創(chuàng)傷及其初步處理課件

Traumaaid創(chuàng)傷急救定義機(jī)械因素所致?lián)p傷(Injury)為創(chuàng)傷(Trauma)。損傷是指人體受各種致傷因子作用后發(fā)生組織結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙。致傷因素機(jī)械因素如銳器切割、鈍器打擊、重力擠壓、火器射擊等。物理因素如高溫、低溫、電流、放射線、激光等，可造成相應(yīng)的燒傷、凍傷、電擊傷、放射傷等。化學(xué)因素如強(qiáng)酸、強(qiáng)鹼可致化學(xué)性燒傷。生物因素如蟲、蛇、犬等咬傷或螫傷。死與傷南寧頂棚坍塌1死4傷2005.2.28廣州大學(xué)城塔吊墜落4死2傷2005.1.27中新網(wǎng)1月27日:2004年全國共發(fā)生建筑施工事故1086起、死亡1264人。印度踩踏事件300多人死亡2005.1.25印度西部馬哈拉施特拉邦薩塔拉市郊一座神廟。20萬人舉行大型宗教集會(huì)。商店電線短路著火引起恐慌，導(dǎo)致踩踏事故發(fā)生?；馂?zāi)2004年春節(jié)期間(1.21-28)，全國共發(fā)生火災(zāi)17265起，死141人，傷100人，直接損失4047.7萬元。廣東增城7乘客睡夢中身亡2005.2.8春節(jié)新年鐘聲敲響7人夢中身亡[焦點(diǎn)訪談]讓回家的路更安全奔喪途中一家5口及司機(jī)遇難2005年3月7日湖北黃石大橋兩車相撞6死3傷2004年超載4554人死亡2004年酒后駕車4658人死亡公安部:2003年我國個(gè)人轎車新增146萬余輛2004年全國道路交通事故情況全國道路交通事故共567753起107077人死亡480864人受傷直接財(cái)產(chǎn)損失23.9億元2005年全國道路交通事故共450254起98738人死亡469911人受傷直接財(cái)產(chǎn)損失18.8億元

交通事故主要原因交通安全意識(shí)淡薄超速行駛酒后、無證駕駛疲勞駕駛客車超員違章裝載措施不當(dāng)機(jī)械故障鄧小平說2005.3.17江西客車爆炸30人死亡一輛貨車和一輛客車追尾相撞爆炸(車上裝有炸藥)，兩輛車上司乘人員無人生返，車上人員肢體散落50米遠(yuǎn)。60余戶村民房屋受損。任重而道遠(yuǎn)安全責(zé)任重于泰山實(shí)施道路交通安全法:2004.5.1“撞了白撞”原則被否定拖車不得向車主收取費(fèi)用司機(jī)肇事逃逸將終生禁止開車加強(qiáng)創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)最大限度降低事故致死率、致殘率廣西南丹礦井透水事故2001.7.17死80人吞噬礦工的“鬼門關(guān)”武警戰(zhàn)士巡邏把守雞西礦務(wù)局特大瓦斯爆炸我想，我肯定完了2002.6.20死115人安徽淮北“5.13”蘆嶺礦難2003.5.13死86人重慶礦井天然氣井噴事故2003.12.23開縣高橋鎮(zhèn)天然氣“井噴”事故，硫化氫中毒死243人。遼寧鐵嶺煙花爆炸2003.12.30死38人重慶氯氣泄漏爆炸15萬群眾疏散2004年4月15日至16日，重慶江北區(qū)天原化工總廠發(fā)生氯氣泄漏和爆炸事故。9死3傷。坦克炮擊殘余貯氣罐

河南大平煤礦瓦斯爆炸

2004.10.20死148人重慶銅梁茶館爆炸2004.11.18死14傷29警方:夫妻糾紛引發(fā)人為爆炸

湖北沙河礦難2004.11.20死65人

陜西銅川煤礦特大瓦斯爆炸166人2004.11.28陜西銅川陳家山煤礦特大瓦斯爆炸。井下作業(yè)239名礦工，127人安全出井，166人被困井下。共同關(guān)注:走近銅川遇難礦工家屬2004年中國的警鐘2005/01/1716:42新華北京電:國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局?jǐn)?shù)據(jù):2004年，全國共發(fā)生事故803571起，死亡136755人一次死亡30人以上14起，死亡860人。

