3rded.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.興旺國(guó)家細(xì)菌不明原因輪狀病毒杯狀病毒輪狀病毒大腸桿菌寄生蟲(chóng)其他細(xì)菌腺病毒杯狀病毒星狀病毒腺病毒星狀病毒不明原因欠興旺國(guó)家引起地方性或流行性胃腸炎和嬰兒腹瀉病的病原分布

輪狀病毒最多見(jiàn)病毒小腸絨毛上皮細(xì)胞變性、脫落小腸粘膜重吸收能力受損腹瀉

病毒感染腹瀉粘液病毒：寒冷季節(jié)的嬰幼兒腹瀉80%由病毒感染引起。病毒性腸炎主要病原為輪狀病毒(rotavirus)星狀病毒(astrovirus)杯狀病毒(calicivirus)科的諾如病毒屬(Norovirus)如諾沃克病毒(Norwalkvirus)、札如病毒屬(sapovirus)腸道病毒：包括柯薩奇病毒(coxsackisvirus)、埃可病毒(echovirus)、腸道腺病毒(entericadenovirus)等，冠狀病毒(coronavirus)科的環(huán)曲病毒(torovirus)等。輪狀病毒的結(jié)構(gòu)與功能1973年澳大利亞BishopRF電鏡發(fā)現(xiàn)人類humanrotavirus輪狀病毒(RV)屬呼腸病毒科RV屬。電鏡下：65-75nm的20面體，核心45-50nm，周圍包繞二層殼體，內(nèi)殼有22-24個(gè)輻射狀結(jié)構(gòu)亞單位，伸出與外殼集合成車輪狀，故稱輪狀病毒。常溫下存活7個(gè)月，耐酸，不能被胃酸破壞，－20C可長(zhǎng)期保存。PhotoCredit:F.P.Williams,U.S.EnvironmentalProtectionAgency;AdaptedfromParasharetal,EmergInftDis199814(4)561–570糞便中的輪狀病毒顆粒細(xì)菌：致腹瀉大腸桿菌

致病性enteropathogenicE.coliEPEC

產(chǎn)毒性enterotoxigenicE.coliETEC

侵襲性enteroinvasiveE.coliEIEC

出血性enterhemorrhagicE.coliEHEC

粘附-集聚性enteroadherentaggregative

E.coliEAEC引起腹瀉的大腸桿菌

腸產(chǎn)毒性大腸桿菌〔ETEC〕最常見(jiàn)的血清型：O6,O8,O15,O20,O25,O25,O63,O78,O80,O85,O115,O128ac,O139,O148,O153,O154,O167定居黏附：定植因子CFA〔大局部有菌毛〕毒素：不耐熱〔LT〕、耐熱〔ST〕、LT樣〔LTⅡ〕致病性：毒素引起的分泌性腹瀉；LTⅡ的作用？

腸致病性大腸桿菌〔EPEC〕最常見(jiàn)的血清型：O26,O55,O86,O111,O119,O125,O126,O127,O128ab,O142,O18,O44,O223,O114定居黏附：無(wú)菌毛粘附〔局部粘附、彌散粘附或聚集粘附〕〔HEp2細(xì)胞〕，另O18,O44,O223,O114為彌散或不粘附〔HEp2細(xì)胞〕毒素：細(xì)胞毒素〔vero毒素1和2=志賀樣毒素1和2〕致病性：微絨毛的破壞；細(xì)胞毒素的作用？

腸粘附性大腸桿菌〔EAEC〕最常見(jiàn)的血清型：未定義的非EPEC血清群定居黏附：粘附于HEp2細(xì)胞〔沒(méi)有EAF質(zhì)粒，無(wú)菌毛〕毒素：未確定致病性：可能與EPEC相同腸侵襲性大腸桿菌〔EIEC〕最常見(jiàn)的血清型：O28ac,O29,O124,O136,O143,O144,O152,O164,O167定居黏附：侵襲毒素：細(xì)胞毒素〔vero毒素1和2=志賀樣毒素1和2〕致病性：侵襲；細(xì)胞死亡；細(xì)胞毒素的作用？(與志賀氏菌很相似)

腸出血性大腸桿菌〔EHEC〕最常見(jiàn)的血清型：O157,O26,O11定居黏附：菌毛毒素：vero毒素1和2〔高濃度〕致病性：微絨毛破壞引起腹瀉的大腸桿菌〔續(xù)〕真菌〔Fungi〕：白色念珠菌原蟲(chóng)〔Protozoa〕：梨形鞭毛蟲(chóng)、阿米巴原蟲(chóng)空腸彎曲菌〔Campylobacterjejuni〕耶爾森菌〔Yersiniaenterocolitica〕其他：沙門菌、鼠傷寒、變形桿菌、

綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌等腸道外感染：(病癥性腹瀉〕肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮膚感染及其他感染性疾病時(shí)常有腹瀉病癥。腸外感染引起腸功能紊亂病原菌直接感染腸道直腸局部激惹〔如膀胱感染〕大量應(yīng)用抗生素引起腸道菌群失調(diào)一些抗生素可降低碳水化合物的轉(zhuǎn)運(yùn)和乳糖酶水平。長(zhǎng)期、大量使用廣譜抗生素可引起腸道菌群失調(diào)，腸道正常菌群減少，耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起藥物較難控制的腸炎。***抗生素相關(guān)性腹瀉〔Antibiotic-associateddiarrhea,AAD〕飲食因素：過(guò)敏性腹瀉：對(duì)牛奶或大豆過(guò)敏原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低食物質(zhì)和量的變化〔過(guò)早喂淀粉和脂肪食物〕氣候因素：冷-腸蠕動(dòng)增強(qiáng)熱-消化液、胃酸分泌減少，或口渴飲奶過(guò)多引起消化功能紊亂非感染性因素：五、發(fā)病機(jī)制：pathogenesis“滲透性〞腹瀉：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)?！胺置谛渊暩篂a：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過(guò)多。“滲出性〞腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出?！澳c道功能異常〞性腹瀉：腸道運(yùn)動(dòng)功能異常。不少腹瀉并非由某種單一機(jī)制引起，而是在多種機(jī)制共同作用下發(fā)生的。病毒性腸炎發(fā)病機(jī)理病毒侵入小腸粘膜絨毛上皮細(xì)胞并復(fù)制粘膜受累，絨毛被破壞

絨毛縮短微絨毛腫脹，紊亂并脫落線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少雙糖（乳糖）吸收減少

葡萄糖鈉與載體結(jié)合偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收障礙營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收減少部分乳糖分解為小分子的乳酸滲透壓增加水樣腹瀉

RV由11個(gè)基因片斷組成，分別編碼6個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白和6個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白，NSP4〔非結(jié)構(gòu)蛋白4〕與發(fā)病機(jī)制關(guān)系密切。RV引起腹瀉的機(jī)制〔研究進(jìn)展〕產(chǎn)毒性大腸桿菌

附著到小腸粘膜上進(jìn)行繁殖在小腸上部，通過(guò)菌毛上的粘附因子腸毒素不耐熱腸毒素

Labiletoxin,LT

耐熱腸毒素

stabletoxin,ST

腺苷酸環(huán)化酶鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶

細(xì)胞內(nèi)ATPcAMP

GTPcGMP

抑制小腸絨毛上皮細(xì)胞吸收Na+、Cl-和水，并促進(jìn)Cl-分泌

腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過(guò)結(jié)腸吸收限度

大量水樣腹瀉

激活激活腸毒素引起的腸炎發(fā)病機(jī)理——以產(chǎn)毒性大腸桿菌為例侵襲性細(xì)菌

在腸粘膜侵襲和繁殖

炎癥改變

〔充血、腫脹、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、滲出和潰瘍〕

水和電解質(zhì)不能完全吸收

腹瀉

便中WBC,RBC大量增加嚴(yán)重中毒病癥

侵襲性腸炎發(fā)病機(jī)制食物質(zhì)、量不當(dāng)食物消化吸收障礙而積滯在上消化道胃酸度下降腸道下部細(xì)菌上移并繁殖內(nèi)源性感染發(fā)酵、腐敗有機(jī)酸（乳酸、乙酸）胺類

腸腔內(nèi)滲透壓增高腸蠕動(dòng)增強(qiáng)

腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒分解食物中毒癥狀

肝解毒功能不全毒素進(jìn)入血循環(huán)飲食不當(dāng)引起腹瀉發(fā)生機(jī)理病程分類急性腹瀉病病程在2周內(nèi)遷延性腹瀉病病程在2周至2個(gè)月慢性腹瀉病程在2個(gè)月以上病情分類輕型無(wú)脫水,無(wú)中毒病癥中型輕至中度脫水,輕度中毒病癥重型重度脫水或有明顯中毒病癥六、臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation胃腸道癥狀上吐下瀉大便三多：量多、水多、次多全身中毒病癥發(fā)熱腹脹拒食神經(jīng)系統(tǒng)的異常表現(xiàn)〔煩躁不安,精神萎靡,嗜睡等〕水、電解質(zhì)平衡紊亂脫水：吐瀉喪失體液過(guò)多和攝入量減少所致，使體液總量尤其細(xì)胞外液減少，明確脫水的程度和性質(zhì)。由于腹瀉時(shí)水和電解質(zhì)二者喪失比例不同，造成體液滲透壓變化，導(dǎo)致不同性質(zhì)脫水。按脫水程度分：輕、中、重度脫水按脫水性質(zhì)分：低滲、等滲、高滲性脫水輕型腹瀉：常由飲食因素和腸道外感染所致。消化道病癥：腹瀉次數(shù)增多，稀便或水樣便，黃色或黃綠色，味酸。嘔吐少見(jiàn)，腹痛輕微。便檢有大量脂肪球。全身中毒病癥：無(wú)。脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)：無(wú)重型腹瀉：消化道病癥+全身中毒病癥+脫水及電解質(zhì)紊亂消化道病癥：腹瀉加重，有時(shí)可有粘液血樣便，嘔吐明顯，常有厭食，惡心，腹痛和腹脹。全身中毒病癥：精神萎靡，煩躁不安,意識(shí)朦朧甚至昏迷。明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。嬰幼兒脫水判定標(biāo)準(zhǔn)：皮膚粘膜枯燥程度皮膚彈性前囟眼窩凹陷程度末梢循環(huán)〔心率、血壓、脈搏、肢溫、體溫、尿量〕嬰幼兒脫水判定標(biāo)準(zhǔn)：嬰幼兒脫水判定標(biāo)準(zhǔn)：脫水程度及表現(xiàn)

輕度中度重度

失水量＜50ml/kg50～100ml/kg100～120ml/kg

〔占體重〕＜5%5%～10%＞10%

神志精神精神稍差萎靡極萎靡

略煩躁煩躁冷淡、昏睡昏迷

皮膚皮膚略干皮膚枯燥蒼白皮膚發(fā)灰、發(fā)花

彈性稍差彈性較差枯燥、彈性極差

粘膜唇粘膜略干唇枯燥唇極干

前囟眼窩稍凹明顯凹陷深度凹陷

眼淚有淚淚少無(wú)淚

尿量稍少明顯減少極少或無(wú)

末梢循環(huán)正常四肢稍涼四肢厥冷、脈弱、休克根據(jù)脫水后體內(nèi)滲透壓的不同，脫水被分為三種：

等滲性脫水：IsotonicDehydration

常見(jiàn)急性腹瀉患兒，大量嘔吐水和Na等比例喪失，血Na+在130～150mmol/L

特點(diǎn)：循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少，細(xì)胞內(nèi)液無(wú)變化。低滲性脫水：HypotonicDehydration

常見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良患兒伴腹瀉，失Na＋>失水，血Na＋<130mmol/L；特點(diǎn)：脫水病癥嚴(yán)重，容易發(fā)生休克；高滲性脫水：HypertonicDehydration

常由醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體；失Na+<失水，血Na+>150mmol/L

特點(diǎn)：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；123細(xì)胞外液減少﹢滲透壓下降

水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移—腦細(xì)胞內(nèi)水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

細(xì)胞外液明顯減少血容量明顯減少

休克—四肢涼、脈弱、尿少或無(wú)尿滲透壓對(duì)水轉(zhuǎn)移的影響溶質(zhì)對(duì)水的吸引能力高低滲透壓代謝性酸中毒：MetabolicAcidosis原因：吐瀉時(shí)喪失大量堿性腸液進(jìn)食少，熱卡缺乏，腸吸收不良脂肪分解過(guò)多，產(chǎn)生大量酮體血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧無(wú)氧酵解增多大量乳酸堆積脫水腎血流量減少腎排酸能力下降酸性代謝產(chǎn)物堆積代謝性酸中毒：分度：正常PH:7.35-7.45極限值：？HCO3-mmol/L

