急診危重癥病情評(píng)估與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范課件

急診危重癥病情評(píng)估與

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范2025/2/21PUMCHEmergencyDepartment2025/2/2PUMCHEmergencyDepartment2主要內(nèi)容急診危重癥病情評(píng)估急診病情評(píng)估與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范2025/2/2PUMCHEmergencyDepartment22025/2/2PUMCHEmergencyDepartment3PUMCHEmergencyDepartment思考--急診工作范圍緊急病情評(píng)估緊急臟器系統(tǒng)功能復(fù)蘇緊急臟器系統(tǒng)功能支持創(chuàng)傷、專科、系統(tǒng)疾病急性期和急性加重期救治急性物理環(huán)境因素?fù)p傷性疾病急性中毒疾病兼顧—各醫(yī)院特色多臟器系統(tǒng)受累病人專科疾病老年病…Emergencymedicineisthemedicalspecialtywiththeprincipalmissionofevaluating,managing,treatingandpreventingunexpectedillnessandinjury.2025/2/232025/2/2PUMCHEmergencyDepartment4PUMCHEmergencyDepartment2025/2/242025/2/2PUMCHEmergencyDepartment5PUMCHEmergencyDepartment急診病情評(píng)估識(shí)別病情－危重病情判斷是急診科醫(yī)護(hù)人員必須具備的能力只有經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期訓(xùn)練才能到達(dá)！急診分診：通過(guò)病癥及體征及簡(jiǎn)單檢測(cè)手段篩選出高危病人急診病情評(píng)估體系2025/2/252025/2/2PUMCHEmergencyDepartment6PUMCHEmergencyDepartment急診評(píng)估體系的建立急診分診體系急診常用監(jiān)護(hù)體系急診臨床檢驗(yàn)評(píng)估體系特殊檢查及影像學(xué)病情評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)功能評(píng)估呼吸系統(tǒng)功能評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估消化系統(tǒng)功能評(píng)估血液系統(tǒng)評(píng)估…………2025/2/262025/2/2PUMCHEmergencyDepartment72025/2/27分診時(shí)主要采集指標(biāo)急診就診病人主訴、一般狀態(tài)臨床征象：A、B、C、D分診時(shí)測(cè)量BP、HR、SaO2篩選檢查：血糖、ECG等PUMCHEmergencyDepartment2025/2/2PUMCHEmergencyDepartment82025/2/2急診危重判定遵循原那么急診金科玉律ABCDA＝airway,B=breath,C=circulation，D=Disability判斷ABC，支持ABC確保呼吸道通暢，吸氧，建立輸液通路；ABCD原那么當(dāng)接診大批或多個(gè)病人時(shí)，首先評(píng)價(jià)病人的ABCD；凡ABCD任何一項(xiàng)不穩(wěn)定，是最為優(yōu)先處理的對(duì)象。假設(shè)重病原那么急診病人的診斷不明確，有多種可能;時(shí)間緊、病人多：要假設(shè)病人是眾多原因中最糟的狀況，以此保證病人的最大利益。2025/2/2PUMCHEmergencyDepartment92025/2/2危重病情判斷即死的／非即死的下頜樣呼吸，BP0／0，瞳孔不等大致死的／非致死的大面積AMI／胸膜炎器質(zhì)性的／功能性的更注意要判斷出潛在致死或致殘的疾病！2025/2/2PUMCHEmergencyDepartment102025/2/2診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥2025/2/2112025/2/211急診病人的病情分診種類定義分診Ⅰ類(危急)生命體征不穩(wěn)定，必須立刻進(jìn)行搶救呼吸心跳驟停有或需要緊急氣管插管休克昏迷（GCS〈9）驚厥多發(fā)傷明確心肌梗死

進(jìn)入搶救區(qū)域Ⅱ類(危重)生命體征不穩(wěn)定，有潛在生命危險(xiǎn)狀態(tài)不明原因胸痛伴氣促，給予NTG不緩解呼吸窘迫非COPD患者SaO2〈90%活動(dòng)性出血監(jiān)護(hù)生命體征，優(yōu)先就診〈10分鐘Ⅲ類(緊急)生命體征穩(wěn)定有狀態(tài)變壞，有潛在風(fēng)險(xiǎn)如哮喘發(fā)作，但血壓、脈搏穩(wěn)定劇烈腹痛安排急診流水優(yōu)先診治〈30分鐘Ⅳ類(半緊急)生命體征穩(wěn)定有急診情況但病情穩(wěn)定如扭傷，但沒(méi)有骨折出現(xiàn)安排急診流水順序就診護(hù)士每30分鐘評(píng)估病情除非病情變化，否則繼續(xù)候診2025/2/2122025/2/212分診處理時(shí)間限制種類處理時(shí)間限制