全國平均每天370多人死于事故370÷24＝15(每4分鐘1人死于事故)國外創(chuàng)傷急救18世紀(jì)拿破倫戰(zhàn)爭時(shí)代Larrey開創(chuàng)了戰(zhàn)地救護(hù)國際紅十字組織享利·杜南(1828-1910)首創(chuàng)志愿傷兵救護(hù)組織，1863年2月9日成立傷兵救護(hù)國際委員會(huì)，1875年改為“紅十字國際委員會(huì)”，其生日5月8日定為世界紅十字日。戰(zhàn)爭年代創(chuàng)傷救治的啟發(fā)創(chuàng)傷救治應(yīng)該是一個(gè)從現(xiàn)場急救到院內(nèi)救治有組織的連續(xù)過程需要先進(jìn)的運(yùn)輸工具需要一支訓(xùn)練有素的專業(yè)隊(duì)伍需要良好的醫(yī)療裝備國際創(chuàng)傷急救基本模式英美模式把傷員送給醫(yī)生，注重院前急救法德模式把醫(yī)生送給病人，重視現(xiàn)場救治我國模式多樣性，缺乏循證依據(jù)創(chuàng)傷認(rèn)識(shí)理念的轉(zhuǎn)變里程碑:1966年美國科學(xué)院發(fā)表文章題為“意外傷害導(dǎo)致的傷亡，被現(xiàn)代社會(huì)忽視的疾病”理念:由“創(chuàng)傷意外事件”轉(zhuǎn)變成“創(chuàng)傷是可防治的疾病”結(jié)果:促進(jìn)創(chuàng)傷急救系統(tǒng)的建立創(chuàng)傷防治的基本要求嚴(yán)格執(zhí)行安全法規(guī)加強(qiáng)安全設(shè)施建設(shè)制定各種防范措施普及全民安全意識(shí)健全創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò)加強(qiáng)創(chuàng)傷基礎(chǔ)研究創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò)現(xiàn)場急救傷員運(yùn)輸院內(nèi)救治創(chuàng)傷救治信息管理系統(tǒng)創(chuàng)傷院前急救系統(tǒng)基本要求現(xiàn)代化通訊設(shè)備專業(yè)化院前急救隊(duì)伍現(xiàn)代化運(yùn)輸設(shè)備基本功能專業(yè)人員迅速到達(dá)現(xiàn)場現(xiàn)場傷員初步救治傷員的及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)創(chuàng)傷研究-撞車試驗(yàn)首位車禍模擬人出生

代替真人進(jìn)行撞車試驗(yàn)現(xiàn)場急救目的:修復(fù)損傷的組織器官和恢復(fù)生理功能，首要原則是搶救生命。除去致傷因素避免繼續(xù)損傷。優(yōu)先搶救:心跳驟停、窒息、大出血、開放氣胸、休克、內(nèi)臟脫出等。包扎止血:指壓、填塞壓迫、止血帶法。固定制動(dòng):骨折或關(guān)節(jié)損傷。止痛:注射或口服止痛劑。后送:用適當(dāng)運(yùn)輸工具迅速送到就近的院。創(chuàng)傷現(xiàn)場急救基本任務(wù)確定受傷人員數(shù)量及特征迅速確定受傷原因和方式區(qū)分危重和非危重創(chuàng)傷者迅速確定需緊急轉(zhuǎn)運(yùn)的危重傷者是否需要其他資源救助采取何種傷員轉(zhuǎn)送方式創(chuàng)傷現(xiàn)場急救要注意的潛在危險(xiǎn)火災(zāi)余火帶電電線有害物質(zhì)自然災(zāi)害受損汽車殘余彈藥受員血液及分泌物其他難以確定因素創(chuàng)傷病人的初步評(píng)估AirwayBreathingCirculationDisabilityEnvironment創(chuàng)傷院內(nèi)救治創(chuàng)傷救治最關(guān)鍵部分硬件必備創(chuàng)傷復(fù)蘇室、手術(shù)室、ICU、創(chuàng)傷專科病房、創(chuàng)傷康復(fù)病房及影像學(xué)等輔助科室一支訓(xùn)練有素的創(chuàng)傷急救專業(yè)隊(duì)伍急診科、普外科、神外科、骨科、麻醉科、醫(yī)學(xué)影像學(xué)等專業(yè)人員及創(chuàng)傷專業(yè)護(hù)士創(chuàng)傷專業(yè)人員基本要求:必須經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)訓(xùn)練、熟練掌握創(chuàng)傷救治各種技能、隨叫隨到、團(tuán)隊(duì)合作。創(chuàng)傷信息管理系統(tǒng)我國創(chuàng)傷急救的歷史ＮormanBethune(1890-1939)

我國創(chuàng)傷急救的現(xiàn)狀各地建立了創(chuàng)傷急救中心模式不規(guī)范、管理機(jī)制不健全缺乏法律保障裝備相對(duì)落后、技術(shù)力量不足大多醫(yī)院急診仍是分診形式，如急診內(nèi)科、急診外科，急診人員以內(nèi)科為主，創(chuàng)傷急救仍靠各專科會(huì)診創(chuàng)傷急救各自為政:911=120＋110＋119＋122＋999創(chuàng)傷評(píng)分TraumaScalingSystem能判斷創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、傷員結(jié)局和評(píng)估救治質(zhì)量。分為:院前評(píng)分院前指數(shù)(PHI)創(chuàng)傷評(píng)分(TS)CRAMS評(píng)分法院內(nèi)救治及創(chuàng)傷研究評(píng)分損傷嚴(yán)重度分級(jí)(AIS-ISS)急性生理學(xué)及既往健康評(píng)分(APACHEⅡ)急救員判定法——EMT系統(tǒng)急救技術(shù)員(Emergencymedicaltechnician,EMT)EMT系統(tǒng)分為4級(jí)：

