ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛

ICU病人的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛2025/1/311重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)生與發(fā)展旨在為多器官功能障礙的非終末期重癥病人提供全面而有效的生命支持，并最大程度地恢復(fù)和保持病人的生活質(zhì)量?！?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分。2025/1/312ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義1.消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。2.幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶。3.減少或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止病人的無意識(shí)行為（掙扎...）干擾治療，保護(hù)病人的生命安全。4.降低病人的代謝率，減少其氧耗、氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)?！獙?shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因?！獙?duì)于合并疼痛因素的病人，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給與充分的鎮(zhèn)痛治療。2025/1/313ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉的區(qū)別ICU病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜重癥病人鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜時(shí)間長(zhǎng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜深度要求盡可能保留自主呼吸與基本的生理防御反射和感覺運(yùn)動(dòng)功能極少合用肌松藥需要經(jīng)常判斷鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜深度并隨時(shí)調(diào)整藥物種類和劑量手術(shù)中麻醉?yè)衿诨蚣痹\手術(shù)病人麻醉時(shí)間多＜24小時(shí)全麻手術(shù)時(shí)需要病人喪失一切感覺與意識(shí)，包括自主呼吸多合用肌松藥一般不需調(diào)整2025/1/314鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜在ICU綜合治療中的地位重癥病人救治的目的在于保護(hù)、支持多器官功能，恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；救治手段則可以大致區(qū)分為祛除病因和保護(hù)器官功能。機(jī)體器官功能的維護(hù)有賴于循環(huán)（組織灌注）和通氣氧合功能的正常。當(dāng)重癥病人的病理?yè)p傷來勢(shì)迅猛時(shí)，致病因素一時(shí)難以祛除，器官功能若強(qiáng)行代償則有可能因?yàn)樵黾哟x、氧耗、做功而進(jìn)一步受到損害。因此，通過鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的治療手段使得重癥病人處于“休眠”狀態(tài)，降低代謝和氧需、氧耗，以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間創(chuàng)造條件。ICU中的治療是一個(gè)整體，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的缺陷都可能影響整體療效。因此，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的治療與其他各種治療手段和藥物一樣重要，不可或缺，需要認(rèn)真重視并掌握，合理應(yīng)用，以達(dá)到更好地挽救重癥病人生命的目的。2025/1/315ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的指征疼痛疼痛是因損傷、炎癥刺激或情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。ICU病人疼痛的誘發(fā)因素包括：各種監(jiān)測(cè)、治療手段和長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)及氣管插管等。疼痛導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激，睡眠不足和代謝改變，進(jìn)而出現(xiàn)疲勞和定向力障礙，導(dǎo)致心動(dòng)過速、組織耗氧增加、凝血異常、免疫抑制和分解代謝增加等。疼痛還可以刺激疼痛區(qū)周圍肌肉的保護(hù)性反應(yīng)，全身肌肉僵直或痙攣等限制胸壁和膈肌運(yùn)動(dòng)進(jìn)而造成呼吸功能障礙。鎮(zhèn)痛視為減輕或消除機(jī)體對(duì)痛覺刺激的應(yīng)激及病理生理?yè)p傷所采取的藥物治療措施。鎮(zhèn)痛藥物可減輕重癥病人的應(yīng)激反應(yīng)。2025/1/316ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的指征焦慮是一種強(qiáng)烈的憂慮，不確定或恐懼狀態(tài)。50%以上的ICU病人可能出現(xiàn)焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。ICU病人焦慮的原因包括：⑴病房環(huán)境：包括噪音（儀器報(bào)警、人聲呼喊和設(shè)備運(yùn)行），燈光刺激，室溫過高或過低；⑵對(duì)自己疾病和生命的擔(dān)憂；⑶高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激（頻繁的監(jiān)測(cè)、治療、被迫更換體位）；⑷各種疼痛；⑸原發(fā)疾病本身的損害；⑹對(duì)診斷和治療措施的不了解與恐懼；⑺對(duì)家人和親朋的思念；⑻隔壁病人的影響，等等。減輕焦慮的方法包括：保持病人舒適，完善環(huán)境和使用鎮(zhèn)靜藥物等。因此，焦慮病人應(yīng)在充分鎮(zhèn)痛和處理可逆性原因基礎(chǔ)上開始鎮(zhèn)靜?！獙?duì)焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給與鎮(zhèn)靜治療。2025/1/317ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的指征躁動(dòng)是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70%以上的病人發(fā)生過躁動(dòng)。引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動(dòng)。最易使重癥病人焦慮、躁動(dòng)的原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制活動(dòng)?！诔浞朱畛赡嬲T因的前提下，躁動(dòng)的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。—為改善機(jī)械通氣病人的舒適度和人-機(jī)同步性，可以給與鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療?！獮樘岣咴\斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。2025/1/318ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的指征譫妄是多種原因引起的一過性的意識(shí)混亂狀態(tài)。短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知功能改變是譫妄的臨床特征，意識(shí)清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。ICU病人因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等原因，可以出現(xiàn)譫妄癥狀。不適當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物可能會(huì)加重譫妄癥狀，有些譫妄病人，接受鎮(zhèn)靜劑后會(huì)變得遲鈍或思維混亂，導(dǎo)致躁動(dòng)。—ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄，應(yīng)立即處理。