醫(yī)學(xué)教學(xué)資料：病毒性疾病(流行性乙型腦炎)4例資料

病例21流行性乙型腦炎一、病歷摘要患者男，7歲，因發(fā)熱3天，神志不清1天，于2006年3天前患兒無明顯誘因突起發(fā)熱，體溫達(dá)39.5℃，伴頭痛、嘔吐，無腹痛腹瀉。急至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所診治，給予抗炎、輸液等治療，具體藥物不詳，癥狀無緩解。1天前出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)來我院體查：體溫39.2℃，脈搏120/min，呼吸28急性重病容，神志不清，鞏膜無黃染，皮膚未見皮疹。全身淺表淋巴結(jié)無腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。外耳無膿液，耳前無腫脹。頸有抵抗感。肺清晰。心界不擴(kuò)大，心率120次/min，律齊，無雜音。腹軟,肝脾未捫及，腸鳴音正常。腹壁反射消失。膝反射右（+）左（-）?？耸险?+),布氏征(-),巴氏征（+）。住院診療經(jīng)過：入院診斷：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染1.化腦？2.乙腦？入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)21.9×109/L，嗜中性粒細(xì)胞0.92，淋巴細(xì)胞0.08。大便常規(guī)檢查正常。胸部X線攝片未見異常。行頭顱CT掃描示腦膜腦炎改變。腦脊液檢查，壓力210mmH2O，稍混濁，白細(xì)胞WBC310×106/L。多核0.32單核0.68，氯化物108mmol/L，蛋白質(zhì)0.35g/L，糖5.14mmol/L?？紤]乙型腦炎，腦水腫，立即予以吸氧，鼻飼流質(zhì)、抗感染、輸液等治療，予以甘露醇、地塞米松、利巴韋林及抗生素等治療，二、病例討論與分析乙腦是流行性乙型腦炎的簡(jiǎn)稱，也稱為日本腦炎，是以蚊子主要的傳播媒介，乙型腦炎病毒為病原，以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變的急性傳染病。家畜家禽（特別是豬）是主要傳染源，人群普遍易感，但多為隱性感染，感染后可獲得較為持久的免疫力，母親傳遞抗體對(duì)于嬰兒有一定的保護(hù)作用。發(fā)病多見于10歲以下兒童，以2～6歲兒童發(fā)病率最高。80%～90%的病例集中在7、8、9三個(gè)月。潛伏期一般為10到14天。病初1～3天，患者體溫在1～2天內(nèi)可高達(dá)39～40℃，會(huì)有頭痛、惡心、嘔吐、多有嗜睡或精神倦怠?？捎蓄i部強(qiáng)直及抽搐。極期出現(xiàn)在病程第4～10天，癥狀逐漸加重。體溫持續(xù)上升，可達(dá)40℃呼吸衰竭為本病主要致死原因。嚴(yán)重患者可因腦實(shí)質(zhì)病變（尤其是腦干病變）、缺氧、腦水腫、腦疝、顱內(nèi)高壓、低血鈉性腦病等病變而出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不規(guī)則、雙吸氣、嘆息樣呼吸、呼吸暫停、潮式呼吸和下頜呼吸等，最后呼吸停止。實(shí)驗(yàn)室檢查：血象：白細(xì)胞總數(shù)常在（10-20）×109/L，病初中性粒細(xì)胞在80％以上，隨后，以淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，部分患者血象始終正常。腦脊液：壓力增高，外觀透明或微混，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。血清學(xué)檢查：早期在輕中度患者腦脊液中特異性IgM抗體檢出率高。凡在流行季節(jié)，兒童患者出現(xiàn)急起高熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征等。實(shí)驗(yàn)室檢查示血象中白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞均增高；腦脊液透明或微濁，細(xì)胞數(shù)輕度或中度增加，蛋白質(zhì)稍增高，糖和氯化物正常。應(yīng)高度懷疑本病。特異性ＩｇＭ抗體檢查、白細(xì)胞粘附抑制試驗(yàn)、熒光抗體檢測(cè)及腦脊液抗原等出現(xiàn)陽性，有早期診斷價(jià)值。補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)雙份血清抗體效價(jià)呈４倍增高，有助回顧性診斷。本病治療用藥須把握以下幾條原則：①治療關(guān)鍵是把好“三關(guān)”即高熱、抽搐、呼吸衰竭?？刂聘邿嵋晕锢斫禍貫橹鳎m當(dāng)選用退熱藥物。②止痙藥物宜早用，慎勿過量，可單用、聯(lián)用、或交替使用。一般首選安定。③呼吸興奮劑在自主呼吸未完全停止時(shí)使用效果較佳，可交替使用或聯(lián)用。④由腦水腫所致呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)立即應(yīng)用脫水劑搶救。⑤皮質(zhì)激素多用于中、重癥病人。⑥預(yù)防感染可先用青霉素，并發(fā)感染可加用強(qiáng)有力抗生素如頭孢菌素、含氟喹喏酮類藥物等。⑦抗病毒和免疫療法可選用利巴韋林、干擾素等。⑧加強(qiáng)支持治療，后遺癥可針刺、推拿、按摩和功能鍛煉，體質(zhì)差者可選用人血白蛋白。本病例的診斷與治療，遵循了上述原則與注意事項(xiàng)，故獲得了良好的治療效果。與其他傳染病相比，乙腦的發(fā)病率雖然不高，但由于目前乙腦尚無特效的治療方法，病后病死率較高，部分患者病愈后可留有后遺癥，因此做好預(yù)防工作是控制乙腦發(fā)生的關(guān)鍵。