1.輕傷；

2.不威脅生命和肢體的急癥；

3.威脅生命和肢體的急癥；

4.需心肺復(fù)蘇(CPR)。創(chuàng)傷指數(shù)(TraumaIndex,TI)1971年由Kirkpatrick等提出?，F(xiàn)在很少使用。0-7為輕傷，8-17中重度傷；≥17分為極重傷。1346部位肢體軀干背部胸腹頭頸創(chuàng)傷類型切割傷或挫傷刺傷鈍挫傷彈道傷循環(huán)正常BP<13.6kPaP>100/minBP<10.6KPaP>140/min無脈搏呼吸倦睡嗜睡半昏迷昏迷意識(shí)胸痛呼吸困難發(fā)紺呼吸暫停院前指數(shù)(prehospitalindex,PHI)胸或腹部有穿通傷再加4分，PHI靈敏度94.4%0~3分輕傷死亡0手術(shù)2%；4~20分重傷死亡16.4%手術(shù)49.1%參數(shù)級(jí)別分值參數(shù)級(jí)別分值呼吸正常費(fèi)力或淺＜10次/分或需插管035收縮壓(mmHg)＞10085~10075~850~750125神志正?；靵y或好動(dòng)無可理解語言035脈率(次/分)≥12051~119＜50305創(chuàng)傷記分(traumascore,TS=A＋B＋C＋D＋E)TS＜12分為重傷參數(shù)級(jí)別分值參數(shù)級(jí)別分值參數(shù)級(jí)別分值A(chǔ).呼吸(次/分)10~2425~35＞35＜10043210D.毛細(xì)血管充盈＜2秒＞2秒0210運(yùn)動(dòng)反應(yīng)按吩咐動(dòng)作刺痛能定位刺痛能躲避刺痛肢體屈曲刺痛肢體伸展不能運(yùn)動(dòng)654321Glasgow昏迷指數(shù)睜眼自動(dòng)睜眼呼喚睜眼刺痛睜眼不睜眼4321B.呼吸幅度正常淺或困難10E.GCS總分14-1511~138~105~73-454321C.收縮壓(mmHg)9070~9050~70＜50043210語言反應(yīng)回答切題回答不切題答非所問只能發(fā)音不能言語54321修訂創(chuàng)傷記分(revisionoftraumascore,RTS)毛細(xì)血管再充盈和呼吸狀態(tài)在現(xiàn)場不易測定，僅保留3個(gè)變量，組成了RTS(見表)。編碼值GCS收縮壓mmHg

呼吸次/分4321013~159~126~84~53＞8976~8950~751~4910~29＞296~91~5CRAMS評(píng)分法＜7:重傷，＞7:輕傷參數(shù)級(jí)別分值循環(huán)(Circulation)毛細(xì)血管充盈正常和收縮壓＞13.3kPa毛細(xì)血管充盈延遲或收縮壓11.3-13.2kPa毛細(xì)血管充盈消失或收縮壓＜11.3kPa210呼吸(Respiration)正常異常(費(fèi)力、淺或＞35次／min)無呼吸運(yùn)動(dòng)210胸腹部(Abdmen-thorax)腹或胸均無壓痛腹或胸有壓痛腹肌抵抗、連枷胸或胸、腹有穿通傷210

運(yùn)動(dòng)(Movement)正常或服從命令僅對(duì)疼痛有反應(yīng)固定體位或無反應(yīng)210

語言(Speech)正常自動(dòng)講話胡言亂語或不恰當(dāng)語言無或不可理解210損傷嚴(yán)重度分級(jí)(AIS-ISS)1971年美國醫(yī)學(xué)會(huì)提出簡明損傷分級(jí)(AbbreviatedInjuryScale,AIS)AIS編碼以解剖為基礎(chǔ)，用數(shù)字表示。AIS-90版，九區(qū)法。創(chuàng)傷診斷2000多條。穿通傷與鈍性傷合并。腦傷細(xì)化。單發(fā)傷適用。AIS-90診斷編碼

