《汽車保險與理賠》項目7-汽車保險理賠

項目7汽車保險理賠汽車保險與理賠目錄CONTENTS任務7.2現(xiàn)場查勘任務7.1報案任務7.3定損、核損任務7.4賠款理算、核賠知識目標12了解汽車保險與理賠的含義。熟悉汽車保險理賠的特點和流程。

3掌握現(xiàn)場查勘的程序、現(xiàn)場查勘的技巧等查勘知識。4學會車輛損失確定、人傷賠付費用確定等。學會核賠的流程與主要內(nèi)容。了解熟悉掌握學會報案任務6.1任務7.1報案任務導入

我國2014年交通事故死亡人數(shù)為34292,34人，比起2013年31604,3人、2012年30222,5人、2011年29618人，死亡人數(shù)呈逐年小幅度的上升趨勢。援引人民網(wǎng)《2014年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》（下稱《公報》）的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我國2017年末全國民用汽車保有量21743萬輛（包括三輪汽車和低速貨車820萬輛），比上年末增長11.8%，其中私人汽車保有量18695萬輛，增長12.9%。民用轎車保有量12185萬輛，增長12.0%，其中私人轎車11416萬輛，增長12.5%。

報案是指被保險人在發(fā)生了保險事故之后通知保險人，要求保險人進行事故處理的過程。根據(jù)保險合同相關規(guī)定，投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應當及時通知保險人，否則有關權利人應承擔延遲導致保險公司增加的查勘、檢驗等費用。報案是被保險人向保險公司申請索賠的第一步，也是必需的一步，接報案是保險公司受理申請的關鍵。及時報案是被保險人履行合同義務的一個重要內(nèi)容。通常被保險人通過上門或電話、電報、傳真向保險人的理賠部門、保險人的分支機構及業(yè)務人員、保險人的代理人進行報案，還可以通過保險人統(tǒng)一的客戶服務中心的報案電話進行報案，目前各大保險公司均開通了各自的全國統(tǒng)一客服熱線。如中國人民財產(chǎn)保險公司全國統(tǒng)一的報案電話是“95518”，平安車險客服電話“95511”，太平洋保險客服電話“95500”，7.1.1報案的方式任務7.1報案中國大地財產(chǎn)保險有限公司全國統(tǒng)一服務專線“95590”，如圖6.1、圖6.2所示。對于在外地出險的事故，保險人在出險當?shù)赜蟹种C構的，被保險人可以直接向保險人的當?shù)胤种C構報案。如果保險人在當?shù)貨]有分支機構，被保險人應向投保地保險公司的分支機構報案，要求它盡快指定檢驗人進行檢驗。各保險公司的車險條款都有約定被保險人的報案時限的規(guī)定，在不存在不可抗力的情況下，一般要求出險后48小時內(nèi)報案。任務7.1報案1.報案記錄

受理報案人員在接到被保險人報案時，應查驗核對機動車輛保險證，詢問報案人姓名，被保險人名稱，保險單號碼，保險險別，駕駛員情況，廠牌車型，牌照號碼以及出險時間、地點、原因與估計損失金額等要素。

對于數(shù)據(jù)集中處理的公司應進行保險單的抄單工作，提供給查勘人員和理算人員作為工作的依據(jù)。對于不符合保險合同條件的，應及時通知被保險人并進行必要的解釋和采取相應的措施。7.1.2報案登記任務7.1報案2.填寫出險報案記錄

被保險人報案時，保險公司應對一些內(nèi)容進行記錄，主要內(nèi)容包括：

①報案人、被保險人、駕駛員的姓名和聯(lián)系方式等。

②出險時間、地點、簡單原因、事故形態(tài)的案件情況。

③保險車輛的情況，如廠牌、型號、牌號等。若涉及三者車輛，也需詢問第三方車輛的車型、牌照等信息，查詢?nèi)哕囕v是否為同一保險公司內(nèi)承保車輛，如果是且在事故中負有一定比例的事故責任，則一并登記，并進行報案處理。