本病的預(yù)防措施主要有以下三個(gè)，其中開展乙腦疫苗的預(yù)防接種是預(yù)防與控制乙腦最經(jīng)濟(jì)、有效的干預(yù)措施：①控制傳染源：隔離病人至體溫正常，隔離期應(yīng)著重防蚊。搞好畜類衛(wèi)生，仔豬應(yīng)注射獸用乙腦疫苗。②切斷傳播途徑：主要采取防蚊、滅蚊。③保護(hù)易感人群：預(yù)防接種，用乙腦滅活疫苗對(duì)兒童及非流行區(qū)遷入的成人進(jìn)行接種，流行區(qū)兒童6個(gè)月到12個(gè)月時(shí)首次免疫2針，間隔1～2周；2歲時(shí)加強(qiáng)免疫1針；6～10歲時(shí)再各加注1針。疫苗免疫后一個(gè)月免疫力達(dá)高峰，故應(yīng)在乙腦流行期開始前一個(gè)月完成接種，中樞系統(tǒng)疾患和慢性酒精中毒者禁用。（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院劉征波）三、專家點(diǎn)評(píng)流行性乙型腦炎簡(jiǎn)稱乙腦，是由乙型腦炎病毒引起的以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變的急性傳染病。本病豬是主要傳染源，病原體經(jīng)蚊蟲叮咬傳播，夏秋季流行高峰。臨床上以高熱、意識(shí)障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征陽性為主要特征。重癥者伴中樞性呼吸衰竭，病死率高達(dá)20%～50%，可有后遺癥。實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)血象白細(xì)胞總數(shù)常在10～20×109/L，病初中性粒細(xì)胞在80%以上，隨后以淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，部份患者血象始終正常。腦脊液檢查有壓力增高，外觀無色透明或微混，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多在50～500×106/L，分類早期以中性粒細(xì)胞稍多，氯化物正常，糖正常或偏高，少數(shù)病例于病初腦脊液檢查正常。血清特異性IgM抗體測(cè)定，或者采用補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、血凝抑制試驗(yàn)和中和試驗(yàn)雙份血清4倍升高有助于確診。鑒別診斷要點(diǎn)：1.乙腦發(fā)病季節(jié)、易感染人群、臨床表現(xiàn)與腦型中毒性菌痢相似，因此要與中毒性菌痢相鑒別，中毒性菌痢起病較乙腦更急，常在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)高熱、抽搐與昏迷，并可伴有中毒性休克。一般無腦膜刺激征，腦脊液多呈正常。作肛拭或生理鹽水灌腸鏡檢糞便，可見大量膿細(xì)胞。2.乙腦的臨床表現(xiàn)與其他病毒引起的病毒性腦炎相似，乙腦有明顯的流行病學(xué)特征，起病更急，發(fā)展更快，但病毒性腦炎前驅(qū)呼吸道的表現(xiàn)更明顯，確診有賴于血清免疫學(xué)檢查和病毒分離。3.也要注意與結(jié)核性腦膜炎、化膿性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎等相鑒別。目前對(duì)乙腦無特殊的治療，以對(duì)癥治療為主。重點(diǎn)處理好高熱、抽搐和呼吸衰竭等危重癥狀，可降低病死率和防止后遺癥的發(fā)生。早期病人可試用利巴韋林、干擾素等藥物抗病毒治療。該患者為兒童，在九月份發(fā)病，起病急，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，病情變化快，血常規(guī)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高，腦脊液符合病毒性腦脊液的改變，臨床診斷乙腦的可能性大。病兒病后2天出現(xiàn)神志改變，如中毒性菌痢神志改變出現(xiàn)的更早，病兒又為無腹痛腹瀉，大便常規(guī)正常，腦脊液不正常，因此可以排除中毒性菌痢的可能。其他病毒引起的病毒性腦炎，同樣有發(fā)熱、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征、腦脊液符合病毒性腦脊液的改變。病腦起病也急，但相對(duì)與乙腦來說又緩些，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征之前的前驅(qū)期的時(shí)間更長(zhǎng)，血常規(guī)白細(xì)胞大多正常。病腦發(fā)病無季節(jié)性，也無年齡差異，因而本病例其他病毒引起的病毒性腦炎可能性不大，確診有賴于血清免疫學(xué)檢查和病毒分離。另外本病例病程短，無原發(fā)病灶，腦脊液改變不符合結(jié)核性和化膿性腦脊液的改變，因此可除外結(jié)核性腦膜炎和化膿性腦膜炎。該病例最后的診斷需要做血清學(xué)檢查，患者血液、腦脊液中乙腦特異性IgM抗體陽性有確診價(jià)值。本例病例就診及時(shí)，經(jīng)過對(duì)癥脫水降顱壓，抗病毒治療，以及防治細(xì)菌感染等治療得以康復(fù)。乙型腦炎的診斷和治療應(yīng)注意：1.特別注意乙腦的流行病學(xué)特點(diǎn)，在流行季節(jié)需提高對(duì)本病的警惕性。2.在流行季節(jié)兒童出現(xiàn)發(fā)熱、驚厥、昏迷要特別注意與中毒性菌痢鑒別，兩病病情變化、治療、預(yù)后是不同的。3.在非流行季節(jié)發(fā)生的病毒性腦炎腦，要多想到非乙腦病毒引起的病腦，疑為單純皰疹病毒性腦炎盡早采用抗病毒處理。4.腎上腺皮質(zhì)激素能控制炎癥反應(yīng)和減輕水腫，在重癥病人多采用早期、大量和短程給藥原則，避免濫用，以免延誤病情，造成不良后果。5.