AIS-90由診斷編碼和損傷評(píng)分兩部分組成，記為小數(shù)形式:XXXXXX.X。小數(shù)點(diǎn)前的6位數(shù)為損傷的診斷編碼，小數(shù)點(diǎn)后的1位數(shù)為傷情評(píng)分(有效值1～6分)。AIS-90的編碼首起左位數(shù)表示身體區(qū)域:1～9代表頭、面、頸、胸、腹部和盆腔、脊柱、上肢、下肢、體表第二位代表解剖類型:用1～6分別代表:全區(qū)域、血管、神經(jīng)、器官(包括肌肉/韌帶)、骨骼、LOS(頭傷者意識(shí)喪失Lossofconsciousness)。例如:前兩位為41表示胸部皮膚損傷，42表示胸部血管損傷。第三四位數(shù):具體受傷器官代碼。各個(gè)器官按照英文名詞的第一個(gè)字母排序，序號(hào)為02～99。如肝臟排為第18位故編碼為“5418XX”第五六位數(shù):表示具體的損傷類型、性質(zhì)或程度。從02開始，用二位數(shù)字順序編排以表示具體的損傷。小數(shù)點(diǎn)后1位數(shù)表示多發(fā)傷傷員傷情嚴(yán)重性代碼。分六級(jí):1輕度、2中度、3較嚴(yán)重、4嚴(yán)重、5危重、6致死性。以上編碼應(yīng)用較難掌握，實(shí)際編碼應(yīng)用評(píng)分工具。AIS-90的評(píng)分原則分?jǐn)?shù)意義舉例標(biāo)記1輕度傷一般區(qū)域皮膚傷(10cm或100cm2)AIS12中度傷脾傷NFS或淺表的挫傷AIS23較重傷包膜下脾破裂AIS34嚴(yán)重傷，但無生命危險(xiǎn)脾段破裂，組織丟失AIS45危重傷，具有死亡可能脾門破裂，大快毀損AIS56極重傷，基本無法搶救腦干傷、頭頸離斷、軀干橫斷、肝撕脫AIS69有無傷不詳資料不詳無法評(píng)分者AIS9損傷嚴(yán)重度記分(injurysevertyscore,ISS)由JohnsHopkins大學(xué)Bakes等于1974年創(chuàng)用廣泛用于創(chuàng)傷臨床和研究工作，適用多發(fā)傷。ISS為身體3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高AIS分值的平方和。ISS＜16輕傷，ISS≥16重傷，ISS≥25嚴(yán)重傷ISS有效范圍為1～75。而ISS=75只見于兩種情況:有三個(gè)體區(qū)都含有AIS5的損害(52＋52＋52=75)；只要全身任何一個(gè)損傷達(dá)到AIS6，ISS自動(dòng)升值為75。注意:當(dāng)AIS評(píng)分為9不能用來計(jì)算ISS值。ISS分六區(qū)頭頸:包括顱、腦、頸部、頸椎和頸脊髓。面部:包括五官和頜面軟組織與骨骼。胸部:胸壁軟組織和骨性胸廓、胸內(nèi)臟器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。腹部和盆內(nèi)臟器:腹壁、腹腔和盆腔臟器、腰椎和腰部脊髓與馬尾。四肢、骨盆和肩胛帶的損傷:包括扭傷、骨折、脫位和斷肢，但不包括顱骨、脊柱、肋骨架損傷。體表傷:包括體表任何部位的皮膚撕裂傷、挫傷、擦傷、燒傷等。注意:ISS分區(qū)與AIS-90不一致(與AIS-85版本一致)。ISS評(píng)分舉例ISS區(qū)域損傷AIS編碼最高AISAIS平方頭頸部大腦挫傷140602.3頸內(nèi)動(dòng)脈完全橫斷320212.4416面部耳撕裂傷210600.11胸部左3、4肋骨骨折450420.22腹部腹膜后血腫543800.339四肢股骨干骨折851800.339體表多部位擦傷ISS=34急性生理學(xué)及既往健康評(píng)分(APACHEⅡ)A.病理生理變化＋4＋3＋2＋10＋1＋2＋3＋4直腸溫度℃≥4139~40.938.5~38.936~38.434~35.932~33.930`31.9≤29.9平均動(dòng)脈壓mmHg≥160130~159110~12970~10950~69≤49心率次/分≥180140~179110`13970~10955~69≤39呼吸次/分≥5035~4925~3412~2410-116~9≤5FiO2≥0.5時(shí)A-aDO2≥500350~499200~349＜200FiO2＜0.5時(shí)PaO2≥7061~7055~60＜55動(dòng)脈血pH≥7.77.6~7.697.5~7.597.33~7.497.25~7.327.15~7.24＜7.15血鈉mmol/L≥180160~179155~159150~154130~149120~129111~119≤110血鉀mmol/L≥76~6.95.5~5.93.5~5.43~3.42.5~2.9＜2.5血肌酐mg/dl(腎衰×2)≥3.52~3.41.5~1.90.6~1.4＜0.6血細(xì)胞壓積%≥6050~59.946~49.930~45.920~29.9＜20WBC×109/L≥4020~39.915~19.93~14.91~2.9＜1B.年齡分分?jǐn)?shù)C.既往健康評(píng)分有嚴(yán)重器官功能不全或免疫抑制史，且為:FiO2為吸氧濃度A-aDO2為肺泡動(dòng)脈血氧差≤4445~5455~6465~74≥7502356APACHEⅡ適用于ICU病人評(píng)分非手術(shù)或急診術(shù)后擇期術(shù)后5分2分APACHEⅡ=A＋B＋C，APACHEⅡ＞20時(shí)死亡50%，為重癥小兒創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)(PTS)在美國占小兒死亡原因第一位的是創(chuàng)傷，前述的評(píng)分系統(tǒng)不適用于小兒。Tepas應(yīng)用6個(gè)變量創(chuàng)立了PTS(見表3)。取每一變量輕微或無損傷者計(jì)+2分，重大或危及生命的損傷計(jì)－1分，在兩者之間計(jì)+1分?？偡譃?12分~－6分，評(píng)分越低者損傷越嚴(yán)重。組成+2+1－1體重(kg)≥2010~20＜10氣道正常能維持不能維持收縮壓mmHg≤9090~50＜50中樞神經(jīng)系統(tǒng)清醒遲鈍或失去知覺昏迷開放性傷口無小大或穿透性骨骼無閉合性骨折開放或多發(fā)骨折TRISS系統(tǒng)TRISS結(jié)合了ISS的解剖學(xué)指標(biāo)和RTS的生理學(xué)指標(biāo)，繪出可預(yù)測50%生存率的等壓線S50(以RTS為縱軸、ISS為橫軸)。傷員可能生存率:PS=1/(1+e－β)式中:β=β0+β1(RTS)+β2(ISS)+β3(年齡)。RTS根據(jù)MTOS的系數(shù)算出，即RTS=0.9364(GCS)+0.7326(收縮壓)+0.2908(呼吸率)。算出ISS，并加上年齡因素，凡≥55歲列為1，＜55歲列為0。公式中β0、β1、β2、β3系數(shù)按表換算。TRISS的不足之處:低估同一解剖區(qū)域的多發(fā)性嚴(yán)重創(chuàng)傷。β0β1(RTS)β2(ISS)β3(年齡)鈍傷性－1.2470.9544－0.0768－1.9052穿透性－0.60291.143－0.1516－2.6676創(chuàng)傷的嚴(yán)重性特點(diǎn)評(píng)分系統(tǒng)(ASCOT)ASCOT進(jìn)一步改進(jìn)了TRISS,Champion等應(yīng)用解剖學(xué)指標(biāo),分為A(頭、腦和脊髓)、B(胸、前頸)、C(其余部位的重傷)、D(其余部位的輕傷)四個(gè)區(qū)域，僅將AIS＞3分者列入統(tǒng)計(jì)，取其平方和為ASCOT評(píng)分值。發(fā)現(xiàn)D區(qū)輕傷者不影響死亡率，故在計(jì)算公式中不予列入。ASCOT系統(tǒng)按下列公式計(jì)算可能生存率。PS=1/(1+e－K)式中:k=k0+k1(GCS)+k2(收縮壓)+k3(呼吸率)+k4(A)+k5(B)+k6(C)+k7(年齡)。年齡值按表計(jì)算。(詳細(xì)計(jì)算參閱JTrauma1990；30:540)ASCOT年齡換算值傷員的生存可能性年齡年齡范圍(歲)0

