保健院病案管理工作制度（2025版）

CCLXXII保健院病案管理工作制度病案室工作制度根據(jù)國家衛(wèi)生計生委《二級婦幼保健院評審標準(2016年版）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號）文件修訂。病案室負責全院的住院病案管理，包括對病案的回收、整理、編碼、質(zhì)控、歸檔、上架、病案查詢、借閱、復印等工作，為公安、司法機關(guān)、保險機構(gòu)、患者、臨床科研提供可靠的病案資料，同時進行病案質(zhì)量控制，提高病案書寫水平。督促各科室及時上交病案，病案室定期回收。認真做好出院病案的回收、整理、編碼、質(zhì)控、歸檔和保管工作。按醫(yī)院規(guī)定對各科室出院病歷進行質(zhì)控，反映存在的問題及改進意見，與各科室保持密切聯(lián)系，監(jiān)督指導工作，保證病案質(zhì)量。為確保病案首頁錄入質(zhì)量，錄入人員應做到：熟悉病案首頁管理信息系統(tǒng)，掌握計算機知識并熟練使用計算機。按系統(tǒng)及統(tǒng)計要求錄入數(shù)據(jù)，編碼要求準確。嚴格按照國際疾病分類ICD-10和手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3的要求進行編碼，必要時與主管醫(yī)生討論。保管好病案信息資料，歸檔病歷不得私自復印、外借。教學、科研、參保人員、有關(guān)司法機關(guān)、保險機構(gòu)等需要使用病案，必須按規(guī)定辦理相應的手續(xù)。病案借閱期間不得涂改、損毀、轉(zhuǎn)借和丟失。按規(guī)定外借的病案，應定期催還、歸檔。保持病案倉庫的整潔、通風、干燥、無塵，防止病案受潮、霉變和損毀并配備相應的消防器材避免各類火災隱患的發(fā)生。病案復印管理制度病案室依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號）等國家法規(guī)和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，為患者提供病案復印服務項目。醫(yī)院受理下列人員和機構(gòu)提出復印病歷資料的申請：（一）患者本人或代理人（二）死亡患者近親屬及其近親屬代理人（三）醫(yī)療保險機構(gòu)（四）司法機關(guān)三、受理復印病歷資料申請時，申請人應按如下要求提供有關(guān)證明材料：（一）申請人為患者本人時，應當提供其有效身份證明材料。（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明材料，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書。（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料。（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。（五）申請人為醫(yī)療保險機構(gòu)的，應當提供承辦人員的有效身份證明材料，單位介紹信，患者本人有效身份證明材料；患者死亡，承辦人員應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。（六）司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復制或者復印病歷資料的，應當提供司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明材料，工作證明后經(jīng)醫(yī)務科審批后予以辦理。（七）以上證明材料由病案室及醫(yī)務科進行審核。四、病歷復印的范圍：患者本人或其代理人，死亡患者近親屬或其代理人，保險機構(gòu)，司法機關(guān)等申請復印病歷，只能復印病歷的客觀部分，包括住院病歷中的住院病歷首頁、住院證、出院小結(jié)、住院記錄、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄單、檢驗報告單、醫(yī)學影像檢查資料、病理報告單等，其余部分不予復印。病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，應向主管醫(yī)師提出申請，并攜帶相關(guān)證明材料，由所在科室指定醫(yī)務人員攜帶病歷資料與患者一起到病案室，病案室根據(jù)需要對已完成病歷先行復制，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。醫(yī)院病案管理人員受理復制病歷資料申請后，在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)院病案管理人員雙方確認無誤后，加蓋醫(yī)院病案復印專用章。發(fā)生醫(yī)療糾紛事故爭議時的封存病歷復印執(zhí)行《醫(yī)療事故處理條例》中相關(guān)規(guī)定。復制病歷資料，按照規(guī)定收取工本費（A4紙每頁0.4元）。病案復印流程圖病案借閱管理制度根據(jù)國家衛(wèi)生計生委《二級婦幼保健院評審標準(2016年版）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號）文件修訂。一、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員、醫(yī)療服務質(zhì)量控制人員、衛(wèi)生行政機關(guān)及因科研教學需要外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病案。實習、進修醫(yī)師借閱病案須經(jīng)科主任簽字同意，經(jīng)病案室核準后，方可借閱。二、所有借閱病案都需要填寫借閱登記表并簽字確認后方可借閱。三、本院醫(yī)務人員因醫(yī)療、教學、科研需參閱病案時，應在病案室內(nèi)閱畢歸位，如需借出時，應填寫借閱申請單，用畢及時歸還。為了保證病案的有序供應，大批量借閱時，需提前預約，病案室按優(yōu)先原則、時間順序等，合理分批提供所需病案。四、病案借閱者對所借病案應妥善保管和管護，不得外借、涂改、拆散、缺頁和丟失。