乙腦治療關(guān)鍵是把好高熱、抽搐、呼吸衰竭三關(guān)，三者相互影響，控制高熱以物理降溫為主，適當(dāng)選用退熱藥物，同時(shí)要降低室溫。6.恢復(fù)期病人如病情需要，盡早做高壓氧和功能鍛煉。（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院謝建萍）病例41：流行性乙型腦炎主訴：高熱、頭痛、嗜睡、嘔吐3天，抽搐2次。一、病歷摘要患者男性，24歲,工人，因高熱、頭痛、嗜睡、嘔吐3天，抽搐2次于2001年7月22日入院。3天前無明顯誘因開始發(fā)熱，體溫38.5℃，感頭脹裂痛，欲吐，不思飲食，周身乏力，遂臥床。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所診為“感冒”，注射“卡那霉素”并口服“去痛片”但未收療效。后體溫漸升高達(dá)39.4℃，入院當(dāng)日體溫升至40.1℃，連續(xù)嘔吐4次，呈噴射狀，頭脹痛難忍，神志模糊不清，時(shí)有譫語。平素體健，偶有腹瀉。當(dāng)?shù)赜小案窝祝〖病被颊?，但接觸不密切。鄰街近日發(fā)現(xiàn)有2人患“大腦炎”。體檢：體溫40.2℃，脈搏120次／分，呼吸30次／分，血壓120／70mmHg（15/9kPa）。發(fā)育營養(yǎng)好，急性病容，神志不清，面色稍蒼白。皮膚粘膜無皮疹及出血斑點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頸有抵抗，瞳孔等大，等圓，對(duì)光反射遲鈍。心率：120次／分；節(jié)律規(guī)整，各瓣膜未聞雜音，心音有力。雙肺呼音粗，可聞痰鳴音。腹部軟，未捫及肝脾。四肢肌張力增強(qiáng)。腹壁反射、提睪反射未引出?？耸险麝栃浴⒉际险麝栃?、雙側(cè)巴彬斯基征陽性化驗(yàn)：血紅細(xì)胞4.8×1012／L，白細(xì)胞18.0×109／L，中性83％，淋巴17％。尿、便常規(guī)未見異常。腦脊液壓力200mmH2O，外觀清亮，蛋白定性試驗(yàn)(+)，細(xì)胞數(shù)0.3X109／L，中性70％，淋巴30％，蛋白質(zhì)0.60g/L，糖4.8mmol/L，氯化物(以NaCl計(jì))130mmol/L，涂片未找到細(xì)菌。24小時(shí)靜置未見薄膜形成。肺部X線示肺紋理粗亂。二、臨床討論感染科醫(yī)師A：本患者病例特點(diǎn)如下：①青年男性，高熱，頭痛，嗜睡，嘔吐，進(jìn)行性加重。②起病初即有嗜睡，意識(shí)障礙隨體溫升高越趨嚴(yán)重，發(fā)病第3日出現(xiàn)抽搐。③有腦膜刺激征及病理反射，腦脊液清亮，壓力高，白細(xì)胞數(shù)中度增高。④外周血白細(xì)胞總數(shù)及中性比例升高。根據(jù)上述特點(diǎn)，初步可以認(rèn)為病變部位在顱內(nèi)；病變性質(zhì)以顱內(nèi)感染性疾患可能性最大?；颊呒扔心X膜刺撒征，又有意識(shí)障礙、驚厥、病理反射，說明腦膜、腦實(shí)質(zhì)均受累及。結(jié)合目前節(jié)氣，如能確定患者周圍有類似病人，考慮流行性乙型腦炎可能性較大。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師B：病例特點(diǎn)如上述具體分析應(yīng)考慮以下幾種疾病之可能：①結(jié)核性腦膜炎：本病多為慢性顱內(nèi)感染經(jīng)過，但也有少數(shù)病例急性起病，伴有高熱、驚厥，意識(shí)障礙等腦實(shí)質(zhì)受侵犯犯表現(xiàn)，可以出現(xiàn)腦膜刺激征及病理反射。一般而言；其意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚，如發(fā)生抽搐，多屬病變十分嚴(yán)重。此時(shí)顱神經(jīng)受損體征當(dāng)屬明顯。雖然乙腦與結(jié)腦的腦脊液類同，然而結(jié)腦的腦脊液靜置后可有假膜形成，且氯化物和糖明顯降低，故可排除結(jié)核性腦膜炎。②化膿性腦膜炎：患者急性起病，有高熱、頭痛、噴射性嘔吐、腦膜刺激征，血象白細(xì)胞增多，必須考慮有化膿性腦膜炎之可能。但一般化膿性腦膜炎都有呼吸道、泌尿道，腸道感染病史或有口腔、耳道感染病灶，也常在敗血癥病程中伴發(fā)化膿性腦膜炎。如果是流行性腦脊髓膜炎，發(fā)病季節(jié)與之不符，多為冬春季節(jié)發(fā)病，且常在皮膚粘膜出現(xiàn)瘀斑點(diǎn)，而本病例患者查體來見出血點(diǎn)。同時(shí)，化膿牲腦膜炎的腦脊液明顯混濁，甚至呈膿性，白細(xì)胞咀顯升高，且以中性為主，故可排除化膿性腦膜炎。③中毒型菌?。夯颊呦募炯毙云鸩?，伴高熱、頭痛、嶇吐、意識(shí)障礙及驚厥，外周血白細(xì)胞升高，且當(dāng)?shù)赜辛〖不颊?，放?yīng)考慮中毒型菌痢之可能。但中毒型菌痢起病更急驟，循環(huán)衰竭、呼吸衰竭和驚厥常在發(fā)病當(dāng)日即迅速出現(xiàn)。成人中毒型菌痢少見，而且主要表現(xiàn)為循環(huán)衰竭；即使有高熱、驚厥，也多在急性痢疾來得到有效控制基礎(chǔ)上病情惡化轉(zhuǎn)為中毒型，此時(shí)必然先有明顯的腸道癥狀，上述情況均與本例患者病情不符。而且中毒型菌痢因系中毒性腦病改變，故無腦脊液改變和腦膜刺激征，所以可以排除中毒型菌痢。④流行性乙型腦炎：根據(jù)本病例臨床特點(diǎn)；參考發(fā)病季節(jié)為夏季，追溯病史患者當(dāng)?shù)赜幸蓴M“大腦炎”患者發(fā)生，所以最后應(yīng)考慮的疾病是流行性乙型腦炎。患者的腦脊液改變也與流行性乙型腦炎的腦脊液改變相符。可作血清特異性IgM抗體試驗(yàn)以確診流行性乙型腦炎。急診科醫(yī)師C：流行性乙型腦炎病勢(shì)兇猛，容易造成多器官、多系統(tǒng)的損害，因此，治療上要強(qiáng)調(diào)內(nèi)科綜合治療。