0~541

55~642

65~743

75~844

＞84組別鈍性傷穿透傷AIS評(píng)分=6，RTS=0

0.00.0AIS評(píng)分=6，RTS＞022.922.2最大AIS評(píng)分＜6，RTS=01.42.6最大AIS評(píng)分=1~2，RTS＞099.899.9多發(fā)傷定義同一致傷因素，使兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一是致命的或合并休克。特點(diǎn)應(yīng)激重、傷情重、變化快、難處理、范圍廣、低氧血癥、休克多、易誤漏診、致死率高多處傷指同一臟器或部位有兩處以上的損傷。胸腹聯(lián)合傷=胸部傷+膈肌破裂+腹部傷病理生理改變DIC肝功不全肝腹部骨盆心功不全心ARDS肺換氣不足胸部敗血癥腦疝腦高顱壓頭部腎功不全合并癥出血性休克主要病理變化腎臟器損害四肢損傷部位傷情評(píng)估危及生命的傷情評(píng)估主要評(píng)估氣道、呼吸、循環(huán)、中樞1小時(shí)黃金時(shí)間:搶救→診斷→治療評(píng)估血壓:觸及橈A80、股A70、頸A60mmHg。BP<80，P>120，R>30或<10，意識(shí)不清:搶救。全身傷情評(píng)估Freeland提出CrashPlan評(píng)估程序:C=cardiac(心臟)R=respiratory(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spina(脊髓)H=head(頭顱)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(動(dòng)脈)N=nerves(神經(jīng))多發(fā)傷的診斷診斷多發(fā)性傷具以下兩條以上①顱腦外傷:顱骨骨折、顱內(nèi)血腫、腦挫傷或裂傷、頜面部骨折②頸部損傷:大血管損傷或頸椎損傷③胸部損傷:多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、心肺、氣管、縱膈、橫膈和大血管損傷④腹部損傷:腹腔內(nèi)臟損傷、出血、后腹膜血腫⑤脊柱骨折伴有神經(jīng)損傷⑥骨盆骨折伴有休克⑦上肢長骨干、肩胛骨骨折⑧下肢長骨干骨折⑨四肢廣泛撕脫傷⑩泌尿生殖損傷:腎、膀胱、尿道、子宮、陰道破裂。五步檢診程序一問:問外傷史、外力方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初期處理，問目擊者或陪送；二看:看面色、呼吸、結(jié)膜、瞳孔、傷部情況；三測:測血壓；四摸:摸脈搏、皮膚溫度、氣管位置、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無異?；顒?dòng)；五穿刺:診斷性三腔(胸腹顱腔)穿刺。多發(fā)傷的急救迅速、準(zhǔn)確、有效。VIPCO程序:V(Ventilation)保持呼吸道通暢、通氣和給氧；I(Infusion)輸血、輸液擴(kuò)容抗休克；P(Pulsation)監(jiān)護(hù)心搏，維護(hù)心泵及心肺復(fù)蘇；C(Control)控制出血；O(Operation)開刀手術(shù)。多發(fā)傷的急救現(xiàn)場急救:脫離危險(xiǎn)環(huán)境解除呼吸道梗阻處理活動(dòng)性出血解除氣胸所致呼吸困難處理傷口保存離斷肢體抗休克現(xiàn)場觀察，記錄傷情急診室救護(hù)抗休克、控制出血、處理胸部、顱腦、腹腔內(nèi)臟、呼吸道傷及骨折一個(gè)中心以糾正組織氧供，改善微循環(huán)灌注為中心。簡單判定休克:血壓脈率差=收縮壓－脈率，正常30～50；0為休克臨界點(diǎn)，負(fù)數(shù)為休克。0～-30為輕度休克，-30～-50為中度休克，<-50為重度休克。抗休克幾個(gè)問題:認(rèn)識(shí)不清、補(bǔ)液速度不夠、補(bǔ)液成份欠妥、補(bǔ)鹼不宜過量。兩個(gè)重點(diǎn)原發(fā)傷的早期手術(shù)處理:原則救命第一、保肢第二、維護(hù)功能第三。充分合理的氧供。三個(gè)環(huán)節(jié)各臟器功能監(jiān)測。營養(yǎng)支持。防感染。多發(fā)傷急救措施一給氧、二通道、三配血、四置管、五皮試、六包扎保持呼吸道通暢，充分給氧:頭面部傷、胸部傷患者，常出現(xiàn)呼吸道阻塞，應(yīng)保持呼吸道通暢，必要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_，中等流量吸氧或呼吸機(jī)輔助呼吸。建立有效的靜脈通道，快速擴(kuò)容:立即建立兩條以上的靜脈通道，穿刺困難者應(yīng)進(jìn)行靜脈切開或深靜脈置管。首選平衡鹽液1000～2000ml，40～60ml/min。配血:立即抽血配血，盡快補(bǔ)充全血。置管:置胃管、尿管，記錄每小時(shí)尿量；血?dú)庑卣呒皶r(shí)進(jìn)行胸膜腔閉式引流，并觀察有無進(jìn)行性血胸。皮試:青霉素、普魯卡因、TAT皮試。包扎:開放性骨折及出血傷口均采用加壓包扎。復(fù)合傷兩種以上不同性質(zhì)的致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷稱為復(fù)合傷。特點(diǎn):常以一傷為主傷情可被掩蓋多有復(fù)合效應(yīng)評(píng)估病情:包括呼吸、血壓、脈搏、四肢溫度、傷口出血、四肢活動(dòng)情況等。復(fù)合傷的急救保持呼吸道通暢:清除口鼻腔血液、分泌物及泥土等，將病人的頭偏向一邊，以防止誤吸。對(duì)舌后墜者用拉舌鉗拉出并固定。必要時(shí)氣管切開或氣管插管。維持有效的循環(huán)血量:用動(dòng)、靜脈套管針迅速建立通道2～3條，必要時(shí)可加壓輸液或輸血，專人負(fù)責(zé)，防止加壓空氣輸入?？刂苹顒?dòng)性出血:閉合性損傷，如腹穿抽出不凝血可剖腹探查。開放性損傷有明顯外出血，應(yīng)壓迫止血。嚴(yán)密觀察病情并記錄:意識(shí)、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓、尿量、出血量等。放射復(fù)合傷以放射損傷為主，常合并燒傷、創(chuàng)傷、沖擊傷傷情判斷:臨床特點(diǎn)是各傷相互加重整體損傷重、休克加重、感染加重造血損傷加重、創(chuàng)面?zhèn)谟涎舆t。急救:現(xiàn)場救護(hù):抗感染、抗休克:早期抗輻射處理:創(chuàng)面?zhèn)诘奶幚?燒沖復(fù)合傷以熱燒傷為主，常合并沖擊傷傷情判斷:體表傷易發(fā)現(xiàn)，重要的是判斷有無內(nèi)臟沖擊傷整體損傷加重(休克、感染率高)、心肺損傷腎功能損傷、造血功能損害、聽器等沖擊傷急救:防治肺損傷:補(bǔ)液抗休克:抗感染:保護(hù)心、腦、肺、腎功能:沖擊傷沖擊傷又稱爆震傷，為炸彈、氣浪彈、魚雷、核武器等超高能武器產(chǎn)生的沖擊波所致。沖擊波具有高壓和高速，從中心向四周擴(kuò)展。聽器、肺腦、胃腸和膀胱等損傷，體表無傷口。人體被推動(dòng)或被拋擲，可致其他機(jī)械性創(chuàng)傷。防護(hù)措施:進(jìn)入防御工事、山嶺背面、堅(jiān)固的戰(zhàn)車(坦克等)、堅(jiān)固地下室等。暴露人員采取俯臥位、足向爆炸中心并掩耳張口，可減輕超壓所致的損傷程度。聽器沖擊傷超壓沖擊鼓膜、中耳鼓室與外耳道之間有明顯的壓力差，導(dǎo)致鼓膜破裂、鼓室積血、聽骨鏈離斷等。內(nèi)耳也可能有滲血、出血、耳蝸結(jié)構(gòu)紊亂等。臨床表現(xiàn):有耳聾、耳鳴、耳痛、眩暈、頭痛等。耳聾多為傳導(dǎo)性，也可為混合性。外耳道可流出漿液或血性液體等。治療:主要是防止感染。用消毒的干棉球和小鑷清除外耳道血液、污物，禁用藥液滴入或沖洗。清潔后以酒精棉球消毒，需要時(shí)以干紗條引流(但勿填塞)。全身抗生素。鼓膜穿孔待中耳炎癥治愈后作修復(fù)術(shù)。核武器復(fù)合傷