2025/1/319ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的指征睡眠障礙是一種睡眠質(zhì)量、數(shù)量或節(jié)律非正常需要的過程。睡眠是人體不可或缺的生理過程。睡眠障礙可能會(huì)延緩組織修復(fù)、減低細(xì)胞免疫功能。睡眠障礙的類型包括：失眠、過度睡眠和覺醒節(jié)律障礙等?！獞?yīng)該采取適當(dāng)?shù)拇胧┨岣逫CU病人的睡眠質(zhì)量，包括改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒?！捎梅撬幬锎胧┖笕匀淮嬖谒哒系K者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠。2025/1/3110ICU病人鎮(zhèn)痛治療的藥物選擇和使用1.阿片類鎮(zhèn)痛藥理想的阿片類藥物應(yīng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費(fèi)用低廉。所有的阿片受體激動(dòng)劑的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制相同，但某些作用，如組織胺釋放，用藥后峰值效應(yīng)時(shí)間，作用持續(xù)時(shí)間等存在很大差異。阿片類藥物的主要副作用是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸道蠕動(dòng)減弱。阿片類藥誘導(dǎo)的意識(shí)抑制可干擾對(duì)重癥病人的病情觀察，在一些病人還可引起幻覺、加重?zé)┰?。嗎啡：治療劑量的嗎啡?duì)血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無明顯影響，對(duì)低血容量病人則易發(fā)生低血壓，在肝、腎功能不全時(shí)其活性代謝產(chǎn)物可造成延時(shí)鎮(zhèn)痛及副作用加重。2025/1/3111ICU病人鎮(zhèn)痛治療的藥物選擇和使用芬太尼：具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)，其鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的100-180倍，靜脈注射后起效快，作用時(shí)間短，對(duì)循環(huán)的抑制較嗎啡輕。但重復(fù)用藥后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時(shí)效應(yīng)，快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣。瑞芬太尼：是新的短效μ受體激動(dòng)劑，在ICU可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛的病人，多持續(xù)輸注，瑞芬太尼代謝途徑是被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解。代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出，清除率不依賴肝腎功能。對(duì)呼吸有抑制作用，但停藥后3-5分鐘恢復(fù)自主呼吸。舒芬太尼：鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的5-10倍，作用持續(xù)時(shí)間為芬太尼的2倍。2025/1/3112ICU病人鎮(zhèn)痛治療的藥物選擇和使用哌替啶：鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的1/10，大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、譫妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高。哌替啶禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用。阿片類鎮(zhèn)痛物的使用阿片類鎮(zhèn)痛藥建議持續(xù)靜脈用藥，比肌肉用藥量少，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響相對(duì)穩(wěn)定，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量。—應(yīng)考慮病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異，為每個(gè)病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)?！毙蕴弁床∪说亩唐阪?zhèn)痛可選用芬太尼。2025/1/3113ICU病人鎮(zhèn)痛治療的藥物選擇和使用—對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選用嗎啡，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功能不全的病人，可考慮選用芬太尼或瑞芬太尼?！鸱姨崾切碌亩绦ф?zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用于肝腎功能不全的病人。—持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)價(jià)不斷調(diào)整劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的。2025/1/3114ICU病人鎮(zhèn)痛治療的藥物選擇和使用2.非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥曲馬多:屬于非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。曲馬多與阿片受體親和力很弱，對(duì)μ受體的親和力相當(dāng)于嗎啡的1/6000，對(duì)κ和δ受體的親和力僅為對(duì)μ受體的1/25。鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。治療劑量不抑制呼吸，大劑量則使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡弱，可用于老年人。主要用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療。非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥的作用機(jī)制是通過非選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性抑制前列腺素合成過程中的關(guān)鍵酶—環(huán)氧化酶（COX）達(dá)到鎮(zhèn)靜效果。代表藥物如對(duì)乙酰氨基酚等。2025/1/3115ICU病人鎮(zhèn)痛治療的藥物選擇和使用對(duì)乙酰氨基酚：對(duì)乙酰氨基酚可用于治療輕度至中度疼痛，和阿片類聯(lián)合使用時(shí)有協(xié)同作用，可減少阿片類藥物的用量。對(duì)肝功能衰竭或營(yíng)養(yǎng)不良造成的谷胱甘肽儲(chǔ)備枯竭的病人易產(chǎn)生肝毒性。對(duì)于有明顯飲酒史或營(yíng)養(yǎng)不良的病人使用對(duì)乙酰氨基酚劑量應(yīng)小于2g/天，其他情況小于4g/天。其主要不良反應(yīng)包括：胃腸道出血、血小板抑制后繼發(fā)出血和腎功能不全。在低血容量或低灌注病人、老年人和既往有腎功能不全的病人，更易引發(fā)腎功能損害。局麻藥物局麻藥物主要用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點(diǎn)是藥物劑量小、鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)及鎮(zhèn)痛效果好，目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因。2025/1/3116ICU病人鎮(zhèn)痛治療的藥物選擇和使用布比卡因：布比卡因的鎮(zhèn)痛時(shí)間比利多卡因長(zhǎng)2-3倍，比丁卡因長(zhǎng)25%，但其高濃度會(huì)導(dǎo)致肌肉無力、麻痹、從而延遲運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。羅哌卡因：羅哌卡因的心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的安全性比布比卡因高，小劑量時(shí)，對(duì)痛覺神經(jīng)纖維具有選擇性，對(duì)痛覺神經(jīng)纖維的阻斷優(yōu)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。局麻藥加阿片類用于硬膜外鎮(zhèn)痛，可降低局麻藥的濃度及劑量，鎮(zhèn)痛效果增強(qiáng)，鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)。但應(yīng)注意嗎啡和芬太尼在腦脊液中的長(zhǎng)時(shí)間停留可能導(dǎo)致延遲性呼吸抑制?！