在一般治療基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)對(duì)高熱的處理以物理降溫為主、藥物降溫為輔；對(duì)驚厥或抽搐處理包括去除病因及鎮(zhèn)靜止痙，如腦水腫所致者以脫水為主，因呼吸道分泌物堵塞致腦細(xì)胞缺氧者，應(yīng)以吸痰、給氧為主，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開及人工呼吸；因腦實(shí)質(zhì)病變引起的抽搐，可使用鎮(zhèn)靜劑。對(duì)呼吸衰竭依引起的原因給予及時(shí)治療。循環(huán)衰竭重癥乙型腦炎患者的后期循環(huán)衰竭常與呼吸衰竭同時(shí)出現(xiàn)，可根據(jù)病情選用強(qiáng)心劑、升壓藥，補(bǔ)充血容量，注意水、電解質(zhì)平衡。強(qiáng)調(diào)密切監(jiān)護(hù)，隨時(shí)調(diào)整治療方案。中醫(yī)科醫(yī)師D：上述醫(yī)師分析準(zhǔn)確，流行性乙型腦炎是由嗜神經(jīng)的乙腦病毒所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)性傳染病，簡(jiǎn)稱乙腦。經(jīng)蚊等吸血昆蟲傳播，流行于夏秋季，多發(fā)生于兒童，臨床上以高熱、意識(shí)障礙、驚厥、呼吸衰竭及腦膜刺激征為特征。部分患者留有嚴(yán)重后遺癥，重癥患者病死率較高。目前乙腦治療仍采用對(duì)癥處理及支持療法，包括退熱、止驚、抗呼吸衰竭。我國中醫(yī)以清熱解毒、清氣涼營、清營涼血為主。有報(bào)道指出病毒唑、干擾素、恢復(fù)期血清等治療，可能減輕病勢(shì)，但已出現(xiàn)腦炎癥狀者，則無治療效果。此外，胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子、免疫核糖核酸等對(duì)提高細(xì)胞免疫功能有一定療效。總之，我國采用中西醫(yī)結(jié)合治療乙腦，治愈率明顯高于國外。另外，本病重在預(yù)防，采取有效的防蚊、滅蚊措施，同時(shí)應(yīng)重視在流行季節(jié)前一個(gè)月進(jìn)行乙腦疫苗接種，而且接種年齡應(yīng)放寬。三、專家點(diǎn)評(píng)流行性乙型腦炎屬法定乙類傳染病，臨床上急起發(fā)病，有高熱、意識(shí)障礙、驚厥、強(qiáng)直性痙攣和腦膜刺激征等，重型患者病后往往留有后遺癥。典型病例的病程可分4個(gè)階段：初期、極期、恢復(fù)期及后遺癥期，但臨床多數(shù)病例分期無明顯界限。根據(jù)病情輕重，乙腦可分為四型：（1）輕型患者的神志始終清醒，但有不同程度的嗜睡，一般無抽搐（個(gè)別兒童患者因高熱而驚厥）。體溫在38～39℃之間，多數(shù)在1周內(nèi)恢復(fù)，往往依靠腦脊液和血清學(xué)檢查確診。（2）普通型有意識(shí)障礙如昏睡或淺昏迷，腹壁射和提睪反射消失，可有短期的抽搐。體溫一般在40℃左右，病程約10天，無后遺癥。（3）重型體溫持續(xù)在40℃以上，神志昏迷，并有反復(fù)或持續(xù)性抽搐。淺反射消失，深反射先消失后亢進(jìn)，并有病理性反射，常有定位癥狀和體征，可出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭。病程常在2周以上，恢復(fù)期往往有不同程度的精神異常和癱瘓等表現(xiàn)，部分病人留有后遺癥。（4）暴發(fā)型體溫迅速上升，呈高熱或過高熱，伴有反復(fù)或持續(xù)強(qiáng)烈抽搐，于1～2日內(nèi)出現(xiàn)深昏迷，有瞳孔變化、腦疝和中樞性呼吸衰竭等表現(xiàn)，如不及時(shí)搶救，常因呼吸衰竭而死亡，幸存者都有嚴(yán)重后遺癥。其診斷主要依據(jù)流行病學(xué)資料、典型臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查血象中有白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多；腦脊液多為無色透明，壓力障礙，蛋白增多，細(xì)胞數(shù)輕度增加，糖量正?；蛏愿?，氯化物正常；一個(gè)月內(nèi)未接種過乙腦疫苗者，血或腦脊液中抗乙腦IgM抗體陽性；恢復(fù)期血清中抗乙腦IgG抗體或中和抗體滴度比急性期有4倍以上升高者，或急性期抗乙腦IgG抗體陰性，恢復(fù)期陽性者；乙腦病毒分離，從腦脊液、或腦組織、或血清分離乙腦病毒陽性。治療上，乙腦發(fā)病急，變化快，病情重，無特效療法。根據(jù)病理、生理變化進(jìn)行綜合治療，以抓緊極期的搶救治療為主。采用中西醫(yī)結(jié)合，重點(diǎn)做好高熱、驚厥和呼吸衰竭等重危癥狀的搶救和護(hù)理，以降低病死率。天津市傳染病醫(yī)院病例70流行性乙型腦炎(epidemictypeBencepnelitis)作者：陸怡王建設(shè)病歷摘要患兒，男，7周歲，湖北籍民工子女。發(fā)熱3天，抽搐1次于06-7-18入院。急起發(fā)熱39℃，曾有嘔吐1次。外院擬診“上呼吸道感染”處理發(fā)熱無緩解，體溫波動(dòng)于37.5～39.5℃，未再嘔吐，不伴腹痛、腹瀉、頭痛，但精神軟。于第三日就診本院門診，開塞露通便檢查：鏡下WBC10～15/HP，血Rt:WBC22.1x109/L，N82.1%，CRP20mg/L，擬“急性細(xì)菌性痢疾？”予頭孢曲松靜脈滴注中，出現(xiàn)全身性大抽搐1次約10分鐘。立即腰穿腦脊液檢驗(yàn):細(xì)胞總數(shù)5400x106/L，WBC3680x106/L，N92%，Pro1347mg/L，Glu3.5mmol/L，Cl106mmol/L。擬診“化膿性腦膜炎既往史：體健。乙腦疫苗接種史不詳。體格檢查：體溫40.2℃臨床討論與分析臨床特點(diǎn)：男性，學(xué)齡期，夏季急性發(fā)熱起病，伴嘔吐有抽搐1次。體檢：神志清，反應(yīng)遲鈍，頸有抵抗，腹壁反射未引出，膝腱反射亢進(jìn)。