指原子彈、氫彈、中子彈或氫鈾的爆炸對(duì)人體的損傷。光輻射、沖擊波、早期核輻射、放射性核沾染。防護(hù)

構(gòu)筑工事借用大型坦克、艦艇等有屏蔽厚度和密閉性能。個(gè)人防護(hù):進(jìn)入工事。利用土丘、彈坑等進(jìn)行掩蔽。在開闊地面，應(yīng)迅速足向爆心俯臥，盡量以衣物遮蓋頭面部，閉緊眼睛，暫時(shí)屏氣和用手指堵耳。穿戴防護(hù)衣和面具。迅速撤離殺傷區(qū)。防護(hù)放射性沾染化學(xué)復(fù)合傷以軍用毒劑為主，平時(shí)化學(xué)毒物排放或泄漏傷情判斷:毒物經(jīng)呼吸、消化道、皮膚粘膜進(jìn)入人體神經(jīng)毒劑，如沙林、梭曼、VX。糜爛性毒劑，如硫芥、路易氣。全身中毒劑，如氫氰酸、氯化氰。窒息性毒劑，如光氣、雙光氣。刺激性毒劑，如CS、苯氯乙酮、亞當(dāng)劑。失能性毒劑，如BZ?；瘜W(xué)復(fù)合傷急救

