血液灌流技術(shù)規(guī)范及操作流程

血液灌流技術(shù)規(guī)范及操作流程

一、定義與概述

血液灌流技術(shù)是將患者血液從體一次性應(yīng)用的灌流器出廠前已經(jīng)消毒，所以在使用前注

意檢查包裝是否完整、是否在有效期詳見血液凈化血管通路制備章節(jié)。

3、體外循環(huán)的動(dòng)力模式

（1）非外源性動(dòng)力模式依靠患者良好的心功能與血壓，推動(dòng)體外血路中血液的循環(huán)。僅限于醫(yī)院無專用設(shè)備的急診搶救時(shí)，而且患者無循環(huán)衰竭時(shí)的治療。

（2）外源性輔助動(dòng)力模式利用專業(yè)血液灌流機(jī)或常規(guī)血透機(jī)或CRRT

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設(shè)備，驅(qū)動(dòng)并調(diào)控體外循環(huán)。

（二）操作程序及監(jiān)測

1、灌流器與血路的沖洗

（1）開始治療前將灌流器以靜脈端向上、動(dòng)脈端向下的方向固定于固定支架上。

（2）動(dòng)脈端血路與生理鹽水相連接并充滿生理鹽水，然后正確連接于灌流器的動(dòng)脈端口上，同時(shí)靜脈端血路連接于灌流器的靜脈端口上。

（3）啟動(dòng)血泵，速度以200～300ml/min，預(yù)沖鹽水總量2000～5000ml為

宜。如果在預(yù)沖過程中可以看到游離的炭粒沖出，提示已經(jīng)破膜，必須進(jìn)行更換。

（4）預(yù)沖即將結(jié)束前，采用肝素生理鹽水充滿灌流器與整個(gè)體外血路，最

后將灌流器反轉(zhuǎn)至動(dòng)脈端向上、靜脈端向下的固定方式，準(zhǔn)備開始治療。

如果患者處于休克或低血容量狀態(tài)時(shí)，可于灌流治療開始前進(jìn)行體外預(yù)沖，預(yù)沖液可采用生理鹽水、代血漿、新鮮血漿或5％白蛋白，從而降低體外循環(huán)對

患者血壓的影響。

2、體外循環(huán)體系的建立沖洗結(jié)束后，將動(dòng)脈端血路與已經(jīng)建立的灌流用血管通路正確牢固連接（如深靜脈插管或動(dòng)靜脈100ml/min為宜），逐漸增加血泵速度。當(dāng)血液經(jīng)過灌流器即將達(dá)到靜脈端血路

的末端出口時(shí)，與已經(jīng)建立的灌流用血液通路正確牢固地連接。

3、抗凝

（1）治療前患者凝血狀態(tài)評估和抗凝藥物的選擇參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)。

（2）抗凝方案

1）普通肝素一般首劑量0.5～1.0mg/kg，追加劑量10～20mg/h，間歇

性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；預(yù)期結(jié)束前30分鐘停止追加。實(shí)施前給

予4mg/dl的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留灌注20分鐘后，再給予生理鹽水500ml

沖洗，有助于增強(qiáng)抗凝效果。肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整。

2）低分子肝素一般選擇60～80IU/kg，推薦在治療前20～30分鐘靜脈

注射，無需追加劑量。同樣肝素生理鹽水預(yù)沖有助于增強(qiáng)抗凝效果（方法同上）。

（3）抗凝治療的監(jiān)測和并發(fā)癥處理參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)

4、體外循環(huán)血流量的調(diào)整一般以100～200ml/min為宜。研究表明，

體外循環(huán)中血液流速與治療效果顯著相關(guān)，速度過快所需治療時(shí)間相對較長，而速度較慢則需要治療的時(shí)間相對較短，但速度過慢易于出現(xiàn)凝血。

5、治療的時(shí)間與次數(shù)灌流器中吸附材料的吸附能力與飽和速度決定了每次灌流治療的時(shí)間。常用活性炭吸附劑對大多數(shù)溶質(zhì)的吸附在2～3小時(shí)急性藥物中毒搶救結(jié)束后可采用空氣回血。

7、監(jiān)測

（1）系統(tǒng)監(jiān)測

1）采用專用設(shè)備進(jìn)行灌流治療時(shí)，要密切觀察動(dòng)脈壓、靜脈壓的變化。動(dòng)脈壓端出現(xiàn)低壓報(bào)警時(shí)，常見于留置導(dǎo)管出現(xiàn)血栓或貼壁現(xiàn)象；動(dòng)脈壓端出現(xiàn)高壓報(bào)警則常見于灌流器內(nèi)血液阻力增加，多見于高凝現(xiàn)象，應(yīng)追加肝素劑量；靜脈壓端出現(xiàn)低壓報(bào)警，多見于灌流器內(nèi)凝血；靜脈壓端出現(xiàn)高壓報(bào)警時(shí)多見于除泡器內(nèi)凝血、濾網(wǎng)堵塞。

