控制降壓技術(shù)技術(shù)規(guī)范-簡化版

控制性降壓技術(shù)操作規(guī)范目的減少手術(shù)野的滲血、降低大血管內(nèi)的張力或控制高血壓危象，有利于手術(shù)的進行，保證病人的安全。適應證與禁忌證控制性降壓是一種人為產(chǎn)生的非生理狀態(tài)，對病人和手術(shù)既有有利的一面，也可產(chǎn)生潛在不利的影響，所以實施控制性降壓要全面衡量得失，依據(jù)病人的具體情況和手術(shù)要求，嚴格掌握適應證與禁忌證。適應證：心血管手術(shù)，如主動脈縮窄、主動脈瘤和動脈導管未閉等，降壓可使主動脈張力降低，便于手術(shù)操作，增加安全性；神經(jīng)外科手術(shù)，如顱內(nèi)血管瘤、動脈瘤、腦血管畸形、腦膜血管瘤以及后顱窩、垂體、下丘腦等深部顱內(nèi)手術(shù)，降壓可使手術(shù)區(qū)出血減少，病灶顯露清楚和手術(shù)操作方便；血供豐富組織和器官的手術(shù)，如髖關節(jié)置換術(shù)等，降壓有助于術(shù)中控制出血量；精細的內(nèi)耳手術(shù)或顯微外科手術(shù)，降壓可提供清晰的手術(shù)野；嗜鉻細胞瘤手術(shù)切除前應用，有利于擴充血容量及防止高血壓危象；急性閉角性青光眼，控制性降壓可降低眼內(nèi)壓，便利手術(shù)；大量輸血有困難或病人須限制輸血者；麻醉維持期間的血壓過度升高，以及由此引起的急性左心功能不全和肺水腫。禁忌證絕對禁忌證：器質(zhì)性疾?。簢乐匦呐K病、動脈硬化、嚴重高血壓、腦血管病變、肝腎功能損害以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變的病人；全身情況：顯著貧血、休克、低血容量或呼吸功能不全的病人；技術(shù)方面：麻醉醫(yī)生不熟悉控制性降壓理論和技術(shù)。相對禁忌證：70歲以上的老年病人或嬰幼兒；慢性缺氧病人；缺血性周圍血管病；有靜脈炎或血栓史；閉角性青光眼等?？刂菩越祲旱姆椒ㄓ卸喾N方法用于控制性降壓，這里介紹最常用三種：傳導阻滯降壓、加深吸入全麻藥降壓和作用外周血管藥物降壓。傳導阻滯降壓利用腰麻或硬膜外麻醉，產(chǎn)生較廣泛的交感神經(jīng)節(jié)前纖維阻滯，擴張血管使血壓下降。這種降壓的優(yōu)點是將麻醉與降壓結(jié)合，較適用于腹部、盆腔手術(shù)。其不足為降壓幅度難以控制，且麻醉平面過高，降壓目的雖可達到，但勢必影響呼吸，增加麻醉處理上的困難。加深吸入全麻藥降壓各種常用吸入性麻醉藥用于加深麻醉時均可引起不同程度的血壓下降，主要通過以下三個途徑：直接降低各級血管運動中樞，包括視丘下中樞和節(jié)段上交感神經(jīng)活性；小動脈及小靜脈血管內(nèi)平滑肌纖維被麻痹，導致這些血管擴張和外周阻力下降；心肌可被抑制，心肌收縮力減弱。作用于外周血管的藥物降壓血管擴張藥是目前最常用的降壓藥，首選硝普鈉，其次為硝酸甘油。硝普鈉：常用微量泵輸注，按0.5～8.0μg//(kg.min)速度輸入。國內(nèi)常用微量泵配藥方式為：用國際標準注射器?。ɑ颊唧w重×3）mg硝普鈉稀釋到50ml或按此比例稀釋，則微量泵用藥速度為1ml/h時實際用藥劑量為1μg//(kg.min)。硝普鈉總量不宜超過1.5mg/kg，停藥后1～10min血壓便可恢復。具有作用迅速短暫，易于調(diào)節(jié)等優(yōu)點。突然停藥后可出現(xiàn)血壓反跳現(xiàn)象，長期使用可產(chǎn)生快速耐受性。