處理原則:首先處理危及生命的創(chuàng)傷，再處理毒物中毒特效抗毒與綜合療法相結(jié)合局部處理與全身治療相結(jié)合急救防護(hù):毒劑偵檢、工事防毒、穿戴防毒面具、防毒衣消除毒物:脫去染毒衣服，大量清水或鹼性液沖洗、浸泡，脂溶性毒劑可用白陶土、棉花、手巾等吸附。眼染毒沖洗10分鐘?？诜疚锟纱咄隆⑾次?、導(dǎo)瀉。傷口染毒應(yīng)沖洗、早期清創(chuàng)，沖洗時(shí)防止洗液沾染周圍組織?？苟警煼ā⒓m正重要器官功能、預(yù)防并發(fā)癥顱腦創(chuàng)傷傷情評(píng)估:頭皮損傷:頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷顱骨損傷:顱蓋骨、顱底骨(前、中、后)骨折腦損傷:腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷顱內(nèi)血腫:硬腦膜外、硬腦膜下、腦內(nèi)血腫意識(shí)障礙、患側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)肢體癱瘓生命體征紊亂(兩慢一高)傷情判斷GCS評(píng)分:13-15分為輕度傷，9-12為中度傷，5-8為重度傷。3-4分為特重傷Glasgow昏迷分級(jí)(GCS)首先由Glasgow大學(xué)Teasdale等于1974年定量評(píng)估腦外傷的程度。采取運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、言語反應(yīng)和睜眼反應(yīng)分別反映了中樞神經(jīng)功能、綜合能力和腦干功能(見表)。入院時(shí)GCS≤9分與死亡率密切相關(guān)?，F(xiàn)場搶救時(shí)GCS評(píng)分不能正確判斷傷員的預(yù)后，因?yàn)槌醪綇?fù)蘇可明顯改善現(xiàn)場GCS評(píng)分。GCS缺點(diǎn):未考慮局灶性或偏側(cè)性、廣泛代謝過程或毒性反應(yīng)。Ross近期提出單用運(yùn)動(dòng)反應(yīng)一項(xiàng)來判斷腦外傷的嚴(yán)重性，與GCS評(píng)分一樣正確。表