致樗幬锫?lián)合阿片類藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU病人的鎮(zhèn)痛方法，但應(yīng)合理選擇藥物，適時(shí)調(diào)整劑量并監(jiān)測(cè)。2025/1/3117ICU病人鎮(zhèn)靜治療的藥物選擇和使用鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可減輕應(yīng)激反應(yīng)，輔助治療病人的緊張焦慮急躁動(dòng)，提高病人對(duì)機(jī)械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力，使病人獲得良好的睡眠等。保持病人安全和舒適是ICU綜合治療的基礎(chǔ)。理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)具備以下特點(diǎn)：起效快，劑量—效應(yīng)可預(yù)測(cè)；半衰期短，無蓄積；對(duì)呼吸循環(huán)抑制最小，代謝方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測(cè)；停藥后能迅速恢復(fù)；價(jià)格低廉等。目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚。2025/1/3118ICU病人鎮(zhèn)靜治療的藥物選擇和使用苯二氮卓類藥物苯二氮卓類是較理想的鎮(zhèn)靜、催眠藥物。它通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)GABA受體的相互作用，產(chǎn)生劑量相關(guān)的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用；其本身無鎮(zhèn)痛作用，但與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用，可明顯減少阿片類藥物的用量。苯二氮卓類藥物的作用存在較大個(gè)體差異。老年病人、肝腎功能受損者藥物清除較慢，肝酶抑制劑亦影響藥物的代謝。故用藥上須按個(gè)體化原則進(jìn)行調(diào)整。苯二氮卓類藥物負(fù)荷劑量可引起血壓下降，尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人；反復(fù)或長(zhǎng)時(shí)間使用苯二氮卓類藥物可致藥物蓄積或誘導(dǎo)耐藥的產(chǎn)生；該類藥物有可能引起反常的精神作用。用藥過程中應(yīng)經(jīng)常評(píng)估病人的鎮(zhèn)靜水平以防鎮(zhèn)靜延長(zhǎng)。ICU常用的苯二氮卓類藥物為咪唑安定、氯羥安定及安定。2025/1/3119ICU病人鎮(zhèn)靜治療的藥物選擇和使用咪唑安定：咪唑安定是苯二氮卓類中水溶性最強(qiáng)的藥物。其作用強(qiáng)度是安定的2—3倍，其血漿清除率高于安定和氯羥安定，起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快，適用于治療急性躁動(dòng)的病人，但注射過快或劑量過大時(shí)可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可減少其副作用。咪唑安定長(zhǎng)時(shí)間用藥后會(huì)有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長(zhǎng)，在腎衰病人尤為明顯，部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。丙泊酚、西咪替丁、紅霉素和其他細(xì)胞色素P450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率。氯羥安定：氯羥安定是ICU病人長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療的首選藥。因其起效慢，半衰期長(zhǎng)，故不適于治療急性躁動(dòng)。氯羥安定的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對(duì)呼吸2025/1/3120ICU病人鎮(zhèn)靜治療的藥物選擇和使用無抑制作用。缺點(diǎn)是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長(zhǎng)期大劑量輸注可能導(dǎo)致急性腎小管壞死、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài)。安定：具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點(diǎn)，可用于急性躁動(dòng)的病人的治療。但其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長(zhǎng)。因此反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)。苯二氮卓類藥物有其相應(yīng)的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑—氟馬西尼，但應(yīng)慎重使用，需注意兩者的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)差異，以免因拮抗后再度鎮(zhèn)靜而危及生命。2025/1/3121ICU病人鎮(zhèn)靜治療的藥物選擇和使用丙泊酚：丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物，特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度成劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。丙泊酚單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過緩，對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用時(shí)可出現(xiàn)外周靜脈注射痛。因此臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式。部分病人長(zhǎng)期使用后可能出現(xiàn)誘導(dǎo)耐藥。肝腎功能不全對(duì)丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)影響不明顯。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長(zhǎng)期或大量使用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥，2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生率。丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓的作用，還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用。2025/1/3122ICU病人鎮(zhèn)靜治療的藥物選擇和使用鎮(zhèn)靜藥物的給與鎮(zhèn)靜藥的給藥方式應(yīng)以持續(xù)靜脈輸注為主，首先給與負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。經(jīng)腸道、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠。間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給與，以及短時(shí)間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人。短期（≤3天）鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。而丙泊酚停藥后清醒快，拔管時(shí)間明顯早于咪唑安定。氯羥安定起效慢，清除時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生過度鎮(zhèn)靜。因此，ICU病人短期鎮(zhèn)靜易主要選用丙泊酚與咪唑安定。長(zhǎng)期（＞3天）鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快、拔管更早。在誘導(dǎo)期丙泊酚較易出現(xiàn)低血壓，而咪唑安定易發(fā)生呼吸抑制，用藥期間咪唑安定可產(chǎn)生更多的遺忘。氯羥安定長(zhǎng)期應(yīng)用的蘇醒時(shí)間更有可預(yù)測(cè)性。2025/1/3123ICU病人鎮(zhèn)靜治療的藥物選擇和使用常用鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考藥物名稱負(fù)荷劑量維持劑量咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg

氯羥安定0.02-0.06mg/kg0.01-0.1mg/kg

安定0.02-0.1mg/kg

丙泊酚1-3mg/kg0.5-4mg/kg2025/1/3124ICU病人鎮(zhèn)靜治療的藥物選擇和使用為避免藥物蓄積和藥效延長(zhǎng)，可在鎮(zhèn)靜過程中實(shí)施每日喚醒計(jì)劃，每日定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進(jìn)行），以評(píng)估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)，該方案可減少用藥量，減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間。但病人清醒期須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，以防止病人自行拔管或其他裝置。大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過一周，可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷癥狀。苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀表現(xiàn)為：躁動(dòng)、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、打哈欠、焦慮、震顫、惡心、嘔吐、出汗、流涕、聲光明感性增加、感覺異常、譫妄和癲癇發(fā)作。為防止戒斷癥狀，停藥不應(yīng)快速中斷，而是有計(jì)劃地逐漸減量。2025/1/3125ICU病人鎮(zhèn)靜治療的藥物選擇和使用α2受體激動(dòng)劑α2受體激動(dòng)劑有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，且同時(shí)具有鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類藥物的用量，亦具有抗交感神經(jīng)作用，可導(dǎo)致心動(dòng)過緩和或低血壓。右美托咪定：由于其α2受體的高選擇性，是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，同時(shí)沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳。半衰期短，可單獨(dú)使用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用。2025/1/3126ICU病人鎮(zhèn)靜治療的藥物選擇和使用—對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定、安定和丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜。—需要快速清醒的鎮(zhèn)靜，可選用丙泊酚?！唐诘逆?zhèn)靜，可選用咪唑安定或丙泊酚?！L(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營(yíng)養(yǎng)支持的總熱量中。—對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。—鎮(zhèn)靜藥長(zhǎng)期（＞7天）或大量使用后，停藥過程應(yīng)逐漸減量以防止戒斷癥狀出現(xiàn)。2025/1/3127ICU譫妄病人治療的藥物選擇和使用譫妄狀態(tài)必須及時(shí)治療。一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識(shí)障礙。但對(duì)于躁動(dòng)或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)可能會(huì)加重譫妄癥狀。氟哌啶醇：氟哌啶醇是治療譫妄常用的藥物。其副作用為錐體外系癥狀，還可引起劑量相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)，增加室性心律失常的危險(xiǎn)。應(yīng)用過程中須監(jiān)測(cè)ECG。既往有心臟病史的病人更易出現(xiàn)此類副作用。臨床使用氟哌啶醇的方式通常是間斷靜脈注射。氟哌啶醇半衰期長(zhǎng)，對(duì)急性發(fā)作譫妄的病人需給與負(fù)荷劑量，以快速起效。—躁動(dòng)型譫妄必須及時(shí)治療，氟哌啶醇為常用藥物?！褂梅哙ご歼^程中必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖變化。2025/1/3128ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià)疼痛評(píng)估：疼痛評(píng)估應(yīng)包括疼痛的部位、特點(diǎn)、加重及減輕因素和強(qiáng)度最可靠有效的的評(píng)估指標(biāo)是病人的自我描述。常用評(píng)分方法有：語(yǔ)言評(píng)分法（Verbalratingscale，VRS）：按疼痛最輕到最重的順序以0—10分代表不同的疼痛程度，由病人選擇不同分值來量化疼痛程度。視覺模擬法（Visualanaloguescale，VAS）：用一條1米的水平直線，兩端定為不痛到最痛，由被試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化疼痛程度。不痛疼痛難忍

