牙膏備案信息表

牙膏備案信息表（版本1-國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品，境內(nèi)備案人）產(chǎn)品信息產(chǎn)品名稱（中文）產(chǎn)品功效類別□基礎(chǔ)清潔類□防齲類□抑制牙菌斑類□抗牙本質(zhì)敏感□減輕牙齦問(wèn)題類□美白類□抗牙石類□減輕口臭類□完成針對(duì)改善口腔問(wèn)題功效作用驗(yàn)證的其他功效產(chǎn)品適用人群□成人□兒童備案人信息名稱統(tǒng)一社會(huì)信用代碼住所地址所在地省市區(qū)聯(lián)系人聯(lián)系電話生產(chǎn)信息□境內(nèi)自主生產(chǎn)生產(chǎn)許可證編號(hào)生產(chǎn)地址□委托境內(nèi)生產(chǎn)生產(chǎn)企業(yè)名稱生產(chǎn)許可證編號(hào)住所地址生產(chǎn)地址其他信息檢驗(yàn)受理編號(hào)（補(bǔ)充檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào)無(wú)需單獨(dú)填報(bào)）□套裝產(chǎn)品……法定代表人簽字：年月日（備案人蓋章）年月日

牙膏備案信息表（版本2-進(jìn)口產(chǎn)品，境外備案人）產(chǎn)品信息產(chǎn)品名稱（中文）產(chǎn)品名稱（外文）產(chǎn)品功效類別□基礎(chǔ)清潔類□防齲類□抑制牙菌斑類□抗牙本質(zhì)敏感□減輕牙齦問(wèn)題類□美白類□抗牙石類□減輕口臭類□完成針對(duì)改善口腔問(wèn)題功效作用驗(yàn)證的其他功效產(chǎn)品適用人群□成人□兒童備案人信息名稱（中文）名稱（外文）住所地址所在國(guó)/地區(qū)聯(lián)系人聯(lián)系電話境內(nèi)責(zé)任人信息名稱統(tǒng)一社會(huì)信用代碼住所地址所在地省市區(qū)聯(lián)系人聯(lián)系電話生產(chǎn)信息□境外自主生產(chǎn)生產(chǎn)資質(zhì)證明類型生產(chǎn)地址原產(chǎn)國(guó)（地區(qū)）□委托境外生產(chǎn)生產(chǎn)資質(zhì)證明類型生產(chǎn)企業(yè)名稱住所地址生產(chǎn)地址原產(chǎn)國(guó)（地區(qū)）其他信息檢驗(yàn)受理編號(hào)（補(bǔ)充檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào)無(wú)需單獨(dú)填報(bào)）□套裝產(chǎn)品……法定代表人簽字：年月日（備案人蓋章）年月日

牙膏備案信息表（版本3-國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品，境外備案人）產(chǎn)品信息產(chǎn)品名稱（中文）產(chǎn)品功效類別□基礎(chǔ)清潔類□防齲類□抑制牙菌斑類□抗牙本質(zhì)敏感□減輕牙齦問(wèn)題類□美白類□抗牙石類□減輕口臭類□完成針對(duì)改善口腔問(wèn)題功效作用驗(yàn)證的其他功效產(chǎn)品適用人群□成人□兒童備案人信息名稱（中文）名稱（外文）住所地址所在國(guó)/地區(qū)聯(lián)系人聯(lián)系電話境內(nèi)責(zé)任人信息名稱統(tǒng)一社會(huì)信用代碼住所地址所在地省市區(qū)聯(lián)系人聯(lián)系電話生產(chǎn)信息□委托境內(nèi)生產(chǎn)生產(chǎn)企業(yè)名稱生產(chǎn)許可證編號(hào)住所地址生產(chǎn)地址其他信息檢驗(yàn)受理編號(hào)（補(bǔ)充檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào)無(wú)需單獨(dú)填報(bào)）□套裝產(chǎn)品□配合儀器使用產(chǎn)品……法定代表人簽字：年月日（備案人蓋章）年月日

牙膏備案信息表（版本4-進(jìn)口產(chǎn)品，境內(nèi)備案人）產(chǎn)品信息產(chǎn)品名稱（中文）產(chǎn)品名稱（外文）產(chǎn)品功效類別□基礎(chǔ)清潔類□防齲類□抑制牙菌斑類□抗牙本質(zhì)敏感□減輕牙齦問(wèn)題類□美白類□抗牙石類□減輕口臭類□完成針對(duì)改善口腔問(wèn)題功效作用驗(yàn)證的其他功效產(chǎn)品適用人群□成人□兒童備案人信息名稱統(tǒng)一社會(huì)信用代碼住所地址所在地省市區(qū)聯(lián)系人聯(lián)系電話生產(chǎn)信息□委托境外生產(chǎn)生產(chǎn)資質(zhì)證明類型生產(chǎn)企業(yè)名稱住所地址生產(chǎn)地址原產(chǎn)國(guó)（地區(qū)）其他信息檢驗(yàn)受理編號(hào)（補(bǔ)充檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào)無(wú)需單獨(dú)填報(bào)）□套裝產(chǎn)品……法定