④保單號碼。以便查詢保單信息，核對承保情況。若被保險人用電話報案，應在事后補填出險通知書。目前，保險公司為提高理賠服務質量，根據(jù)被保險人的報案情況由電腦系統(tǒng)自動進行保險單抄單并打印保險車輛的出險通知書，被保險人只需簽章確認即可。任務7.1報案7.1.3

安排查勘任務7.1報案

對屬于保險責任范圍內(nèi)的事故，受理報案的人員應及時通知檢驗人員進行現(xiàn)場查勘。查勘人員應當在規(guī)定的時限內(nèi)到達檢驗現(xiàn)場并向受理報案的業(yè)務人員報告。對于在外地出險的事故，保險公司可派自己的查勘人員前往現(xiàn)場，也可委托當?shù)乇ｋU公司或保險公估公司進行代理查勘。在委托進行機動車輛的檢驗中應當注意：一是明確委托事項，是委托進行查勘，還是委托查勘和定損，以免產(chǎn)生爭議；二是明確委托權限，一般根據(jù)保險公司對被委托機構的了解、信任程度和從控制風險角度出發(fā)確定一個具體的委托權限，也可以采用逐步追加的方法進行委托，目前保險公司的委托金額一般在5000元之內(nèi)；注意：因為是投保地保險公司分支機構最終承擔被委托機構在工作中出現(xiàn)的質量問題，其后果應由承保公司負責。所以應加強異地出險的查勘，全國知名保險公司均設立了有效的內(nèi)部運作模式，即“雙代案件”（代查勘、代定損）制度。7.1.4

立案任務7.1報案

對于符合保險責任范圍的案件，受理報案人員應進行立案登記，正式確立案件，統(tǒng)一編號并對其進行程序化的管理。對不符合保險責任范圍的案件，應在出險通知書和機動車輛保險報案、立案登記簿上簽注不予立案原因，如“因××不予立案”，并向被保險人做出書面通知和必要的解釋。對于“雙代案件”應將代查勘公司名稱登錄報案、立案登記簿。7.1.5

對理賠工作人員的特殊要求任務7.1報案

汽車保險業(yè)務經(jīng)營的好壞，不僅事關保險公司自身的經(jīng)濟效益和發(fā)展，也影響到保險職能作用的發(fā)揮及社會效益的實現(xiàn)，對保障社會穩(wěn)定和人民的安居樂業(yè)發(fā)揮著積極的作用。如何借鑒國際上成熟保險市場汽車保險理賠服務的先進經(jīng)驗來改進我國傳統(tǒng)的汽車保險理賠服務模式，提高工作效率，降低服務成本，已成為擺在我國汽車保險從業(yè)人員面前亟待解決的問題。所以要求從事車險理賠的工作人員，必須具備較高的政策水平和較豐富的業(yè)務知識。具體要求包括：（1）熟悉保險條款和有關業(yè)務規(guī)定。（2）懂得有關專業(yè)知識。從事理賠的工作人員，除了要具備保險方面的專業(yè)知識外，還必須懂得有關法律和法規(guī)方面的知識，財務會計知識和標的估算方面的知識，建筑、設備、商品等方面的知識。（3）有深入實際、聯(lián)系群眾和實事求是的工作態(tài)度。（4）樹立廉潔奉公、以身作則的工作作風。請在此處輸入所需標題任務實施表7.2本任務實施表環(huán)節(jié)對應項目具體程序１汽車保險車輛出險客戶報案教師布置任務、結合任務講解相關知識、過程組織、提供必要幫助和指導、觀察學生工作情況、監(jiān)督學生實施工作、記錄相關信息、評估學生２保險公司接客戶報案電話，并填寫機動車輛保險報案記錄（代抄單）教師首先布置學習任務，給學生布置接客戶報案電話時填寫機動車輛保險報案記錄（代抄單）的任務，然后結合任務講解知識點，引導學生完成任務。指導學生和為學生答疑并時刻要引導學生進行思考，最后幫助學生完成報案記錄的填寫任務現(xiàn)場查勘任務7.2任務導入

