DB11-T 788-2011 兒童福利機(jī)構(gòu)兒童成長檔案記錄與管理

ICS03.120

A00

備案號：30564-2011DB11

北京市地方標(biāo)準(zhǔn)

DB11/T788—2011

兒童福利機(jī)構(gòu)兒童成長檔案記錄與管理

Thegrowthfilerecordspecificationofchildren'swelfareinstitution

2011-04-28發(fā)布2011-08-01實(shí)施

北京市技術(shù)質(zhì)量監(jiān)督局發(fā)布

DB11/T788—2011

兒童福利機(jī)構(gòu)兒童成長檔案記錄與管理

1范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了兒童福利機(jī)構(gòu)兒童成長檔案的建立、記錄、管理及對記錄人員的要求。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于兒童福利機(jī)構(gòu)兒童成長檔案的建立、記錄和管理。

2術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

2.1兒童福利機(jī)構(gòu)Children'swelfareinstitution

為孤、棄兒童提供養(yǎng)護(hù)、康復(fù)、醫(yī)療、教育、托管等服務(wù)的社會福利機(jī)構(gòu)。

2.2兒童成長檔案Children'sgrowthfile

兒童在兒童福利機(jī)構(gòu)生活期間，醫(yī)生、護(hù)士、教師、康復(fù)等人員在醫(yī)療、護(hù)理、特教、康復(fù)、養(yǎng)育

過程中直接形成的文字、符號、圖表、影像等不同形式的歷史記錄。

2.3養(yǎng)護(hù)區(qū)Fostercarezone

兒童在兒童福利機(jī)構(gòu)內(nèi)日常生活起居的區(qū)域。

2.4觀察區(qū)Observationzone

兒童進(jìn)入兒童福利機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離觀察、治療的區(qū)域。