Ⅰ

類(危急)立即

Ⅱ

類(危重)<10分鐘Ⅲ

類(緊急)<30分鐘Ⅳ

類(不緊急)<120分鐘2025/2/2PUMCHEmergencyDepartment132025/2/2時(shí)間窗疾病急診就診過(guò)程中必須在特定時(shí)間內(nèi)必須完成對(duì)該疾病進(jìn)行診斷及治療;早期干預(yù)以改變患者的預(yù)后！時(shí)間窗疾病的病人：早期的干預(yù)可以降低致死率、和致殘率！

常見(jiàn)的有ACS、腦卒中…2025/2/2PUMCHEmergencyDepartment142025/2/2流水醫(yī)生要求：判讀ECG，簡(jiǎn)單詢問(wèn)相關(guān)病史；處理：一經(jīng)診斷或高度疑心為ACS立即

平車(chē)護(hù)送病人入搶救室!整個(gè)過(guò)程不能超過(guò)十分鐘！2025/2/2PUMCHEmergencyDepartment152025/2/2腦卒中病人分診篩選突發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)病癥：時(shí)間＜30分鐘！一側(cè)肢體〔伴或不伴有面部〕不利、沉重或麻木言語(yǔ)不清或理解困難雙眼向一側(cè)凝視、突然視力障礙〔單側(cè)或雙側(cè)〕突發(fā)反復(fù)嗆咳、視物旋轉(zhuǎn)、失平衡既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛伴嘔吐以上病癥伴意識(shí)改變或抽搐處理方法：立即送入搶救室第一時(shí)間通知?？漆t(yī)師！2025/2/2PUMCHEmergencyDepartment16急診病情評(píng)估之影像學(xué)評(píng)估X線檢查超聲DSACT、MRI2025/2/216PUMCHEmergencyDepartment2025/2/2PUMCHEmergencyDepartment17急診病情評(píng)估之急診超聲腹主動(dòng)脈膽囊超聲波心動(dòng)圖盆腔超聲腎臟外傷超聲引導(dǎo)介入靜脈血栓可視聽(tīng)診器高層次“視、觸、叩、聽(tīng)〞急診醫(yī)生延長(zhǎng)的手臂。。。。。。。2025/2/217PUMCHEmergencyDepartment以急診醫(yī)師主導(dǎo)的超聲檢查評(píng)估2025/2/2PUMCHEmergencyDepartment18急診病情評(píng)估之床旁監(jiān)護(hù)多參數(shù)生命體征監(jiān)護(hù)Biss呼吸末CO2。。。。。2025/2/218PUMCHEmergencyDepartment2025/2/2PUMCHEmergencyDepartment19急診病情評(píng)估之腦功能評(píng)估BrainFunctionMonitoring

腦功能監(jiān)護(hù)意識(shí)障礙、昏迷、復(fù)蘇后昏迷您知道您的病人目前的腦功能狀況嗎?2025/2/219PUMCHEmergencyDepartment神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)意義腦功能?chē)?yán)重受損的病人，在一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)之前，大腦功能或結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生了不可逆變化。

神經(jīng)系統(tǒng)簡(jiǎn)單評(píng)估方法神經(jīng)系統(tǒng)病史、病癥神經(jīng)系統(tǒng)體征及特殊輔助檢查GalsgowComaScale〔GCS〕2025/2/221PUMCHEmergencyDepartment2025/2/2PUMCHEmergencyDepartment22格拉斯哥昏迷評(píng)分

GalsgowComaScale〔GCS〕2025/2/2PUMCHEmergencyDepartment22睜眼EyeOpening評(píng)分自動(dòng)spontaneously4語(yǔ)言刺激toverbalstimuli3疼痛topain2無(wú)反應(yīng)never1GCS=睜眼+最正確語(yǔ)言反響+活動(dòng)反響最佳語(yǔ)言反應(yīng)評(píng)分準(zhǔn)確定向5定向混亂4不正確3無(wú)法理解的聲音2無(wú)反應(yīng)1最佳活動(dòng)反應(yīng)評(píng)分服從指令6疼痛定位5反射退縮4不正常反射（去皮層強(qiáng)直）3過(guò)伸（去大腦強(qiáng)直）2無(wú)反應(yīng)1CompanyLogo腦功能監(jiān)測(cè)手段2025/2/2PUMCHEmergencyDepartment24