2015年11月16日9時53分，保險公司客服人員接到客戶王某報案，報案人王某稱駕駛魯A2A000別克SGM7161LX轎車倒車時不慎撞到大門上，標的車前杠、左前葉子板、左前大燈有損，接報案后，客服將該案件通過調度安排查勘人員小李去現(xiàn)場查勘。

討論：小李在去現(xiàn)場前應做哪些準備？小李到現(xiàn)場后應做哪些工作？具體如何做？任務7.2現(xiàn)場查勘1.保險事故現(xiàn)場

保險事故是指保險合同中載明的危險發(fā)生后，所造成的損害或傷害后果。保險事故現(xiàn)場是指保險事故發(fā)生并留下后果的具體場地。它包括與該起事故相關的車輛、人、畜及各種痕跡物證所占有的一切空間，它是保險事故調查中最主要的事故信息來源。任務7.2現(xiàn)場查勘7.2.1

保險事故現(xiàn)場及事故類型任務7.2現(xiàn)場查勘2.事故現(xiàn)場的分類

（1）原始現(xiàn)場。

原始現(xiàn)場是指完全沒有被改變或破壞的事故現(xiàn)場。在現(xiàn)場中車輛、人、畜、和一切與事故相關的痕跡、物證均保持事故發(fā)生后的原始狀態(tài)，是一種最可靠的現(xiàn)場類型。也就是保險理賠流程中所指的“第一現(xiàn)場”。

（2）變動現(xiàn)場。

由于某種人為的或自然的原因，致使現(xiàn)場的原始狀態(tài)發(fā)生了改變的交通事故現(xiàn)場。它又可分為以下幾種。①正常變動現(xiàn)場—在自然條件下非人為地改變了原始狀況或不得已而在不影響勘察結果的前提下人為地、有限度地改變了原始狀態(tài)的交通事故現(xiàn)場。正常變動現(xiàn)場的幾種情況：

a.由于風吹、雨淋、水沖、雪埋、日曬等自然條件的影響，導致現(xiàn)場痕跡、物證的消失或破壞。b.由于圍觀群眾及事故當事人的不慎，非有意識地造成了現(xiàn)場狀態(tài)的改變。c.為搶救傷者而移動了車輛、散落物和傷者的位置。任務7.2現(xiàn)場查勘

d.執(zhí)行任務的消防、救護、警備、工程救險車及首長、外賓、使節(jié)乘坐的汽車在事故發(fā)生后，因任務需要駛離了現(xiàn)場。e.一些主要交通干道或城市繁華街區(qū)發(fā)生道路交通事故后，造成交通堵塞，需立即排除而移動了車輛及其他物體。f.其他正常原因導致的出險現(xiàn)場變化，如車輛發(fā)生事故后，當事人沒有發(fā)覺而駛離現(xiàn)場。對因正當理由而人為變動現(xiàn)場狀態(tài)的，應有必要的記錄說明；對自然原因或無意識人為破壞的情況，應盡量查明原因，并做好記錄。

②偽造現(xiàn)場—當事人為逃避責任、毀滅證據(jù)或達到嫁禍于人的目的，有意或唆使他人改變現(xiàn)場遺留物原始狀態(tài)，或有意布置偽造現(xiàn)場。

偽造現(xiàn)場的特征：現(xiàn)場中，事故的表象不符合事故發(fā)生的客觀規(guī)律，物體的位置與痕跡的形成方向存在矛盾，只要查勘人員深入細致地進行調查研究和分析，其中的漏洞不難發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)場的真?zhèn)问遣浑y識別的。