3檔案建立

3.1檔案記錄要求

3.1.1兒童基本信息

3.1.1.1兒童成長檔案封皮見圖A.1，主要內(nèi)容為機(jī)構(gòu)名稱、兒童姓名、檔案編號、分類、性別、出生

日期，在兒童入院時(shí)由建檔人員填寫。

3.1.1.2兒童基本信息見圖A.3，主要內(nèi)容為兒童來源情況、入院時(shí)間、入院診斷（主要、次要），在

兒童入院時(shí)由建檔人員和醫(yī)生填寫。

3.1.1.3兒童離院記錄見圖A.4，主要內(nèi)容為離院時(shí)間、原因、去向、審批、回院時(shí)間、診斷，在兒童

離院及回院時(shí)由兒童所在養(yǎng)護(hù)區(qū)負(fù)責(zé)人填寫。

3.1.1.4兒童出院記錄見圖A.5，主要內(nèi)容為出院時(shí)間、出院時(shí)診斷（主要、次要）、診斷醫(yī)生簽字、

最終去向、機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字，三個(gè)工作日完成。

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3.1.2檔案目錄

3.1.2.1檔案目錄見圖A.2，包括檔案序列、名稱、頁數(shù)等。

3.1.2.2由檔案管理人員在兒童入院時(shí)建立，隨時(shí)間推移填寫、歸集、補(bǔ)充。

3.1.3兒童入院檢查情況

3.1.3.1兒童檢查情況見圖A.6，主要包括臨床診斷、疾病初診。由觀察區(qū)醫(yī)生自兒童入院24小時(shí)之

內(nèi)填寫完成并歸入檔案。

3.1.3.2兒童進(jìn)入觀察室記錄見圖A.7，主要包括體檢、評估、喂養(yǎng)以及治療情況。由觀察區(qū)醫(yī)生及所

在區(qū)負(fù)責(zé)人隨治療及轉(zhuǎn)區(qū)填寫。

3.1.4兒童心理測試情況

3.1.4.1兒童心理測試見A.8，主要包括臨床診斷、簡要病史，選擇采用GESELL量表、兒童韋氏量表

等測試方法，初步了解兒童心理、智力發(fā)育情況，出具測試報(bào)告、結(jié)論及建議。

3.1.4.2臨床診斷、簡要病史由兒童所在區(qū)醫(yī)生填寫，測試方法、測試報(bào)告、結(jié)論及建議由測試者填寫；

交兒童所在養(yǎng)護(hù)區(qū)主管醫(yī)生歸入檔案，自測試申請至送回報(bào)告一個(gè)月內(nèi)完成。

3.1.5兒童生長發(fā)育監(jiān)測情況

3.1.5.1生長發(fā)育監(jiān)測見圖A.9，主要內(nèi)容有年齡、體重、身長、頭圍、前囟、胸圍、坐高、腳長、皮

下脂肪、血色素，適用于0～7歲兒童。

3.1.5.2圖A.9內(nèi)容由兒童所在區(qū)保健護(hù)士操作并填寫，新生兒每周一次，周滿1日內(nèi)完成；1～12個(gè)

月兒童每月一次，月滿3日內(nèi)完成；1～3歲兒童每3個(gè)月一次，季滿7日內(nèi)完成。評估由兒童所在養(yǎng)護(hù)

區(qū)醫(yī)生和保健護(hù)士共同完成填寫并歸入檔案。

3.1.5.3體格檢查見圖A.10，主要內(nèi)容有年齡、體重、身長、坐高、腳長、視力、鼻咽、聽力、牙數(shù)、

齲齒、心、肺、腹、血色素等內(nèi)容，適用于7歲以上兒童。

3.1.5.4圖A.10內(nèi)容由兒童所在養(yǎng)護(hù)區(qū)保健護(hù)士及醫(yī)生共同操作并填寫，與正常同齡兒童比較得出評

估結(jié)果，每6個(gè)月一次，半年滿14日內(nèi)完成。記錄完成及時(shí)歸檔。

3.1.5.5計(jì)劃免疫見圖A.11，有卡介苗、流腦、乙腦、乙肝疫苗、麻疹、脊灰疫苗、麻風(fēng)腮、白百破、

白破、白類疫苗的接種記錄，接種時(shí)間按照《北京市免疫預(yù)防工作技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。

3.1.5.6圖A.11內(nèi)容由計(jì)劃免疫專職人員在接種當(dāng)天填寫并歸入檔案。

3.1.6兒童健康情況

3.1.6.1兒童在院患病記錄見圖A.13，主要是兒童患病日期、時(shí)間、主要癥狀體征、診斷、主要治療、

轉(zhuǎn)歸情況。

3.1.6.2圖A.13內(nèi)容由兒童所在觀察區(qū)或養(yǎng)護(hù)區(qū)醫(yī)生填寫，由執(zhí)行護(hù)士簽字，填寫完成及時(shí)歸檔，定

點(diǎn)專柜存放。

3.1.7兒童在機(jī)構(gòu)內(nèi)轉(zhuǎn)移情況

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3.1.7.1兒童在機(jī)構(gòu)內(nèi)轉(zhuǎn)移見圖A.15，主要內(nèi)容有轉(zhuǎn)入時(shí)身體綜合情況、轉(zhuǎn)入后飲食、護(hù)理、保健措

施、康復(fù)計(jì)劃、轉(zhuǎn)出時(shí)間、原因、身體情況等。

3.1.7.2圖A.15內(nèi)容由兒童所在養(yǎng)護(hù)區(qū)醫(yī)生填寫，每轉(zhuǎn)一區(qū)填寫一張，于兒童轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)填寫完

成并歸檔。

3.1.8兒童生長發(fā)育情況

3.1.8.1生長發(fā)育訓(xùn)練計(jì)劃見圖A.17，訓(xùn)練記錄見圖A.18。主要內(nèi)容有評估、訓(xùn)練要點(diǎn)、訓(xùn)練內(nèi)容、