血Rt:WBC22.1x109/L，N82.1%，CRP20mg/L，腰穿CSF：細(xì)胞總數(shù)5400x106WBC3680x106/LN92%，Pro1347mg/L，Glu3.5mmol/L，Cl106mmol/L。開塞露通便糞檢：WBC10～15/HP。分析病史如下：急性上呼吸道感染：許多感染性疾病在前驅(qū)期，典型癥狀體征未暴露前，極易誤診為“上感”。本例來本院前僅發(fā)熱和嘔吐1次，外院診斷“上呼吸道感染”，但無明顯呼吸道癥狀，且病情逐漸加重，就提示有其他疾病可能。急性細(xì)菌性痢疾：好發(fā)于夏秋季，早期可有發(fā)熱、嘔吐，大便鏡檢WBC>10/HP均符合。但本病一般伴有腹瀉、腹痛，中毒性菌痢初期可無腹瀉癥狀，但發(fā)病急驟，往往1-2天內(nèi)出現(xiàn)抽搐意識(shí)障礙，呼吸循環(huán)衰竭而致危險(xiǎn)后果。本患兒病情進(jìn)展無中毒性菌痢那么快，又無普通細(xì)菌性痢疾的腹瀉表現(xiàn)，臨床不符，且不能解釋腦脊液炎癥改變，開塞露通便可導(dǎo)致糞便鏡檢出現(xiàn)白細(xì)胞，故臨床可排除急性菌痢診斷。急性化膿性腦膜炎：急性發(fā)熱起病，伴中樞抽搐癥狀，體檢：反應(yīng)遲鈍，有頸抗，深淺腱反射異常，結(jié)合血常規(guī)和腦脊液常規(guī)檢查結(jié)果均支持細(xì)菌感染化膿性腦膜炎診斷。但尚缺乏病原學(xué)依據(jù)，且腦脊液檢驗(yàn)雖炎癥細(xì)胞和炎癥蛋白明顯升高但無典型化腦的糖和氯化物的改變，有疑問。流行性乙型腦炎：夏季好發(fā)，抽搐癥狀往往明顯，早期有細(xì)菌感染樣血象。本患兒系民工子女，預(yù)防接種不完善，生活環(huán)境蚊蟲多，故病原未明確前不能盲目排除。播散性腦脊髓膜炎：該病具體發(fā)病機(jī)制不明，考慮與感染后的中樞免疫異常有關(guān)，臨床往往漸進(jìn)性發(fā)展可有發(fā)熱抽搐等表現(xiàn)，頭顱MRI檢查可有腦白質(zhì)損壞。但本例患兒近期無相關(guān)感染病史，起病較急，腦脊液有明顯感染性炎癥表現(xiàn)，不符。EV71感染：春夏季好發(fā)，5歲以下兒童多見，常以發(fā)熱伴皮膚癥狀的“手足口病”為主，個(gè)別病例出現(xiàn)重癥腦炎甚至腦干腦炎威脅生命。本例患兒無典型手、足、口、臀部皮疹，臨床依據(jù)不足。瑞氏綜合征：該病主要累及肝臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)急性發(fā)熱，伴進(jìn)行性中樞病變，往往有肝腫大和肝功能異常、血氨增高等。本例患兒臨床表現(xiàn)不符。診療經(jīng)過：入院后青霉素+頭孢曲松抗感染以及降顱壓等治療，病情仍然進(jìn)展，發(fā)生頻繁小抽動(dòng)并且神志障礙，嗜睡、煩躁交替出現(xiàn)，瞳孔對(duì)光反射越發(fā)遲鈍，止痙治療不理想而于當(dāng)晚轉(zhuǎn)PICU病房加強(qiáng)降顱壓以及監(jiān)護(hù)處理，入院12小時(shí)進(jìn)入昏迷狀態(tài)伴瞳孔不等大、瞳孔半固定，36小時(shí)突發(fā)呼吸、心率下降，緊急輔助呼吸、維持循環(huán)搶救處理?；純撼掷m(xù)高熱40度左右，出現(xiàn)腦疝、腦干腦炎，腦實(shí)質(zhì)受累嚴(yán)重，化腦解釋不盡合理，2天后送血清乙型腦炎病毒抗體-IgM(+)，復(fù)查血Rt:WBC13.9x109/L，N83.1%，CRP<8mg/L，明確“流行性乙型腦炎，重型”。轉(zhuǎn)隔離病房抗病毒等進(jìn)一步治療。4天后復(fù)查腰穿CSFRt:細(xì)胞總數(shù)62x106WBC28x106/L，N6/20，Pro665mg/L，Glu4.0mmol/L，Cl116mmol/L，腦脊液乙型腦炎病毒抗體IgM(+)，2次腦脊液培養(yǎng)、血培養(yǎng)均陰性，排除化膿性腦膜炎。輔助呼吸6天后拔管，其間繼發(fā)鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎，18天后體溫平穩(wěn)，抽搐消失，神志漸好轉(zhuǎn)。積極營養(yǎng)腦細(xì)胞、功能康復(fù)治療等，23天后吞咽、語言功能好轉(zhuǎn)而出院。專家點(diǎn)評(píng)流行性乙型腦炎是蟲媒傳播性疾病，該病有嚴(yán)格的發(fā)病季節(jié)性。臨床診斷要點(diǎn)如下：流行病學(xué)特征：該病一般只發(fā)生在7，8，9三個(gè)月，南方從7月開始發(fā)病，北方可依地區(qū)不同在8、9月份發(fā)病。以10歲以下兒童多見，但計(jì)劃免疫后，老人發(fā)生乙腦的也不少見。臨床資料：前驅(qū)期1-3天，進(jìn)入極期后高熱持續(xù)不退。約1-2天后出現(xiàn)頭痛嗜睡、腦膜刺激征，小兒頻繁抽搐等，在流行季節(jié)有中樞改變者應(yīng)想到本病可能。實(shí)驗(yàn)室資料：（1）血象：白細(xì)胞多數(shù)在起病5日內(nèi)升高過（10-20）x109/L，中性粒細(xì)胞占70%以上者達(dá)90%以上。這在病毒性疾病中是較為突出的特點(diǎn)。（2）腦脊液檢查：壓力增高，外觀多無色或微濁。白細(xì)胞數(shù)多為（50-500）x106/L，個(gè)別可達(dá)1000x106/L，亦可病程中始終正常。發(fā)病早期以多核細(xì)胞為主，繼而單核細(xì)胞增多，糖正?；蜉p度升高，氯化物正常。（3）血清學(xué)檢查：補(bǔ)體結(jié)合實(shí)驗(yàn)特異性高，為常用而且可靠方法，但需雙份標(biāo)本，抗體效價(jià)上升4倍以上為陽性。但近年檢測(cè)特異性IgM抗體，腦脊液或血清單份特異性IgM抗體陽性即可明確診斷。該患兒早期誤診為急性化膿性腦膜炎，主要因?yàn)槟X脊液檢查化膿性炎癥指標(biāo)高。