有可能發(fā)生亞硝酸鹽中毒。注意其水溶液不穩(wěn)定，遇光分解，配制后應避光，3小時未用完應重新配制。硝酸甘油：直接作用于血管平滑肌，主要作用于容量血管，擴張靜脈系統(tǒng)。降壓時主要降低收縮壓，對舒張壓影響較小，有利于冠脈血流灌注，且無反跳現(xiàn)象等特點。常用微量泵常用配藥方式為：用國際標準注射器?。ɑ颊唧w重×0.3）mg硝酸甘油稀釋到50ml或按此比例稀釋，則微量泵用藥速度為1ml/小時實際用藥劑量為0.1μg/(kg.min),按0.2～5.0μg/(kg.min)速度輸入，其降壓效果較硝普鈉慢，根據(jù)降壓反應調(diào)節(jié)輸注速度至所需降壓水平。三磷酸腺苷和腺苷。前列腺素E1。β-受體阻滯藥?？刂菩越祲旱淖⒁馐马椏刂菩越祲旱南薅冉】禒顩r良好的病人以肱動脈或橈動脈平均動脈壓力不低于60～70mmHg為安全界限；對高血壓、血管硬化、老年病人應酌情區(qū)別對待，一般以血壓降低不超過原水平的30％，或收縮壓降至比術(shù)前舒張壓低0～20mmHg范圍之內(nèi)作為安全界限。在滿足手術(shù)要求的前提下，盡可能維持較高的血壓水平，并避免降壓速度過快影響機體調(diào)節(jié)代償過程?？刂菩越祲浩陂g的監(jiān)測目的在于掌握動脈壓的變化及由低血壓所致的生理反應，應包括：血壓心電圖中心靜脈壓尿量動脈血氣分析重大手術(shù)或重癥病人，可置Swan-Ganz導管，以了解左心室充盈壓和心排出量?？刂菩越祲浩陂g的管理及注意事項要求保持麻醉過程平穩(wěn)，避免生命體征劇烈波動。一般在氣管內(nèi)全麻下進行，便于呼吸管理及充分供氧；降壓和升壓過程應緩慢，使血壓逐漸降低或回升，特別是心、腦等重要器官有一個適應過程；降壓標準以滲血減少或大血管張力減低為宜，最低限度不低于8kPa。降壓效果不理想時，應及時更換降壓措施，或輔用強效吸入麻醉藥協(xié)同降壓；補足血容量，以防血壓劇降或器官組織灌注不良；降壓時間越短越好，一般以30～60min較安全；在主要手術(shù)步驟結(jié)束后即停止降壓措施，升壓后應注意止血；術(shù)后移動病人時，避免體位的劇烈變動，以防發(fā)生體位性低血壓；加強病情監(jiān)測，預防可能發(fā)生術(shù)后反跳性出血，腎功能損害、冠狀動脈或腦動脈血栓等并發(fā)癥。并發(fā)癥在控制性降壓過程中，如果降壓失控，超過生理代償限度時，就會發(fā)生各種并發(fā)癥。并發(fā)癥的發(fā)生及其程度與低血壓的水平、持續(xù)時間及降壓快慢有關。常見并發(fā)癥：腦栓塞和腦缺氧；冠狀動脈栓塞、心力衰竭和心臟停搏；腎功能衰竭、少尿、無尿；呼吸功能障礙；血管栓塞；反應性缺血；持續(xù)性低血壓；蘇醒延遲，蘇醒后精神障礙，視物模糊等。原因并發(fā)癥的產(chǎn)生主要與下列因素有關：降壓幅度：若低于10.7kPa(80mmHg)，并發(fā)癥即增多。故控制降壓幅度十分重要；降壓時間：持續(xù)降壓最安全的時限不超過60分鐘，最長不應超過75～90分鐘；降壓速度：降壓力求平穩(wěn)、少波動、且緩慢進行；其他因素：如適應證掌握不嚴；降壓技術(shù)管理失誤；降壓期間輸血輸液不足，造成血容量減少；呼吸管理欠妥；術(shù)后監(jiān)護不嚴等。預防及處理術(shù)前仔細全面檢查，嚴格掌握適應證；降壓過程中保持靜脈路通暢，精確估計失血量，并及時等量補充。停止降壓后，血壓長時間不恢復或尿量不足時，應考慮是否有容量不足；血壓應降到合適水平，不同病人具有個體差異，降壓程度應參考心電圖