訓(xùn)練效果等。參照附錄B制定訓(xùn)練計(jì)劃，對比訓(xùn)練效果。

3.1.8.2圖A.17內(nèi)容由保健護(hù)士、訓(xùn)練人員自接到心理測試報(bào)告7日內(nèi)填寫完成，主管醫(yī)生簽字；圖

A.18內(nèi)容由保健護(hù)士、訓(xùn)練人員于訓(xùn)練完畢當(dāng)日填寫完成并歸檔。

3.1.9兒童教育情況

3.1.9.1教育計(jì)劃見圖A.20，教育記錄見圖A.21，教育情況階段總結(jié)見圖A.22。內(nèi)容包含認(rèn)知能力、

人際交往能力、語言能力、情感發(fā)育、思想品德教育、個(gè)性化成長的正確引導(dǎo)、生活自理能力培養(yǎng)、良

好行為習(xí)慣養(yǎng)成教育等的計(jì)劃及實(shí)施和總結(jié)情況。

3.1.9.2圖A.20內(nèi)容按學(xué)期教育計(jì)劃、月教育計(jì)劃、周教育計(jì)劃順序粘貼，圖A.21內(nèi)容由教師按照各

項(xiàng)記錄表要求的內(nèi)容在教學(xué)完成當(dāng)日填寫，圖A.22內(nèi)容在兒童參加早期教育、學(xué)前教育、特殊教育后，

由主管教師填寫，每半年一次，半年滿14日內(nèi)完成。計(jì)劃、記錄、總結(jié)完成后及時(shí)歸檔。

3.1.10兒童康復(fù)情況

3.1.10.1康復(fù)計(jì)劃見圖A.24，康復(fù)記錄見圖A.25，康復(fù)訓(xùn)練情況階段總結(jié)見圖A.26?？祻?fù)內(nèi)容依據(jù)

兒童個(gè)體需求制定，實(shí)施并總結(jié)。

3.1.10.2圖A.24內(nèi)容由訓(xùn)練員提出并填寫，圖A.25內(nèi)容由訓(xùn)練員在訓(xùn)練完成當(dāng)日填寫，圖A.26內(nèi)容

在兒童參加引導(dǎo)式教育、肢體訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、感覺統(tǒng)合等訓(xùn)練后，由訓(xùn)練員總結(jié)并填寫，每半年一次，

半年滿14日內(nèi)完成。計(jì)劃、記錄、總結(jié)完成后及時(shí)歸檔。

3.1.11兒童個(gè)性化成長記錄情況

3.1.11.1個(gè)性化成長記錄包括生長發(fā)育情況、喜好及其它、生活習(xí)慣，主要有兒童前囟閉合、出第一

顆牙、目前齒數(shù)、會笑、認(rèn)人、說話、翻身、坐、爬、站、走；愛吃的食物、特殊的愛好、特長、喜歡

的玩具、顏色、活動、最親近的人、性格；起床時(shí)間、睡眠時(shí)間、姿勢及習(xí)慣、飲食種類及時(shí)間、食量、

每天大小便次數(shù)等文字內(nèi)容，見圖A.28；留真歲月為兒童各階段影像，見圖A.29。

3.1.11.2圖A.28內(nèi)容由兒童所在養(yǎng)護(hù)區(qū)醫(yī)生、保健護(hù)士、區(qū)負(fù)責(zé)人和評估人員共同完成，每轉(zhuǎn)一區(qū)填

寫一張，轉(zhuǎn)區(qū)前7日內(nèi)完成并歸檔。圖A.29內(nèi)容由兒童所在養(yǎng)護(hù)區(qū)保健護(hù)士在接到照片后7日內(nèi)完成粘

貼歸檔。

3.1.12兒童轉(zhuǎn)出情況

3.1.12.1兒童轉(zhuǎn)出或出院內(nèi)容主要有體格檢查狀況、手術(shù)情況、康復(fù)情況、健康評估；轉(zhuǎn)出原因及去

向、轉(zhuǎn)出時(shí)間、負(fù)責(zé)人簽字等,見圖A.30。

3.1.12.2圖A.30內(nèi)容由醫(yī)生填寫，兒童所在養(yǎng)護(hù)區(qū)負(fù)責(zé)人簽字，上一級主管部門及主管院長簽字，出