腦功能評(píng)估方法2025/2/224PUMCHEmergencyDepartment2025/2/2PUMCHEmergencyDepartment25腦功能臨床監(jiān)測(cè)急診應(yīng)用2025/2/225PUMCHEmergencyDepartment2025/2/2PUMCHEmergencyDepartment26真實(shí)地監(jiān)測(cè)危重階段腦的電生理變化了解實(shí)時(shí)的大腦功能狀態(tài)信息發(fā)現(xiàn)臨床下癲癇發(fā)作現(xiàn)〔沒(méi)有臨床表現(xiàn)的癲癇持續(xù)〕早期發(fā)現(xiàn)腦功能的變化和變化趨勢(shì)等在可逆腦功能狀況下及時(shí)救治病人指導(dǎo)治療、預(yù)測(cè)預(yù)后對(duì)腦死亡進(jìn)行預(yù)測(cè)和評(píng)定腦功能臨床監(jiān)測(cè)急診應(yīng)用2025/2/226PUMCHEmergencyDepartment多通道(16-32通道)同時(shí)監(jiān)測(cè)腦的多個(gè)部位如：額葉、顳葉、頂葉、枕葉等原始EEG數(shù)據(jù)〔由EEG專業(yè)人員解讀，滿足臨床診斷的準(zhǔn)確性〕經(jīng)過(guò)處理的各種趨勢(shì)圖〔經(jīng)培訓(xùn)的非EEG專業(yè)人員可解讀，使臨床應(yīng)用成為可能〕現(xiàn)在的腦功能監(jiān)護(hù)儀2025/2/227PUMCHEmergencyDepartment2025/2/228PUMCHEmergencyDepartment中央監(jiān)護(hù)單元2025/2/229PUMCHEmergencyDepartment2025/2/2PUMCHEmergencyDepartment30急診病情評(píng)估之循環(huán)動(dòng)力學(xué)評(píng)估2025/2/230PUMCHEmergencyDepartment2025/2/2PUMCHEmergencyDepartment31急診病情評(píng)估之POCTPOCT含義?Point-of-Caretesting-床邊即時(shí)檢驗(yàn)PointofcareinvitrodiagnosticTestingPOCT的細(xì)節(jié)?人物：醫(yī)護(hù)人員地點(diǎn)：在患者床旁時(shí)間：隨時(shí)2025/2/231PUMCHEmergencyDepartment2025/2/2PUMCHEmergencyDepartment32急診醫(yī)學(xué)的需要急診快速評(píng)估病情的需要早期識(shí)別危重病早期干預(yù)，最大限度減輕患者的致死率、致殘率“時(shí)間窗疾病〞患者的福音優(yōu)化流程急診管理的需要減少患者急診等候時(shí)間明顯降低急診病人擁擠度提高急診醫(yī)療質(zhì)量和效勞質(zhì)量2025/2/232PUMCHEmergencyDepartment2025/2/2PUMCHEmergencyDepartment33主要內(nèi)容急診危重癥病情評(píng)估急診病情評(píng)估與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范2025/2/2PUMCHEmergencyDepartment332025/2/2PUMCHEmergencyDepartment34急診病情評(píng)估與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)-病例2025/2/234PUMCHEmergencyDepartment2025/2/2PUMCHEmergencyDepartment35病例-實(shí)驗(yàn)室檢查2025/2/235PUMCHEmergencyDepartment2025/2/2PUMCHEmergencyDepartment36患者病情是輕、是重？患者最終預(yù)后是死、是活？用什么做標(biāo)準(zhǔn)？如何面對(duì)家屬、同行、輿論、媒體!病例-如何判斷患者的預(yù)后2025/2/236PUMCHEmergencyDepartment2025/2/2PUMCHEmergencyDepartment37臨床評(píng)估：臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查；個(gè)體因素：晚期妊娠、低蛋白血癥、感冒后、心理應(yīng)激；病情評(píng)分：危重癥評(píng)分(APACHEⅡ)、肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分(PSI)、心功能分級(jí)〔Forrester〕。。。。動(dòng)態(tài)評(píng)估：快速進(jìn)展、治療反響差綜合考慮：患者屬于死亡率極高的危重病人！病例-結(jié)論2025/2/237PUMCHEmergencyDepartment2025/2/2PUMCHEmergencyDepartment38PUMCHEmergencyDepartment急診危重癥病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)？2025/2/238臨床病情評(píng)估！病人的個(gè)體化因素評(píng)估！采用適合的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估！對(duì)臨床治療措施的反應(yīng)評(píng)估！綜合全面地判斷、評(píng)估病情，做出正確判斷！醫(yī)療糾紛概念是患者、家屬或相關(guān)人員與醫(yī)療效勞提供者之間因醫(yī)療效勞合同的訂立、履行和合同終結(jié)后的權(quán)利義務(wù)發(fā)生的以損害賠償為主要訴求的行為2025/2/239急診醫(yī)療糾紛的類型:診療護(hù)理過(guò)程所致的醫(yī)療糾紛無(wú)醫(yī)療過(guò)失的糾紛醫(yī)院內(nèi)感染糾紛輸血〔或血液制品〕導(dǎo)致異常反響與感染糾紛醫(yī)用產(chǎn)品質(zhì)量缺陷損害糾紛2025/2/2402025/2/241當(dāng)前醫(yī)療糾紛的特點(diǎn)發(fā)生率逐年增多處理和協(xié)調(diào)難度加大賠償要求越來(lái)越高媒體影響加大法律介入多不興旺地區(qū)“醫(yī)鬧〞增加2021年6月的5起“血濺白衣〞事件6月1日，河南省武陟縣產(chǎn)婦生羊水栓塞，不幸身亡。6月8日杭州市第一醫(yī)院門(mén)診公共場(chǎng)所自行墜樓，家屬打砸醫(yī)院造成醫(yī)院6人受傷。6月11日，武漢江夏區(qū)疾控中心一名護(hù)士長(zhǎng)被割喉而死6月16日，北大第一醫(yī)院某醫(yī)生因拒絕為病人開(kāi)虛假證明，被病人家屬連刺五刀，身陷血泊。6月21日，福建省南平市第一醫(yī)院，醫(yī)患對(duì)峙，政府干預(yù)不當(dāng)引發(fā)靜坐示威