病案借閱者應遵守保護性醫(yī)療制度，不得將所借病歷內(nèi)容復印、復制、隨意外露。五、病案借出期限為七天，其他特殊情況的適當延長，逾期不予歸還的醫(yī)務人員，停止其繼續(xù)借閱的權(quán)利，直至其全部歸還病案。對丟失病案者，當事人報請主管院長批示，病案室備案，并承擔以后造成的后果。六、各種原因即將辦理離崗的醫(yī)院工作人員不得將病案借出病案室。七、根據(jù)工作需要，病案室可隨時通知調(diào)回。八、病案室應做好病案借閱、登記、催交工作。九、對違反本規(guī)定的各種要求，病案管理人員可予拒絕。病案借閱流程圖病案室?guī)旆抗芾碇贫雀鶕?jù)國家衛(wèi)生計生委《二級婦幼保健院評審標準(2016年版）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號）文件修訂。一、病案室?guī)旆坑刹“腹芾砣藛T專人管理，非病案管理人員不得擅自進入庫房。二、庫房內(nèi)設置必要的設備，記錄溫、濕度，根據(jù)季節(jié)變化及時調(diào)節(jié)，保持適宜的溫、濕度。三、做好庫房防火、防盜、防光、防塵、防蛀、防霉、防鼠等工作，及時更換防蟲、防霉藥物。四、庫房內(nèi)不得存放食品和堆放雜物，應經(jīng)常進行清掃，保持庫房內(nèi)清潔。五、嚴禁將易燃、易爆物品帶入庫房，嚴禁在庫房內(nèi)吸煙。六、經(jīng)常檢查庫房內(nèi)各種設備設施運行情況，及時排除隱患。人員離開庫房時，要關(guān)好門窗和切斷電源，確保庫房安全。七、庫房內(nèi)病案資料應分類存放，排列整齊，編號有序。八、對庫房內(nèi)檔案應進行定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時匯報及時解決。病歷封存與啟封管理制度根據(jù)國家衛(wèi)生計生委《二級婦幼保健院評審標準(2016年版）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號）文件修訂。一、依法需要封存病歷時，申請人應攜帶相關(guān)證明材料，到醫(yī)務科審批，在醫(yī)院或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。二、醫(yī)院申請封存病歷時，應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)院可以在公證機構(gòu)公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構(gòu)簽封病歷復制件。三、醫(yī)院病歷室負責封存病歷復制件的保管。四、封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。五、按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，申請人應攜帶相關(guān)證明材料，到醫(yī)務科審批，對已完成病歷先行封存，當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。六、開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。病歷封存與啟封流程圖病案專業(yè)繼續(xù)教育考核辦法根據(jù)國家衛(wèi)生計生委《二級婦幼保健院評審標準(2016年版）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號）文件修訂。病案管理在醫(yī)院管理中的意義日益凸顯，對病案管理人員的專業(yè)技術(shù)素質(zhì)要求也越來越高，然而我院病案管理人員目前的專業(yè)素質(zhì)與醫(yī)院管理硬件發(fā)展的差距愈加明顯。因此引入專業(yè)考核制度，提高病案管理人員的業(yè)務素質(zhì)，促進病案管理的工作質(zhì)量很有必要。我院特制定以下考核辦法：我院病案專業(yè)參加繼續(xù)教育的方式有：(1)短期培訓，通過舉辦各種培訓班(如國際疾病分類技術(shù)培訓班、病案管理培訓班、計算機應用技術(shù)培訓班等)的學習，提高病案管理人員的專業(yè)技術(shù)水平。2)進修學習，派病案管理人員到病案管理水平較高的醫(yī)院學習深造。以拓展知識視野，學先進經(jīng)驗，提高病案管理水平。(3)參加各種專題研討會，學術(shù)交流會、及時了解和掌握目前國內(nèi)外的新理論、新技術(shù)和新設備的應用。要求參與病案管理的人員每兩年參加相關(guān)繼續(xù)教育培訓一次，必要時每年參加一次或者根據(jù)醫(yī)院需要不定期參加病案專業(yè)繼續(xù)教育培訓一次。處罰措施：（1）參加培訓考核成績不合格，未取得合格證者，扣除本月30%獎金。（2）無故三年不參加病案專業(yè)繼續(xù)教育培訓的人員給予停崗處理，待參加培訓并取得考核成績合格證后方可上崗。以上是我院病案管理人員參加繼續(xù)教育考核辦法的具體實施方案。請相關(guān)人員嚴格按照此辦法按時按標準完成繼續(xù)教育培訓任務。病案服務管理制度根據(jù)國家衛(wèi)生計生委《二級婦幼保健院評審標準(2016年版）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號）文件修訂。以醫(yī)院規(guī)章制度為依據(jù)，實行全面服務管理，明確服務內(nèi)容并將其納入日常工作，保證服務管理制度的落實。病案室負責全院住院病歷的管理，包括回收、編碼、質(zhì)控、歸檔、上架、復印復制、借閱等工作。為公安、司法機關(guān)、參保人員、臨床科研等提供可靠資料，同時進行病歷質(zhì)控，提高病案書寫水平。三、及時對出院病人的病歷進行回收、整理、編碼、質(zhì)控、歸檔，方便病歷的管理和供應。四、服務范圍為患者診療相關(guān)醫(yī)務人員，患者及其代理人，死亡患者近親屬，司法機關(guān)，醫(yī)療保險機構(gòu)及衛(wèi)生行政機關(guān)等相關(guān)機構(gòu)和人員。五、歸檔病歷不得私自復印和外借。