院或轉(zhuǎn)出當(dāng)日完成并歸檔。

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3.1.13檔案附件

3.1.13.1粘貼頁主要內(nèi)容有化驗(yàn)報(bào)告單、特殊檢查報(bào)告單、外醫(yī)院診斷證明等，見圖A.31。

3.1.13.2保健護(hù)士在收到單據(jù)當(dāng)日分類按日期順序自上而下粘貼并歸檔。

3.2檔案排列順序

應(yīng)按下列順序歸集：

a)封皮（圖A.1）

b)目錄（圖A.2）

c)兒童基本信息（圖A.3）

d)兒童離院記錄（圖A.4）

e)兒童出院記錄（圖A.5）

f)入院檢查（圖A.6）

g)觀察室記錄（圖A.7）

h)心理測試單（圖A.8）

i)生長發(fā)育監(jiān)測（圖A.9）

j)體格檢查記錄（圖A.10）

k)計(jì)劃免疫記錄（圖A.11）

l)健康記錄隔頁（圖A.12）

m)在院患病記錄（圖A.13）

n)（）區(qū)記錄隔頁（圖A.14）

o)（）區(qū)記錄（圖A.15）

p)生長發(fā)育記錄隔頁(圖A.16)

q)生長發(fā)育訓(xùn)練計(jì)劃（圖A.17）

r)生長發(fā)育訓(xùn)練記錄（圖A.18）

s)教育記錄隔頁（圖A.19）

t)教育計(jì)劃（圖A.20）

u)教育記錄（圖A.21）

v)教育情況階段總結(jié)（圖A.22）

w)康復(fù)記錄隔頁(圖A.23)

x)康復(fù)計(jì)劃（圖A.24）

y)康復(fù)記錄（圖A.25）

z)康復(fù)訓(xùn)練情況階段總結(jié)（圖A.26）

aa)成長足跡隔頁(圖A.27)

bb)個(gè)性化成長記錄（圖A.28）

cc)留真歲月（圖A.29）

dd)出院/轉(zhuǎn)出小結(jié)（圖A.30）

ee)粘貼頁（圖A.31）

3.3記錄要求

3.3.1記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，內(nèi)容簡明扼要、實(shí)用，醫(yī)用術(shù)語應(yīng)準(zhǔn)確。

3.3.2字跡清楚、端正。出現(xiàn)錯字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)

間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

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3.3.3眉欄、頁碼填寫完整，記錄者簽全名。

3.3.4使用鋼筆、簽字筆，顏色為藍(lán)黑色或黑色。

3.4質(zhì)量評價(jià)

機(jī)構(gòu)應(yīng)每年至少一次對兒童成長檔案的記錄和管理進(jìn)行評價(jià)。

4檔案管理要求

4.1基本要求

4.1.1兒童成長檔案在兒童出院或死亡時(shí)由醫(yī)生按規(guī)定的程序完善，由專人在24小時(shí)內(nèi)將檔案送兒童

檔案保管部門；被收養(yǎng)兒童檔案15日內(nèi)移交兒童檔案保管部門。

4.1.2兒童檔案保管人員檢查首頁各欄是否完整，依序整理，裝訂成冊，編排后入柜存檔。

4.1.3兒童成長檔案宜使用信息化技術(shù)進(jìn)行管理。

4.2整理

4.2.1兒童成長檔案編號根據(jù)兒童入院年、月及當(dāng)月入院順序號確定編排順序，不重復(fù)、不漏號。

4.2.2對兒童成長檔案進(jìn)行甄別與篩選，檔案材料應(yīng)完整、規(guī)范、真實(shí)、有效。

4.2.3兒童成長檔案應(yīng)使用專用檔案盒，一人一檔。

4.3保管

4.3.1在院兒童的檔案由所在各養(yǎng)護(hù)區(qū)負(fù)責(zé)人和保健護(hù)士負(fù)責(zé)管理。

4.3.2檔案應(yīng)永久保存。

4.3.3檔案保管應(yīng)設(shè)置檔案庫房或?qū)９?，分類存放，配備防火、防蟲、防潮、防盜措施等保護(hù)檔案安全

的設(shè)施、設(shè)備，并設(shè)置專人管理。

4.4借閱與復(fù)制

4.4.1兒童成長檔案不得隨意借閱，需要時(shí)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)或授權(quán)方可查閱。