乙型腦炎患兒的前趨期確實(shí)炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈臨床和一般檢驗(yàn)很難區(qū)分病原性質(zhì)，易誤診。該患兒入院后腦炎癥狀明顯并快速進(jìn)入昏迷和出現(xiàn)腦疝、腦干腦炎表現(xiàn)，很難用一般化膿性腦膜炎解釋，結(jié)合夏季、尤其7、8月份，無明確乙腦疫苗接種史，故入院后即考慮有乙腦可能，選擇病程第5天及早送檢血清乙腦病毒IgM抗體檢測(cè)即明確了診斷。其次，乙腦患者，腦實(shí)質(zhì)受累程度深、范圍廣，故病情危重，往往死于腦疝和腦干腦炎或遺留后遺癥。本例患兒處理得當(dāng)、搶救及時(shí)，幸免于難。出院時(shí)各項(xiàng)功能恢復(fù)較好，門診隨訪6月時(shí)，已經(jīng)基本康復(fù)，無明顯后遺癥。 對(duì)于該病誤診誤治的防范要做到：對(duì)于非傳染科醫(yī)師，應(yīng)提高對(duì)乙腦的認(rèn)識(shí)，尤其在7、8、9三個(gè)月流行季節(jié)，要警惕乙腦，對(duì)疑似病人要及早做腰穿、腦脊液檢查，必要時(shí)乙腦特異性IgM抗體檢測(cè)，可以早診斷、早治療。對(duì)于傳染科專業(yè)醫(yī)師，在流行期間也要注意鑒別診斷，不要草木皆兵，把具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染癥狀和體征的其他病人都誤以為乙腦。要全面分析、綜合判斷、反復(fù)論證、去偽存真、由表及里地做出正確判斷，不要被某些表面現(xiàn)象迷惑，如：膿血便，而草率診斷為痢疾；發(fā)熱頭痛就診斷為“上感”，從而漏掉更主要的疾病。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：1.夏季、尤其7、8月份，中樞感染患兒要警惕乙腦可能。2.乙腦早期和極期病情變化快，需密切觀察病情變化，否則易出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。盧競(jìng)。兒科疾病誤診誤治?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，308-320.陸怡王建設(shè)病例93流行性乙型腦炎一、病例摘要患者男性，12歲，因“發(fā)熱、頭痛5天，嗜睡2天，昏迷伴抽搐1天?！庇?0月6日入院?；颊哂谌朐?天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，初起體溫波動(dòng)在38℃左右，無伴咳嗽、流涕，無氣促，無嘔吐，無腹痛腹瀉，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮“上呼吸道感染”，予“抗感染”（具體不詳）治療后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，并逐漸出現(xiàn)頭痛，表現(xiàn)為前額及雙顳側(cè)持續(xù)性脹痛，與體位無關(guān)，無向他處放射，伴進(jìn)食后嘔吐，非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物及膽汁樣物，無咖啡樣物嘔出。后逐漸出現(xiàn)意識(shí)模糊、嗜睡，仍反復(fù)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40℃，無抽搐、胡言亂語等。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頭顱CT檢查未見明顯異常，腰穿：顱內(nèi)壓：210mmH2O，腦脊液-白細(xì)胞170×106，PandsTest（＋），肥達(dá)反應(yīng)陰性，外斐試驗(yàn)：OX19：1:80（陽性），考慮為“病毒性腦炎”。予抗病毒、抗感染、降溫、脫水等治療后，患者病情無明顯好轉(zhuǎn)。體檢：體溫38℃，心率118/min，呼吸36/min，117/78mmHg。發(fā)育營養(yǎng)好，昏迷、呼之不應(yīng)，查體不合作。壓眶時(shí)面部稍有痛苦表情，眼球位置正常，瞳孔等圓等大，直徑約5mm化驗(yàn)：入院后查血白細(xì)胞10.39×109/L，中性粒細(xì)細(xì)胞0.91，淋巴細(xì)胞0.05，單核細(xì)胞0.03。入院生化檢查C反應(yīng)蛋白16.02mg/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶29U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶93U/L，肌酐62umol/L，血沉23mm，葡萄糖6.85mmol/L，余無明顯異常。10月6日采血查乙腦IgM提示陽性。10月11日腦脊液檢查：顱內(nèi)壓：170mmH2O，常規(guī)：無色，清亮，PandsTest弱陽性，紅細(xì)胞6.0×106，白細(xì)胞26.0×106。生化：葡萄糖3.35mmol/L，蛋白0.2g/L，氯化鈉131.4mmol/L。腦脊液涂片未找到隱球菌及抗酸桿菌。入院后查胸片無明顯異常。二、臨床討論感染科醫(yī)師A：本例病例特點(diǎn)：①患者為12歲兒童。家中開養(yǎng)雞場(chǎng)，附近有一養(yǎng)豬場(chǎng)，居住環(huán)境多蚊蟲。②起病急，表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷，體格檢查示頸抵抗，四肢肌張力增高，淺反射消失，腱反射亢進(jìn)，腦膜刺激征陽性，左側(cè)Babinski征陽性。③患者入院查血白細(xì)胞數(shù)升高，中性粒細(xì)胞為主。10月6日血清乙腦IgM（＋）。腰穿外院提示顱內(nèi)壓為210mmH2O，腦脊液-白細(xì)胞170×106，腦脊液生化：蛋白460.4mg/L?