醫(yī)院門(mén)診病史管理制度

醫(yī)院門(mén)診病史管理制度第一章總則第一條規(guī)章目的為有效管理和保護(hù)患者門(mén)診病史信息，確保醫(yī)院門(mén)診服務(wù)的安全和質(zhì)量，訂立本規(guī)章制度。第二條適用范圍本規(guī)章制度適用于本醫(yī)院全部門(mén)診科室，包含內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等。第三條術(shù)語(yǔ)解釋門(mén)診病史：指患者接受門(mén)診服務(wù)前的病史信息，包含患病時(shí)間、疾病癥狀、既往病史、家族病史等。病歷：指患者接受門(mén)診服務(wù)過(guò)程中記錄的各種診療信息，包含主訴、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷和治療方案等。信息保密：指患者的病史信息應(yīng)嚴(yán)格保密，遵守相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院的保密制度。第二章門(mén)診病史的手記和記錄第四條門(mén)診科室責(zé)任門(mén)診科室應(yīng)設(shè)立特地的患者病史手記區(qū)域或隱私空間，確?；颊叩碾[私權(quán)和信息安全。門(mén)診科室負(fù)責(zé)手記和核實(shí)患者的門(mén)診病史信息，確保準(zhǔn)確和完整。手記過(guò)程需要與患者進(jìn)行充分溝通，敬重患者的個(gè)人隱私。門(mén)診科室應(yīng)妥當(dāng)保管患者門(mén)診病史信息并按規(guī)定的時(shí)間進(jìn)行歸檔。第五條門(mén)診病史手記要求門(mén)診病史手記應(yīng)包含以下內(nèi)容：患者個(gè)人基本信息、既往病史、家族病史、過(guò)敏史、主訴等。醫(yī)生應(yīng)依照規(guī)定的格式記錄患者病史，確保信息準(zhǔn)確和清楚。門(mén)診科室應(yīng)供應(yīng)患者病史填寫(xiě)引導(dǎo)，幫忙患者填寫(xiě)完整和準(zhǔn)確的病史信息。患者的門(mén)診病史應(yīng)及時(shí)更新，特別是在接受新診療時(shí)，醫(yī)生應(yīng)與患者核實(shí)和更新相關(guān)病史信息。第六條門(mén)診病史記錄要求門(mén)診科室應(yīng)建立健全的病歷記錄系統(tǒng)，確保病歷記錄完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。醫(yī)生應(yīng)依照規(guī)定的格式和要求記錄患者的門(mén)診就診過(guò)程，包含主訴、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷和治療方案等。門(mén)診病歷應(yīng)有醫(yī)生的簽名和記錄時(shí)間，而且不得隨便涂改和竄改。如有涉及修改，應(yīng)注明原因和修改時(shí)間。第三章門(mén)診病史信息的保密和安全管理第七條信息保密責(zé)任門(mén)診科室和醫(yī)生應(yīng)妥當(dāng)保管患者門(mén)診病史信息，并嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院的保密制度。門(mén)診科室和醫(yī)生不得將患者的門(mén)診病史信息泄露給未經(jīng)授權(quán)的個(gè)人或機(jī)構(gòu)。門(mén)診科室和醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)信息安全意識(shí)培訓(xùn)，防止信息泄露和欠妥使用。第八條信息存儲(chǔ)和傳輸門(mén)診科室應(yīng)采用安全可靠的信息存儲(chǔ)設(shè)備和系統(tǒng)，確?；颊唛T(mén)診病史信息的安全和完整性。門(mén)診科室和醫(yī)生在信息傳輸過(guò)程中應(yīng)采用加密和安全傳輸方式，防止信息被非法取得和竄改。第九條信息訪問(wèn)和使用權(quán)限門(mén)診科室應(yīng)建立健全的門(mén)診病史信息訪問(wèn)和使用權(quán)限管理制度，確保只有授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員能夠訪問(wèn)和使用患者的門(mén)診病史信息。門(mén)診科室和醫(yī)務(wù)人員不得超出職責(zé)范圍訪問(wèn)和使用患者門(mén)診病史信息，不得濫用患者病史信息。第十條門(mén)診病史信息備份和恢復(fù)門(mén)診科室應(yīng)定期對(duì)患者門(mén)診病史信息進(jìn)行備份，建立健全的數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)機(jī)制，防止信息丟失或損壞。在系統(tǒng)故障或意外事件發(fā)生時(shí)，門(mén)診科室應(yīng)及時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)恢復(fù)，并對(duì)事件進(jìn)行記錄和分析，以防止仿佛事故再次發(fā)生。第四章違規(guī)處理和責(zé)任追究第十一條違規(guī)處理對(duì)于違反本規(guī)章制度的行為，門(mén)診科室應(yīng)依據(jù)違規(guī)情節(jié)輕重進(jìn)行相應(yīng)處理，包含口頭警告、書(shū)面警告、停職、降職、開(kāi)除等。對(duì)于有意泄露患者門(mén)診病史信息、濫用患者病史信息、竄改病歷等嚴(yán)重違規(guī)行為，門(mén)診科室應(yīng)及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報(bào)告，搭配調(diào)查處理。第十二條責(zé)任追究對(duì)于有意泄露患者門(mén)診病史信息、濫用患者病史信息、竄改病歷等違反法律法規(guī)的行為，門(mén)診科室和醫(yī)生將承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任，并受到醫(yī)院內(nèi)部的嚴(yán)厲處理。第五章附則第十三條規(guī)章制度的解釋和修訂本規(guī)章制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人全部。對(duì)本規(guī)章制度的修訂必需經(jīng)過(guò)合法程序，并及時(shí)向門(mén)診科室和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行通知。修訂后的規(guī)章制度將替代原規(guī)章制度。第十四條生效日期