4.4.2無關(guān)工作人員不應(yīng)翻閱或攜帶檔案出區(qū)，外出會診或轉(zhuǎn)院時(shí)可攜帶檔案摘要。

4.4.3兒童出院或死亡后的檔案在未裝訂完畢前不外借。

4.4.4兒童成長檔案使用應(yīng)登記，退回的檔案逐份檢查內(nèi)容是否完整，對破損的檔案和散在的單項(xiàng)應(yīng)粘

貼修補(bǔ)，及時(shí)辦理退還手續(xù)。

4.4.5借閱人對借用的檔案應(yīng)妥善保管和愛護(hù)，按期歸還，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散、撕毀或遺失。

4.4.6凡需復(fù)印兒童成長檔案相關(guān)內(nèi)容應(yīng)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，由兒童檔案保管人員負(fù)責(zé)復(fù)印，復(fù)印件應(yīng)經(jīng)主管

領(lǐng)導(dǎo)簽字、加蓋機(jī)構(gòu)公章后方可帶出。

4.5轉(zhuǎn)移

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4.5.1機(jī)構(gòu)內(nèi)檔案隨兒童養(yǎng)護(hù)區(qū)域變化轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)區(qū)當(dāng)天完成。

4.5.2兒童從機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出時(shí)按規(guī)定移交相關(guān)檔案內(nèi)容，填寫轉(zhuǎn)移記錄，當(dāng)天完成。

6

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AA

附錄A

（規(guī)范性附錄）

兒童成長檔案明細(xì)

兒童成長檔案

機(jī)構(gòu)名稱

總編號分類分類編號

兒童姓名性別

出生日期年月日

圖A.1兒童成長檔案封皮

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DB11/T788—2011

兒童成長檔案目錄

名稱頁數(shù)備注

封皮

兒童基本信息

兒童離院記錄

兒童出院記錄

入院檢查

觀察室記錄

心理測試單

生長發(fā)育監(jiān)測

體格檢查記錄

計(jì)劃免疫記錄

健康記錄（隔頁）

在院患病記錄

()區(qū)記錄（隔頁）

()區(qū)記錄

生長發(fā)育記錄（隔頁）

生長發(fā)育訓(xùn)練計(jì)劃

生長發(fā)育訓(xùn)練記錄

教育記錄（隔頁）

教育計(jì)劃

教育記錄

教育情況階段總結(jié)

康復(fù)記錄（隔頁）

康復(fù)計(jì)劃

康復(fù)記錄

康復(fù)訓(xùn)練情況階段總結(jié)

成長足跡（隔頁）

個(gè)性化成長記錄

留真歲月

出院/轉(zhuǎn)出小結(jié)

