A型主動(dòng)脈夾層的治療策略

孫立忠首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心外科A型主動(dòng)脈夾層的治療策略背景最兇險(xiǎn)的心血管病發(fā)病率逐年增高自然預(yù)后極差手術(shù)并發(fā)癥和死亡率高CardiacSurgeryfortheAdult3rdEdition臨床特征臨床表現(xiàn)是千變?nèi)f化診斷是一項(xiàng)挑戰(zhàn)!——初始診斷38%漏診或誤診

>85%的患者有劇烈疼痛>65%為撕裂樣放射痛73%局限于胸部TypeB多局限于背部和腹部約5%僅有腹部疼痛MostoftentypeB,↑mortality(28%vs.10%)mesentericischemiarare(4%)

poorprognosis(63%vs.24%)JAMA2000;283:897JTCVS2013;145:385自然史未能早期確診&不妥善處理絕大多數(shù)患者早期死亡30%--24小時(shí)內(nèi)，50%--

48小時(shí)內(nèi)，90%--3個(gè)月內(nèi)赫斯特等人--

505患者急性A夾層(1958年)Medicine1958;37:219

急性期死亡原因主動(dòng)脈破裂—心臟壓塞冠脈受累---急性心肌梗塞急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全—心力衰竭灌注不良綜合--臟器衰竭主動(dòng)脈夾層的分型傳統(tǒng)分型描述了病變部位

Stanford

A型主動(dòng)脈根部細(xì)化分型

A1型手術(shù)方式A2型手術(shù)方式根部成形+升主替換；Bentall；David“T”型技術(shù)修復(fù)瓣交界脫垂

適用于：A2型主動(dòng)脈夾層無結(jié)締組織病史及先天性主動(dòng)脈瓣葉畸形修建氈片成“T”型固定至瓣交界后的縫合AnnThoracSurg2013;95:2191A2型手術(shù)方式

“Patch”技術(shù)補(bǔ)片替代竇壁冠脈原位移植“三片法”補(bǔ)片替代竇壁冠脈Cabrol式吻合AnnThoracSurg2005;80:839A2型手術(shù)方式Tatsuhiko等“U”型補(bǔ)片技術(shù)13例急性患者（61.6±19.1）歲“U”型滌綸補(bǔ)片加固竇部InteractCardiovascThoracSurg2009;8:306A2型手術(shù)方式A3型手術(shù)方式

AC型—ComplexType1、原發(fā)內(nèi)膜破口在弓部或其遠(yuǎn)端2、弓部或其遠(yuǎn)端有動(dòng)脈瘤形成3、頭臂動(dòng)脈有夾層剝離或有動(dòng)脈瘤形成4、病因?yàn)轳R凡綜合征5.TEVAR術(shù)后逆撕6.內(nèi)膜套筒樣剝脫7.近端術(shù)后弓及遠(yuǎn)端擴(kuò)張AS型—SimpleType

內(nèi)膜破口在升主動(dòng)脈不合并以上情況

StanfordA型主動(dòng)脈弓部細(xì)化分型StandingontheShoulder

ofGiants16Borst,1983Kato,1995Kazui,2000Sun,2003FrozenElephantTrunk17Chavan-Haverich

E-vitaOpenandOpenPlus

Thoraflex

JGraftopenstentgraft

Cronus>10000implants

AC型—孫氏手術(shù)TheSun’sProcedure21StentgraftdeploymentDistalanastomosisLeftcarotidreconstructionProximalanastomosisLeftsubclavianreconstructionInnominatereconstructionAnnalsofCardiothoracicSurgery2013;2:642保留頭臂血管的Sun’s手術(shù)2223保留頭臂血管的Sun’s手術(shù)急性A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)結(jié)果.25年，1984-2009，26名外科醫(yī)生201例：158男性

(63%)，94女性(37%)年齡:60±16歲(8-88)手術(shù)死亡率：16%±3%X-clamp

HCAHCA&RCPp=0.37ATS2007;83:2122JClinHTN2013;15:6325RiskFactorsforOperativeMortalityVariableOddsRatio95%ConfidenceIntervalPvalueAcuity1.670.83-3.38.152Priorcerebrovasculardisease7.012.16-22.73.001Spinalcordmalperfusion22.792.27-228.97.008Visceralmalperfusion22.983.23-163.38.002Renalmalperfusion12.672.11-75.97.005Cerebralmalperfusion7.102.08–24.21.002Extra-anatomicbypass9.503.25-27.81<.001Cardiopulmonarybypasstime1.011.00-1.016<.001Coronarymalperfusion4.501.00–20.22.050主動(dòng)脈弓修復(fù)

Circulation2010;122:1373支架內(nèi)漏分支支架扭曲分支支架扭曲EurJCardiothoracSurg2012;41:e12CPB心肌阻斷停循環(huán)選擇性腦灌支架相關(guān)并發(fā)癥！主動(dòng)脈弓修復(fù)

122例急性A型夾層年齡：50.9±10.4歲住院死亡率4.93%（6/122）3月隨訪支架周圍血栓化率89.38%（101/113）內(nèi)漏發(fā)生率9.8%（12/122）缺乏對(duì)照組+隨訪時(shí)間有待延長JThoracCardiovascSurg2014;148:521時(shí)間（分鐘）體外循環(huán)186.5±38.2心肌阻斷78.3±21.1選擇性腦灌注32±10主動(dòng)脈弓修復(fù)

無名動(dòng)脈處內(nèi)漏再次手術(shù)處理難度大！主動(dòng)脈弓修復(fù)

復(fù)合手術(shù)

JThoracCardiovascSurg2013;146:1393Conclusions2014.AATSR.DiBartolomcoR.DiBartolomco.SUN'SPROCEDURFORTOTALARCHREPLACEMENT.2014.AATSConclusions

原發(fā)內(nèi)膜破口是否切除

(p=0.05)馬凡綜合征 (p<0.001)

后期高血壓

(p=0.008)

-blocker應(yīng)用 (p=0.02)

FreedomfromReoperation90±3%74±5%65±7%

Yearsopsurvivors

后期再手術(shù)的原因Ziereretal.ATS

2007,84:479假腔是否閉合對(duì)長期結(jié)果的影響B(tài)eijingAnzhenHosp.JTCVS2014;148:24668studies,1602patients–ascd/hemiarchVs.totalarch+/-S-G5“totalarchissafe”,3mortalitywithtotalarchFreedomfromre-opissimilarwithhemiarchortotalarchat5-10yearscompleteFLthrombosiswasseenmoreoftenwithtotalarchRecommendextendedresectionwhenentrytearisinthearchTotalarchmaybejustifiedinexperiencedhands

p=0.04

Years

FreedomfromReoperation

75±5%

25±7%yesno

后期應(yīng)用β-blocker的影響

Impactoflate-blockeruse(250pts):JClinHTN2013;15:63

p=0.05

YearsFreedom