；颊咭园l(fā)熱、意識(shí)障礙、抽搐為主要表現(xiàn)，考慮主要為腦實(shí)質(zhì)的病變；腦膜刺激征陽性，腰穿示顱內(nèi)壓增高，腦脊液白細(xì)胞數(shù)、蛋白升高，提示同時(shí)有腦膜炎。從流行病學(xué)特點(diǎn)、發(fā)病年齡與查血清乙腦IgM（＋），可診斷為“流行性乙型腦炎”。要注意和流行性腦膜腦炎、結(jié)核性腦膜腦炎和新型隱球菌性腦膜腦炎作鑒別：①流行性腦膜腦炎：多發(fā)生在冬春季節(jié)，皮膚往往有瘀點(diǎn)瘀斑，血象白細(xì)胞常高于20×109/L，腦脊液的白細(xì)胞常大于1000×106，本病例不考慮本病。②結(jié)核性腦膜腦炎：常亞急性、慢性起病，部分患者有結(jié)核病患者接觸史或肺結(jié)核病史，有結(jié)核中毒癥狀，血沉快。本病例結(jié)核檢查亦陰性，可排除此病。③新型隱球菌性腦膜腦炎：本病例起病急，腦脊液檢查未發(fā)現(xiàn)新型隱球菌，可不考慮。處理上①可進(jìn)一步完善檢查：必要時(shí)行頭顱CT或MRI檢查，了解腦實(shí)質(zhì)、腦室、腦膜的情況；復(fù)查腦脊液，了解病情進(jìn)展；復(fù)查血常規(guī)、胸片等，注意有無肺部等部位感染可能。②目前主要予降溫、止痙、降顱壓、抗感染、制胃酸、維持水電解質(zhì)平衡及其他對(duì)癥支持治療，注意防治并發(fā)癥：腦疝、呼吸衰竭、肺部感染及應(yīng)激性潰瘍等。③病情好轉(zhuǎn)后可能會(huì)遺留一些后遺癥，注意語言、運(yùn)動(dòng)、智力的康復(fù)。感染科醫(yī)師B：流行性乙型腦炎的常規(guī)診斷方法包括三方面的資料：流行病學(xué)資料、主要癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查。1.流行病學(xué)資料：明顯的季節(jié)性（夏秋季），10歲以下兒童多見。2.主要癥狀和體征：起病急，有高熱、頭痛、嘔吐、嗜睡等表現(xiàn)。重癥患者有昏迷、抽搐、吞咽困難、嗆咳和呼吸衰竭等癥狀。體征有腦膜刺激征、淺反射消失、深反射亢進(jìn)、強(qiáng)直性癱瘓和病理神經(jīng)反射陽性等。3.實(shí)驗(yàn)室檢查:①血象：白細(xì)胞總數(shù)常在(10～20)×109/L，中性粒細(xì)胞在0.8以上；在流行后期的少數(shù)輕型患者中，血象可在正常范圍內(nèi)。②腦脊液：呈無色透明，壓力僅輕度增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，在(50～500)×106/L，個(gè)別可高達(dá)1000×106/L以上。病初2～3天以中性粒細(xì)胞為主，以后則單核細(xì)胞增多。糖正?；蚱?，蛋白質(zhì)常輕度增高，氯化物正常。病初1～3天內(nèi)，腦脊液檢查在少數(shù)病例可呈陰性。③病毒分離：病程1周內(nèi)死亡病例腦組織中可分離到乙腦病毒，也可用免疫熒光(IFT)在腦組織中找到病毒抗原。從腦脊液或血清中不易分離到病毒。④血清學(xué)檢查：補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn):陽性出現(xiàn)較晚，一般只用于回顧性診斷和當(dāng)年隱性感染者的調(diào)查。中和試驗(yàn)：特異性較高，但方法復(fù)雜，抗體可持續(xù)10多年，僅用于流行病學(xué)調(diào)查。血凝抑制試驗(yàn)：抗體產(chǎn)生早，敏感性高、持續(xù)久，但特異性較差，有時(shí)出現(xiàn)假陽性?？捎糜谠\斷和流行病學(xué)調(diào)查。特異性IgM抗體測(cè)定：特異性IgM抗體在感染后4天即可出現(xiàn)，2～3周內(nèi)達(dá)高峰，血或腦脊液中特異性IgM抗體在3周內(nèi)陽性率達(dá)70%～90%，可作早期診斷，與血凝抑制試驗(yàn)同時(shí)測(cè)定，符合率可達(dá)95%；恢復(fù)期抗體滴度比急性期有4倍以上升高者有診斷價(jià)值。單克隆抗體反向血凝抑制試驗(yàn):應(yīng)用乙腦單克隆抗體致敏羊血球的反向被動(dòng)血凝抑制試驗(yàn)。對(duì)乙腦診斷主要是依賴血清或腦脊液中的抗體檢測(cè)，病原分離等。乙腦患者病毒血癥期短，血清和腦脊液中病毒分離陽性率低，所以臨床早期診斷多使用ELISA法檢測(cè)IgM。雙份血清IgG抗體檢測(cè)可確診急性期查不到IgM的乙腦患者，并區(qū)分患者和免疫接種者。雙抗體夾心ELISA法適合于抗體量少又無純化抗原的特異性抗體檢測(cè)。有學(xué)者用逆轉(zhuǎn)錄-半套式-聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)檢測(cè)臨床上確診為乙腦患者的血液標(biāo)本，其敏感性高于IgM捕捉ELISA法。目前，基因芯片技術(shù)也用于對(duì)乙腦病毒的檢測(cè)與診斷上。流行性乙型腦炎的鑒別診斷：1．中毒型菌痢本病亦多見于夏秋季，兒童多發(fā)，病初胃腸癥狀出現(xiàn)前即可有高熱及神經(jīng)癥狀（昏迷、驚厥），故易與乙腦混淆。但本病早期即有休克，一般無腦膜刺激征，腦脊液無改變，大便或灌腸液可查見紅細(xì)胞，膿細(xì)胞及吞噬細(xì)胞，培養(yǎng)有痢疾桿菌生長(zhǎng)，可與乙腦相區(qū)別。2．化膿性腦膜炎癥狀類似乙腦，但冬春季節(jié)多見，病情發(fā)展較速，重者病后1～2天內(nèi)即可進(jìn)入昏迷。流腦早期即可見瘀點(diǎn)。肺炎雙球菌腦膜炎、鏈球菌腦膜炎以及其他化膿性腦膜炎多見于幼兒，常先有或同時(shí)伴有肺炎，中耳炎，乳突炎，鼻竇炎或皮膚化膿病灶，而乙腦則無原發(fā)病灶。必要時(shí)可查腦脊液鑒別。3．