2）在依靠自身血壓驅(qū)動(dòng)的非外源動(dòng)力灌流體系中，沒有完善的壓力監(jiān)測系統(tǒng)。應(yīng)定期測定患者血壓，一旦患者出現(xiàn)低血壓休克，則有可能導(dǎo)致血液灌流不足而影響療效；動(dòng)脈或靜脈端除泡器內(nèi)出現(xiàn)纖維蛋白沉積時(shí)，提示抗凝劑量不足，患者處于凝血傾向，追加肝素劑量；如果動(dòng)脈端除泡器內(nèi)血液平面逐漸升高，提示灌流器內(nèi)阻力升高，多見于灌流器內(nèi)凝血，此時(shí)靜脈端除泡器血液平面會逐漸下降，必要時(shí)需要更換灌流器。

（2）生命體征的監(jiān)測

當(dāng)患者進(jìn)行灌流過程中應(yīng)密切觀察生命體征的變化。如果患者出現(xiàn)血壓下降，則要相應(yīng)地減慢血泵速度，適當(dāng)擴(kuò)充血容量，必要時(shí)可加用升壓藥物；如果血壓下降是由于藥物中毒所致而非血容量減少所致，則應(yīng)當(dāng)一邊靜脈滴注升壓藥物一邊進(jìn)行灌注治療，以免失去搶救治療的時(shí)機(jī)。

（3）反跳現(xiàn)象的監(jiān)測

1）部分脂溶性較高的藥物（如安眠藥或有機(jī)磷類）中毒經(jīng)過灌流后，可以很快降低外周循環(huán)灌流治療過早則藥物尚未形成血藥濃度高峰，過晚則藥物過多地與外周組織結(jié)合。有下列情況者應(yīng)盡早進(jìn)行灌流治療

1、毒物中毒劑量過大或已達(dá)致死劑量（濃度）者，經(jīng)一次灌流治療時(shí)間不宜超過3小時(shí)

（五）特異性解毒藥物的使用應(yīng)與血液灌流同時(shí)使用，但要注意吸附劑對解毒藥的吸附作用，必要時(shí)可加大相應(yīng)劑量。

（六）減少毒物吸收

1、灌流結(jié)束回血時(shí)可應(yīng)用空氣回血法，因?yàn)樯睇}水回血有可能增加毒物與吸附劑解離而再次進(jìn)入血液的風(fēng)險(xiǎn)。

2、最大限度地降低藥物的后續(xù)吸收是十分重要的手段，如胃腸道中毒者應(yīng)積極進(jìn)行洗胃和（或）導(dǎo)瀉，皮膚中毒者積極清洗皮膚等。

六、并發(fā)癥及處理

（一）生物不相容性及其處理

吸附劑生物不相容的主要臨床表現(xiàn)為灌流治療開始后0.5～1.0小時(shí)患者出現(xiàn)

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寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難、白細(xì)胞或血小板一過性下降（可低至灌流前的30%～40%）。一般不需要中止灌流治療，可適量靜脈推注地塞米松、吸氧等處理；如果經(jīng)過上述處理癥狀不緩解并嚴(yán)重影響生命體征而確系生物不相容導(dǎo)致者應(yīng)及時(shí)中止灌流治療。

（二）吸附顆粒栓塞

治療開始后患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、胸悶、血壓下降等，應(yīng)考慮是否存在吸附顆粒栓塞。在進(jìn)行灌流治療過程中一旦出現(xiàn)吸附顆粒栓塞現(xiàn)象，必須停止治療，給予吸氧或高壓氧治療，同時(shí)配合相應(yīng)的對癥處理。

（三）出凝血功能紊亂

活性炭進(jìn)行灌流吸附治療時(shí)很可能會吸附較多的凝血因子如纖維蛋白原等，特別是在進(jìn)行肝性腦病灌流治療時(shí)易于導(dǎo)致血小板的聚集而發(fā)生嚴(yán)重的凝血現(xiàn)象；而血小板大量聚集并活化后可以釋放出大量的活性物質(zhì)，進(jìn)而誘發(fā)血壓下降。治療中注意觀察與處理。

（四）貧血

通常每次灌流治療均會導(dǎo)致少量血液丟失。因此，長期進(jìn)行血液灌流的患者，特別是尿毒癥患者，有可能誘發(fā)或加重貧血現(xiàn)象。

（五）體溫下降

與灌流過程中體外循環(huán)沒有加溫設(shè)備、設(shè)備工作不正?；蚬嗔鬟^程中注入了過多的冷鹽水有關(guān)。

（六）空氣栓塞

主要源于灌流治療前體外循環(huán)體系中氣體未完全排除干凈、治療過程中血