01002025/1/3129ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià)數(shù)字評(píng)分法（Numericratingscale，NRS）：是一個(gè)從0—10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不痛，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛。

012345678910不痛痛，但可以忍受疼痛難忍面部表情評(píng)分法（Facespainscale，F(xiàn)PS）：由六種面部表情及0—10分（或0—5分）構(gòu)成，由病人選擇圖像或數(shù)字。

0246810

不痛微痛有些痛很痛劇烈疼痛疼痛難忍2025/1/3130ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛評(píng)分法（Prince-Henry評(píng)分法）：該方法主要用于胸部手術(shù)后疼痛的測(cè)量，從0分到4分共5級(jí)。對(duì)于不能說話的病人，可在術(shù)前訓(xùn)練用手指表達(dá)。

分值描述

0咳嗽時(shí)無疼痛

1咳嗽有無疼痛

2安靜時(shí)無疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛

3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受

4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受2025/1/3131ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià)疼痛評(píng)估可以采用不同的方法進(jìn)行，最可靠的方法是病人的主訴。VAS或RNS評(píng)分依賴于病人和醫(yī)護(hù)人員的交流能力，當(dāng)病人在較深的鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松劑的情況下，常不能主觀表達(dá)疼痛的強(qiáng)度。在此情況下，病人的相關(guān)行為（運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì)）和生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率）的變化也可反映疼痛的程度，須定時(shí)仔細(xì)觀察來判斷疼痛的程度及變化?！獞?yīng)對(duì)ICU病人進(jìn)行疼痛評(píng)估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r(shí)評(píng)估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄?！∪说闹髟V時(shí)評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用NRS來評(píng)估疼痛程度?！^察與疼痛相關(guān)的行為（運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì)）和生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率），并且監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評(píng)估疼痛的重要方法，尤其是對(duì)不能交流的病人。2025/1/3132ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜評(píng)估：定時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。理想的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)使各參數(shù)易于計(jì)算和記錄，有助于鎮(zhèn)靜程度的判斷并能知道治療。目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)有Ramsay評(píng)分、Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（SAS）以及肌肉活動(dòng)評(píng)分法（MAAS）等主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀性評(píng)估方法。ICU理想的鎮(zhèn)靜水平，是既能保證病人安靜入睡又容易喚醒。應(yīng)在鎮(zhèn)靜治療開始就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時(shí)、系統(tǒng)地進(jìn)行評(píng)估和記錄，并隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥以達(dá)到并維持所需鎮(zhèn)靜水平。2025/1/3133ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià)Ramsay評(píng)分分?jǐn)?shù)描述1病人焦慮、躁動(dòng)不安2病人配合，有定向力、配合3病人對(duì)指令有反應(yīng)4嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無任何反應(yīng)2025/1/3134ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià)Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（SAS）分值描述定義

7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖把出各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎

6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，要?dú)夤懿骞?/p>

5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)語(yǔ)言提示勸阻可安靜

4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令

3鎮(zhèn)靜嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅速入睡

2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