GCS注:三組反應(yīng)的總和為GCS評(píng)分，＜8分為重度創(chuàng)傷，9~12分為中度，13~15分為輕度。近期有以神志狀態(tài)取代言語反應(yīng)的觀點(diǎn)，將正常、混亂、躁動(dòng)、嗜睡和昏迷分別列為5、4、3、2和1分。運(yùn)動(dòng)反應(yīng)言語反應(yīng)睜眼反應(yīng)觀察項(xiàng)目評(píng)分觀察項(xiàng)目評(píng)分觀察項(xiàng)目評(píng)分能按指令運(yùn)動(dòng)肢體6對(duì)刺痛有反應(yīng)5無目的運(yùn)動(dòng)4異常屈曲反應(yīng)3異常伸直反應(yīng)2無反應(yīng)1正常5混亂4不恰當(dāng)詞句3不能理解的言語2無言語反應(yīng)1正常4對(duì)言語有反應(yīng)3對(duì)刺痛有反應(yīng)2無反應(yīng)1急救密切監(jiān)護(hù)手術(shù)治療開放傷力爭6小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)，最遲不過72小時(shí)，硬膜外可置管引流。閉合傷嚴(yán)重者力爭1小時(shí)內(nèi)開顱血腫清除、去肌瓣減壓或鉆孔引流。非手術(shù)處理頭位與體位、氣道管理、嚴(yán)密觀察病情顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測:對(duì)抗腦水腫:脫水、激素、過度換氣、對(duì)抗高熱、支持治療、預(yù)防并發(fā)癥。胸部創(chuàng)傷傷情評(píng)估:胸痛、呼吸困難、呼吸運(yùn)動(dòng)異常(反常呼吸、縱隔擺動(dòng))、咯血、休克。急救:現(xiàn)場急救:保持呼吸道通暢、變開放性氣胸為閉合性氣胸、張力性氣胸應(yīng)傷側(cè)鎖中線2肋間粗針頭排氣、加壓包扎浮動(dòng)胸壁、胸骨骨折過伸仰臥搬運(yùn)、擴(kuò)容抗休克、傷情未明禁食禁水。血?dú)庑鼐茸o(hù):胸穿、胸膜腔閉式引流、進(jìn)行性血胸剖胸探查止血、凝固性血胸開胸清除血塊。急救連枷胸急救:迅速糾正反常呼吸:胸壁加壓包扎固定、牽引固定、切開復(fù)位內(nèi)固定、控制性機(jī)械通氣(呼吸機(jī)內(nèi)固定)適用于雙側(cè)反常呼吸伴嚴(yán)重肺挫傷、低氧血癥、肺分流≥25%的病人。止痛:肋間神經(jīng)阻滯、藥物、硬膜外麻保持氣道通暢:超聲霧化、持續(xù)給氧限制輸液量:≤1000ml/d，多用膠體心包填塞急救:靜脈壓升高、動(dòng)脈壓降低，死亡主因抗休克、心包穿刺、緊急手術(shù)、術(shù)后監(jiān)測及對(duì)癥。腹部創(chuàng)傷特點(diǎn):多臟器、多休克、多漏診、多誤診、死亡20-30%傷情評(píng)估:受傷史、生命體征、腹痛、惡心嘔吐、腹脹、胃腸出血、實(shí)驗(yàn)室檢查、腹穿、腹腔灌洗、X線、B超、CT、腹腔鏡。急救:術(shù)前準(zhǔn)備:維持呼吸循環(huán)、抗休克、半臥位、密觀病情、胃腸減壓、留置導(dǎo)尿、“四禁”、抗生素。剖腹探查:適用于腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重、凝內(nèi)出血或穿孔、腹穿或灌洗陽性。原則是“先查出血，后探穿孔”，“先止血后修補(bǔ)，先重后輕”。術(shù)后處理:半臥位；觀察TPRBP、出血情況、腸蠕動(dòng)；靜脈輸液；引流監(jiān)護(hù)；鎮(zhèn)靜止痛；預(yù)防感染。骨關(guān)節(jié)損傷傷情評(píng)估:外傷史局部表現(xiàn):一般疼痛與壓痛、腫脹與瘀斑、功能障礙；特有畸形、反?；顒?dòng)、骨擦音或骨擦感、彈性固定、骨端移位關(guān)節(jié)空虛、患肢長度異常。輔助檢查:X線、CT傷情特點(diǎn):傷情危重，死亡率高并發(fā)癥多:休克、截癱、感染、血管損傷、周圍神經(jīng)損傷、ARDS、缺血肌攣縮、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎急救傷情觀察:立即觀察生命體征、全身情況及意識(shí)。觀察傷部血運(yùn)、感覺、肌力?，F(xiàn)場急救:搶救生命:脫離現(xiàn)場、心肺復(fù)蘇、處理威脅生命的合并傷、搶救休克、昏迷頭偏一側(cè)。創(chuàng)口處理:加壓包扎、止血帶、開放骨折骨端外露應(yīng)包蓋傷口醫(yī)院清創(chuàng)復(fù)位、抗生素TAT。妥善固定:臨時(shí)固定是急救重要措施。目的是止痛、避免加重?fù)p傷、便于運(yùn)輸。急救傷員的轉(zhuǎn)送:脊柱骨折正確的搬運(yùn)是手托法、滾動(dòng)法，頸椎骨折須固定牽引頸部。開放性骨關(guān)節(jié)傷清創(chuàng)術(shù):術(shù)前準(zhǔn)備:備血、抗生素、大出血者備止血帶清創(chuàng)術(shù):創(chuàng)緣切除、擴(kuò)大創(chuàng)口、徹底切除異物和失活組織、反復(fù)止血、保護(hù)神經(jīng)肌腱、沖洗創(chuàng)腔(脈沖)、一期或二期縫合。術(shù)后:患肢功能位或持續(xù)牽引。抗生素、早期活動(dòng)、2-3周后功能鍛煉。急救骨折復(fù)位:手法復(fù)位、切開復(fù)位骨折固定:外固定:小夾板固定:抬高患肢、觀察血運(yùn)石膏繃帶固定:未干石膏搬運(yùn)用手掌不用手指、用軟枕、通風(fēng)或電烤促干、抬高患肢觀察血運(yùn)、保持清潔、防止褥瘡、早期鍛煉骨外支架固定內(nèi)固定:螺絲釘、接骨鋼板、髓內(nèi)針急救持續(xù)牽引:有牽引和復(fù)位的雙重作用。用于不穩(wěn)定骨折。牽引方法:皮牽引用于小兒、骨牽引用于成人。臥硬板床、患肢置功能位、保持牽引有效注意皮牽水皰、骨牽針眼感染預(yù)防褥瘡和呼吸、泌尿感染、預(yù)防血栓性靜脈炎功能鍛煉:講解意義、制定計(jì)劃、指導(dǎo)方法創(chuàng)傷急救易犯的錯(cuò)誤多發(fā)傷心肺復(fù)蘇技術(shù)掌握不夠。只集中注意胸外按壓而忽略:A氣道控制(airwaycontrol)；B呼吸支持(Breathingsupport)；C循環(huán)支持(circulationsupport)；D靜脈給藥及各種液體(durgsandfluids)；E心電監(jiān)測(electro-cardiography,ECG)；F除顫(fibrillationtreatment)等。病例女，40歲。汽車撞傷，傷后10min入院，昏迷，面色蒼白，血壓測不到，診斷腹腔內(nèi)出血、骨盆骨折、陰道出血；呼吸慢，心跳微弱，繼之，呼吸心搏驟停。立即進(jìn)行胸外心臟按壓，氣管插管及機(jī)械呼吸，在1h的CPR中僅輸平衡鹽液1000ml，雖同時(shí)給予了多巴胺、地塞米松等治療，但終因無效死亡。對(duì)休克早期認(rèn)識(shí)不足口渴、心慌、煩燥不安，面色蒼白、四肢冷、脈快、血壓下降等。病例：男，54歲。汽車撞傷，傷后30min入院，神志清醒，血壓140/80mmHg。診斷骨盆骨折。左股骨骨折。因醫(yī)院無床，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)院治療，30min后傷員煩燥不安，血壓下降到80/40mmHg，經(jīng)積極抗休克后，住院治療，痊愈出院。休克早期輸液量不足病例：女，26歲。汽車撞傷，傷后3h由外院轉(zhuǎn)來，昏迷，血壓為零。診斷顱骨骨折、骨盆骨折、左肱骨骨折，失血性休克。來診第一小時(shí)輸右旋糖酐500ml，10%葡萄糖400ml，全血

200ml，血壓70/40mmHg；第二小時(shí)僅輸液700ml，血壓又降至零，繼之呼吸心跳