結(jié)核性腦膜炎少數(shù)結(jié)核性腦膜炎患者發(fā)病急，早期腦脊液含量可不低，在乙腦流行季節(jié)易誤診，但結(jié)腦病程長(zhǎng)，有結(jié)核病灶或結(jié)核病接觸史，結(jié)核菌素試驗(yàn)大多陽性。結(jié)腦腦脊液外觀呈毛玻璃樣，白細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主，糖及氯化物含量減低，蛋白可增加；放置后腦脊液出現(xiàn)薄膜，涂片可找到結(jié)核桿菌。4．其他病毒性腦炎流行性腮腺炎、脊髓灰質(zhì)炎、柯薩奇及?？刹《镜人轮袠猩窠?jīng)系統(tǒng)感染這類病人腦脊液白細(xì)胞可在(50～500)×106/L之間，但分類以淋巴細(xì)胞為主。部分流行性腮腺炎患者可先出現(xiàn)腦膜腦炎的癥狀，以后發(fā)生腮腺腫脹，鑒別時(shí)應(yīng)注意詢問流腮接觸史。少數(shù)乙腦病人可有弛緩性癱瘓，易誤診為脊髓灰質(zhì)炎，但后者并無意識(shí)障礙?？滤_奇病毒、?？刹《?、單純皰疹病毒、水痘病毒等也可引起類似癥狀。應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)資料，臨床特征及血清學(xué)檢查加以區(qū)別。5．鉤端螺旋體病本病的腦膜炎型易與乙腦混淆，但多有疫水接觸史，乏力、腓腸肌痛、結(jié)膜充血、腋下或腹股溝淋巴結(jié)腫大，腦脊液變化輕微。可用血清學(xué)試驗(yàn)加以證實(shí)。6．腦型瘧疾發(fā)病季節(jié)、地區(qū)及臨床表現(xiàn)均與乙腦相似。但腦型瘧疾熱型較不規(guī)則。病初先有發(fā)冷、發(fā)熱及出汗然后出現(xiàn)腦癥狀。還可有脾腫大及貧血。血片查找瘧原蟲可確診。7．其他新型隱球菌性腦膜炎、中暑、腦血管意外、蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性腦型血吸蟲病、斑疹傷寒及敗血癥等所致腦病，亦應(yīng)根據(jù)發(fā)病地區(qū)、臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查，加以鑒別。常規(guī)治療方法包括：1．一般治療病室應(yīng)安靜，對(duì)病人要盡量避免不必要的刺激。注意口腔及皮膚的清潔，防止發(fā)生褥瘡。注意精神、意識(shí)、體溫、呼吸、脈搏、血壓以及瞳孔的變化。給足夠的營養(yǎng)及維生素。2．對(duì)癥治療①降溫使室溫控制在30℃以下，可采用室內(nèi)放冰塊、電風(fēng)扇、空調(diào)等。物理降溫可用30%酒精擦浴，在腹股溝、腋下、頸部放置冰袋；也可用降溫床或冷褥消炎痛12.5～25mg，每4～6h一次。也可用牛黃清心丸、柴胡注射液等中藥。上述方法效果不顯時(shí)，可采用亞冬眠療法，肌肉注射氯丙嗪及異丙嗪各0.5～1mg/kg/次，每4～6h一次，同時(shí)加用物理降溫，使體溫降至38℃左右。②驚厥或抽搐應(yīng)根據(jù)驚厥、抽搐原因采取針對(duì)性的措施。（1）多數(shù)抽搐者，降溫后即可止痙。（2）呼吸道分泌物阻塞所致缺氧者，應(yīng)及時(shí)吸痰、保持呼吸道通暢。必要時(shí)作氣管切開。（3）腦水腫或腦疝者，應(yīng)立即采用脫水劑治療。一般選用20%甘露醇。（4）腦實(shí)質(zhì)炎癥引起的抽搐給予鎮(zhèn)靜劑或亞冬眠療法。可用中藥、新針治療。頻繁的抽搐可同時(shí)加用氫化考的松治療。（5）低血鈣引起的抽搐應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鈣劑。（6）由腦性低血鈉引起的抽搐可用3%鹽水滴注。鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用原則：（1）宜早用，在有抽搐先兆、高熱、煩燥，驚厥及肌張力增加時(shí)，即與應(yīng)用：（2）肌肉松弛后即停；（3）掌握劑量，注意給藥時(shí)間。常用鎮(zhèn)靜劑如下：安定、水合氯醛、異戊巴比妥鈉（阿米妥鈉）、苯妥英鈉、苯巴比妥鈉、副醛、冬非合劑等。

③呼吸衰竭的治療（1）保持呼吸道暢通定時(shí)翻身拍背、吸痰、給予霧化吸入以稀釋分泌物。（2）給氧一般用鼻導(dǎo)管低流量給氧。（3）氣管切開凡有昏迷、反復(fù)抽搐、呼吸道分泌物堵塞而致發(fā)紺，肺部呼吸音減弱或消失，反復(fù)吸痰無效者，應(yīng)及早氣管切開。（4）應(yīng)用呼吸興奮劑在自主呼吸未完全停止時(shí)使用效果較佳?？捎寐遑惲帧⒖衫?、利他林等。（5）應(yīng)用血管擴(kuò)張劑可改善微循環(huán)，減輕腦水腫。選用東莨菪堿，尚可山莨菪堿、酚妥拉明等。（6）應(yīng)用脫水劑腦水腫所致顱內(nèi)高壓是乙腦常見的征象，亦為昏迷，抽搐及中樞性呼吸衰竭的原因，并可形成腦疝，故應(yīng)及時(shí)脫水治療。（7）必要時(shí)應(yīng)用人工呼吸機(jī)。3．腎上腺皮質(zhì)激素多用于中、重型病人，有抗炎、減輕腦水腫、解毒、退熱等作用。可選用氫化考的松或地塞米松。4．能量合劑細(xì)胞色素C、輔酶A、三磷酸腺苷等藥物有助腦組織代謝，可酌情應(yīng)用。5．應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑乙腦患者細(xì)胞免疫功能低下，近年雖有使用轉(zhuǎn)移因子、免疫核糖核酸、乙腦疫苗、胸腺素等治療者，但療效尚不能肯定。干擾素亦可試用。6．恢復(fù)期及后遺癥的處理①藥物治療：28.75%谷氨酸鈉注射液、谷氨酸片、煙酸等促進(jìn)血管神經(jīng)功能恢復(fù)；興奮不安者可用安定、利眠寧或氯丙嗪；有震顫或肌張力高者，可用安坦，東莨菪堿或左旋多巴，亦可使用鹽酸金剛烷胺；肌張力低者，可用新斯的明。②新針療法：對(duì)神志不清、抽搐、燥動(dòng)不安、肢體癱瘓、失語、震顫者有一定療效。③超聲波療法。本病例患者為12歲兒童，秋季發(fā)病，起病急，有腦膜腦炎表現(xiàn)，查血清乙腦IgM（＋