2025/2/2422025/2/242產(chǎn)生原因醫(yī)院方面因素患者方面因素社會(huì)方面因素2025/2/243醫(yī)院方面因素-工作細(xì)節(jié)解釋不清和效勞態(tài)度。病情復(fù)雜、重危，未能充分說(shuō)明可以預(yù)料的危險(xiǎn)未預(yù)先講解明白難以預(yù)料的意外發(fā)生后，未能合理作出解釋對(duì)于可能出現(xiàn)的正常情況和反響未事先介紹或解釋不當(dāng)對(duì)于病人和家屬反映的情況不重視，甚至推托實(shí)施的醫(yī)療護(hù)理措施、醫(yī)囑、簽字未予記錄溝通過(guò)程不耐心，解釋問(wèn)題不客觀、不準(zhǔn)確2025/2/244醫(yī)院方面因素-心理因素不重視病員心理、不遵守醫(yī)療保護(hù)制度造成糾紛對(duì)晚期癌癥病員、難以治愈的病員有不良暗示。在查房中，當(dāng)病員和家屬在場(chǎng)時(shí)做出不恰當(dāng)討論！做好事過(guò)度、未考慮患者的感受和條件不重視心理護(hù)理，不掌握病員思想！2025/2/245醫(yī)院方面因素-職業(yè)素質(zhì)各級(jí)醫(yī)護(hù)人員或醫(yī)院之間職業(yè)保護(hù)不當(dāng)舉止行為、穿著打扮職業(yè)水平及素質(zhì)工作期間做不相關(guān)事情自身修養(yǎng)欠缺缺少及時(shí)有效溝通程序和技巧2025/2/246醫(yī)院方面因素-經(jīng)濟(jì)因素未考慮醫(yī)療本錢(qián)花費(fèi)了巨額的醫(yī)療費(fèi)用不應(yīng)該出現(xiàn)的外支出不恰當(dāng)承諾對(duì)于病情估計(jì)缺乏，經(jīng)濟(jì)投入過(guò)多無(wú)法撤離經(jīng)濟(jì)支持2025/2/2472025/2/248糾紛中醫(yī)護(hù)常見(jiàn)心態(tài)擔(dān)憂自省求助自減壓力自圓其說(shuō)面對(duì)現(xiàn)實(shí)患者方面因素醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的不對(duì)等性難以理性地認(rèn)識(shí)和理解疾病轉(zhuǎn)歸不合理的要求遭拒絕素質(zhì)參差不齊經(jīng)濟(jì)因素與現(xiàn)實(shí)沖突復(fù)雜心理：仇視、輕視、依賴。。。2025/2/250糾紛中的患方心態(tài)疑惑憤怒責(zé)問(wèn)咨詢?nèi)棠屯对V社會(huì)方面因素各種事故借機(jī)“轉(zhuǎn)嫁〞責(zé)任，減輕其自