CO2CPvol％

正常22～2740～60

輕度13～1830～40

中度9～1320～30

重度﹤9﹤20臨床特點(diǎn)：

輕度：病癥不明顯，僅呼吸稍快

重度：精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，(Kussmaulsbreathing)，呼氣涼呼出氣有酮味口唇櫻紅惡心，嘔吐代謝性酸中毒：輪狀病毒腸炎：RotavirusEnteritis病原體：人類輪狀病毒〔HRV)發(fā)病季節(jié)：秋冬寒冷季節(jié)多見(jiàn)。發(fā)病年齡：多見(jiàn)于6個(gè)月-2歲嬰幼兒。病癥：起病急；常伴發(fā)熱和上呼吸道感染病癥；嘔吐常先于腹瀉出現(xiàn)；全身感染中毒病癥較輕。成人會(huì)感染嗎？1七、幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)輪狀病毒腸炎：RotavirusEnteritis產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎發(fā)病季節(jié)：多發(fā)生在夏季；病癥：起病較急；腹瀉和嘔吐，無(wú)明顯全身感染中毒病癥；大便：水樣或蛋把戲，無(wú)粘液膿血，鏡檢無(wú)白細(xì)胞；脫水：常發(fā)生脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；預(yù)后：自限性疾病，自然病程3-7天。2侵襲性細(xì)菌引起的腸炎：可引起細(xì)菌性痢疾類似的病癥通常急性起病，伴有高熱。腹瀉頻繁，大便呈粘液狀，帶膿血，有腥臭味，鏡檢有數(shù)量不等的白細(xì)胞和紅細(xì)胞。常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重?？沙霈F(xiàn)嚴(yán)重的中毒病癥如高熱、意識(shí)改變，甚至感染性休克。糞便培養(yǎng)可以找到相應(yīng)的致病菌。3

霉菌性腸炎多為白色念珠菌所致。2歲以下嬰兒多見(jiàn)。常并發(fā)于其它感染，或大量應(yīng)用廣譜抗生素致腸道菌群失調(diào)時(shí)。病程遷延，常伴鵝口瘡。大便次數(shù)增多，黃色稀便，泡沫較多帶粘液，有時(shí)可見(jiàn)豆腐渣樣細(xì)塊(菌落)。大便鏡檢有真菌孢子和菌絲。4疾病名稱發(fā)病時(shí)間年齡段典型癥狀輪狀病毒腸炎秋冬季6～24月大嬰幼兒大便呈水樣或蛋花湯樣，帶有少量黏液，無(wú)腥臭，每日數(shù)次至十余次。常伴脫水和酸中毒。諾沃克病毒腸炎全年較大兒童同輪狀病毒腸炎產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎5～8月多見(jiàn)不限嘔吐、腹瀉、大便呈水樣，有明顯的水電解質(zhì)平衡紊亂?？漳c彎曲菌腸炎（產(chǎn)毒菌株感染）全年。夏季多見(jiàn)6月～2歲嬰幼兒發(fā)熱、嘔吐、水樣便耶爾森菌小腸結(jié)腸炎冬春季節(jié)嬰幼兒5歲以下主要癥狀為腹瀉，糞便水樣、黏液樣、膿樣或帶血沙門氏菌感染4～9月2歲以下大便次數(shù)可達(dá)30次以上，水樣便、粘液便或膿血便不同病原腹瀉病臨床特點(diǎn)八、遷延性腹瀉：急性腹瀉未徹底治療或治療不當(dāng)、遷延不愈最為常見(jiàn)。人工喂養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)不良嬰幼兒患病率高

病因：胃粘膜萎縮，胃液酸度降低，使胃殺菌屏障作用明顯減弱，細(xì)菌和酵母菌大量繁殖。腸粘膜變薄、絨毛萎縮、變性，細(xì)胞脫落增加，雙糖酶活性降低，吸收面積減少，引起各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收不良。小腸上段細(xì)菌顯著增多，厭氧菌和酵母菌過(guò)度繁殖，對(duì)膽酸的降解作用使游離膽酸濃度增高，損害小腸細(xì)胞、阻礙脂肪微粒形成。腸動(dòng)力的改變。長(zhǎng)期濫用抗生素引起腸道菌群失調(diào)。免疫功能缺陷，增加了對(duì)病原的易感性，同時(shí)降低了對(duì)食物蛋白抗原的口服耐受(oraltolerance)。如果腹瀉+營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良兒童患腹瀉時(shí)的死亡率是正常營(yíng)養(yǎng)兒童的數(shù)倍

臨床診斷：根據(jù)病程：根據(jù)病情：實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞：病毒降低細(xì)菌升高便常規(guī)、便培養(yǎng)血?dú)猓篘a+K+Cl-Mg2+Ca2+病毒別離、病毒抗體檢測(cè)九、診斷Diagnosis十、鑒別診斷

生理性腹瀉：多見(jiàn)于6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒，外觀虛胖，常是母乳喂養(yǎng)兒常伴有濕疹除腹瀉外，食欲好，生長(zhǎng)發(fā)育不受限添加輔食后，大便轉(zhuǎn)為正常近年發(fā)現(xiàn)是如糖不耐受的一種特殊類型細(xì)菌性痢疾：流行病學(xué)特點(diǎn)便培養(yǎng)—痢疾桿菌生長(zhǎng)阿米巴痢疾：暗紅色果醬樣便便中可查到阿米巴滋養(yǎng)體壞死性腸炎：