粘貼頁

圖A.2兒童成長檔案目錄

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DB11/T788—2011

兒童基本信息

姓名：性別：出生日期：

兒童來源（時(shí)間、地點(diǎn)）：

有無附言及物品：

入院時(shí)間：

入院診斷：

主要診斷：

醫(yī)生簽字：年月日

次要診斷：

醫(yī)生簽字：年月日

來我院前經(jīng)醫(yī)院體檢，

結(jié)論：

圖A.3兒童基本信息

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DB11/T788—2011

兒童離院記錄

離院時(shí)間原因去向回院時(shí)間診斷

醫(yī)生簽字：負(fù)責(zé)人簽字：

年月日

圖A.4兒童離院記錄

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DB11/T788—2011

兒童出院記錄

姓名：性別：出生日期：

出院時(shí)間：

出院診斷：

主要診斷：

醫(yī)生簽字：年月日

次要診斷：

醫(yī)生簽字：年月日

最終去向：

機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字：

年月日

圖A.5兒童出院記錄

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DB11/T788—2011

入院檢查

姓名性別年齡出生年月

兒童來源入院日期

照

一般體溫脈搏呼吸血壓片

情況

體重身長頭圍胸圍

五眼科

官耳鼻

科口腔齒數(shù)齲齒

皮膚淋巴結(jié)備注：

脊柱關(guān)節(jié)

外

四肢肌張力肌力

肛門

科

外生

殖器

發(fā)育營養(yǎng)精神頭形備注：

前囟皮下脂肪

內(nèi)

胸廓

胸

心

部

肺

科

腹部肝脾其它

神經(jīng)系統(tǒng)

化驗(yàn)

醫(yī)生簽字：

疾病初診

年月日

圖A.6入院檢查

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DB11/T788—2011

觀察室記錄

姓名：性別：出生年月：入院日期：

體

檢

情

況

血常規(guī)

輔尿常規(guī)

助便常規(guī)

檢乙肝五項(xiàng)

查（HBsAg陽性時(shí)）

其他檢查

運(yùn)動發(fā)育狀況

身

體

語言發(fā)育狀況

狀

況

生活能力狀況

評

估

主要功能障礙

喂

養(yǎng)

圖A.7觀察室記錄

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DB11/T788—2011

進(jìn)

行

何

種

治

療

醫(yī)生簽字：年月日

何時(shí)因

何病轉(zhuǎn)

入治療

室醫(yī)生簽字：年月日

何時(shí)因

何病死

亡

醫(yī)生簽字：年月日

更正診斷：更正診斷時(shí)間：醫(yī)生簽字：

TRPBP

精神體重身長頭圍胸圍坐高腳長

皮下脂肪

轉(zhuǎn)頭面部

區(qū)胸部

時(shí)腹部

情其他

況轉(zhuǎn)區(qū)時(shí)診斷：

觀察室留觀天數(shù)：

轉(zhuǎn)至部門轉(zhuǎn)出時(shí)間

醫(yī)生簽字區(qū)長簽字

圖A.7觀察室記錄（續(xù)）

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心理測試單

姓名:性別:年齡：出生年月:入院日期:區(qū)分:

臨床診斷:

簡要病史：

申請醫(yī)師：申請日期：

測試方法：

測試報(bào)告：

結(jié)論及建議：

測試者:測試日期:

圖A.8心理測試單

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生長發(fā)育監(jiān)測

姓名：性別：出生年月：入院日期：

血

頭胸坐腳皮下

測量年體身前囟齒色

圍2圍高長脂肪評估簽字

時(shí)間齡重長cm數(shù)素

cmcmcmcmcm

kgcmg

注：本表適用于0—7歲兒童

圖A.9生長發(fā)育監(jiān)測

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DB11/T788—2011

體格檢查記錄（7歲以上）

血

體身坐腳

體檢年視鼻聽牙齲色

重長高長心肺腹評估簽字

時(shí)間齡力咽力數(shù)齒素

kgcmcmcm

g

注：本表適用于7歲以上兒童

圖A.10體格檢查記錄

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DB11/T788—2011

計(jì)劃免疫記錄

112123

卡介苗流腦乙腦

12312345

乙肝疫苗麻疹

12345123

脊灰疫苗麻風(fēng)腮

1234112

白百破白破白類

其他

圖A.11計(jì)劃免疫記錄

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DB11/T788—2011

健

康

記

錄?

圖A.12健康記錄隔頁

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DB11/T788—2011

在院患病記錄

姓名：性別：出生年月：入院日期：

轉(zhuǎn)歸

痊轉(zhuǎn)死

主要癥狀醫(yī)生護(hù)士

日期時(shí)間診斷主要治療治

體征簽字簽字

療

愈室亡