相關(guān)人員如果需要病歷的復印、查閱或者外借，必須按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定辦理相應的手續(xù)方可進行。六、按照醫(yī)院規(guī)定對各科室病歷進行評審、判分。反映存在的問題及改進意見。與各科室保持密切聯(lián)系。監(jiān)督檢查指導工作，保證病案質(zhì)量。七、保持病案室和倉庫的清潔整齊、通風干燥、防蟲防鼠、防盜防火。病案服務流程圖病案室工作流程圖病案服務規(guī)范及程序為了更好地為醫(yī)院醫(yī)務人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關(guān)司法機關(guān)及醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供病案服務，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2006]432號、《醫(yī)療事故處理條例》（國務院令第351號）和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號）等法規(guī)，特制定病案相關(guān)服務規(guī)范與服務程序。服務對象病案服務限于相關(guān)醫(yī)務人員及管理人員，患者及其委托代理人，有關(guān)司法機關(guān)及醫(yī)療保險機構(gòu)相關(guān)人員。病案服務規(guī)范與程序復印或復制病歷1.復印病案資料的申請人群如下：為患者提供醫(yī)療服務的醫(yī)務人員患者本人或其代理人保險機構(gòu)司法機關(guān)2.提供復印或復制病歷資料服務的具體操作程序：申請人提出申請→提供法定證明材料→填寫《病歷復印申請表》→復印病歷→申請人繳費→復印件蓋章后送達申請人手中。3.由病案室專人受理復印或復制病歷資料的申請。受理申請時，申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：申請人為患者本人的，應當提供本人有效身份證明材料；申請人為患者委托代理人的，應當提供患者及其委托代理人的有效身份證明材料；申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬有效身份證明材料；申請人醫(yī)療保險機構(gòu)的，應當提供承辦人員的有效身份證明、工作證、單位介紹信等；司法機關(guān)因辦理案件需要復印或復制病歷資料的，應當出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明、工作證后予以辦理。4.受理申請后，病案室工作人員在申請人對基本信息確認無誤的情況下復印或復制病歷資料。5.復印完畢后，雙方再次核對，確認無誤后加蓋醫(yī)院復印公章。6.復印或復制完成的病歷資料應當在15分鐘內(nèi)送達至申請人。7.病案室復印或復制病案資料可以按照規(guī)定收取工本費。（二）借閱病歷1.借閱病案資料的申請人群如下：（1）為患者提供醫(yī)療服務的醫(yī)務人員（2）病歷質(zhì)量控制管理人員（3）衛(wèi)生行政部門2.提供借閱病歷資料服務的具體操作程序：申請人提出申請→核實身份→進入病案系統(tǒng)查詢→填寫病歷借閱登記表→核對病案信息→送達申請人3.借閱病案需要在病案室內(nèi)進行。4.衛(wèi)生行政機關(guān)需要調(diào)閱病歷，病歷資料不得帶離患者就診的醫(yī)療機構(gòu)。5.因特殊原因需要借出病歷，必須在7日內(nèi)歸還。6.所有借閱病歷資料的醫(yī)務人員都應遵守醫(yī)院制定的《病歷借閱制度》規(guī)定，嚴格保護病案資料和患者隱私。防止病案丟失、損毀、篡改、非法借閱制度為了保護病案的客觀、真實、準確、完整性，根據(jù)國家衛(wèi)生計生委《二級婦幼保健院評審標準(2016年版）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號）文件，結(jié)合本院實際情況制訂本制度：一、病人住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應將收到的住院病人的檢查報告等結(jié)果于24小時內(nèi)歸入住院病歷?？剖冶仨殗栏癖９懿v，嚴禁病人翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，必須由科室指定專人負責攜帶和保管。????病人出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。病案室嚴格保管病歷，嚴格執(zhí)行病歷借閱制度。除涉及病人實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)務科相關(guān)人員外，其它任何機構(gòu)和個人不得擅自借閱病人的住院病歷。???因科研、教學、醫(yī)療糾紛、職稱晉升等使用病歷時必須經(jīng)科室同意在病案室辦理相關(guān)手續(xù)，按時歸還；追回時嚴格檢查病歷的完整性，如發(fā)現(xiàn)有損毀、篡改時，追查責任人，上報分管院長或院長處理。病案丟失要及時上報病案室，病案室上報分管院長或院長。按相關(guān)制度處罰責任人。?丟失、損毀、篡改、非法借閱一切后果由責任人承擔。必要時上報由衛(wèi)生局處理。?????????????病案信息安全保護制度根據(jù)國家衛(wèi)生計生委《二級婦幼保健院評審標準(2016年版）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號）文件修訂。一、病案資料除涉及患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員、醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員和衛(wèi)生行政機關(guān)外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。二、醫(yī)務人員借閱病案須辦理借閱手續(xù)，對借閱的病案應妥善保管，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。對丟失或損毀病案