③逃逸現(xiàn)場—肇事者為逃避責任，駕車潛逃而導致現(xiàn)場變動，其性質與偽造現(xiàn)場相同。

④恢復現(xiàn)場—事故現(xiàn)場因某種原因撤離后，基于事故分析或復查案件的需要，為再現(xiàn)出險現(xiàn)場的任務7.2現(xiàn)場查勘全貌，根據(jù)現(xiàn)場調查記錄資料重新布置恢復的現(xiàn)場。為與前述的原始現(xiàn)場相區(qū)別，這種現(xiàn)場一般稱為恢復現(xiàn)場。

（3）恢復現(xiàn)場。

恢復現(xiàn)場是指事故現(xiàn)場因某種原因撤離后，給予事故分析或復查案件的需要，根據(jù)現(xiàn)場調查記錄資料重新布置再現(xiàn)出險現(xiàn)場的面貌。3.事故類型

保險事故一般可以分為：單方事故、雙方（多方）事故兩種。在查勘理賠工作中，一般情況下，把被保險車輛與其他一輛或多輛機動車之間發(fā)生保險合同約定的危險，而造成的損害或傷害后果，稱為雙方（多方）事故（如：兩車相撞、三車追尾等事故）；僅由一臺被保險車輛，而無其他機動車參與導致的損害或傷害后果，稱之為單方事故（如：被保險車輛與線桿、護欄、樹木、房屋等發(fā)生的事故）。

另外，在保險理賠工作中，還有一種“無法找到第三者”的事故，該事故損失應該由第三方賠償，但卻無法找到第三方。常見的有“標的車停放中被不明物碰撞（簡稱為停放被撞案件）”、“標的車停放中被砸”等。7.2.2

現(xiàn)場查勘

現(xiàn)場查勘是了解出險情況、掌握“第一手”材料和處理賠案的重要依據(jù)?，F(xiàn)場查勘的主要內(nèi)容包括：查明出險地點、出險時間、出險原因與經(jīng)過?，F(xiàn)場查勘的其他任務為：施救整理受損失的財產(chǎn)、妥善處理損余物資、索取出險證明、核實損失數(shù)額。現(xiàn)場查勘總的要求是：要準備充分，及時深入事故現(xiàn)場，按照保險合同規(guī)定和尊重事實的原則，依靠地方政府和企業(yè)主管部門及廣大人民群眾的支持和協(xié)助，認真調查分析，做到“現(xiàn)場情況明、原因清、責任準、損失實”。同時，現(xiàn)場查勘工作直接影響到理賠證據(jù)獲取，保險責任范圍確定，事故責任劃分的準確性，特別是在雙方或多方責任的損失賠償理賠案件中占有非常重要的地位。任務7.2現(xiàn)場查勘

1.事故現(xiàn)場拍攝的基本要求①數(shù)碼相機的日期順序調整為年、月、日。②數(shù)碼照片顯示日期必須與拍攝日期一致，嚴禁以各種理由調整相機日期。③照相機的焦距調整準確，光線使用適當。④數(shù)碼相機像素調整為480×640。⑤應多用橫向拍攝，盡量避免使用立式拍攝，如圖6.3、圖6.4所示。7.2.3

拍攝事故現(xiàn)場照片任務7.2現(xiàn)場查勘

2.定損核價照相內(nèi)容

①現(xiàn)場方位、概覽、中心（重點）、細目照相。②現(xiàn)場環(huán)境、痕跡勘驗、人體（傷痕）照相。③道路及交通設施、地形、地物照相。④分離痕跡、表面痕跡、路面痕跡、衣著痕跡、遺留物、受損物規(guī)格（編碼）照相。⑤車輛檢驗（車架號、發(fā)動機號）、兩證（行駛證、駕駛證）檢驗照相。3.定損核價照相步驟現(xiàn)場方位→現(xiàn)場概貌→重點部位→損失細目這四個步驟的照片，要彼此聯(lián)系，相互印證。任務7.2現(xiàn)場查勘

4.定損照相原則

①先拍攝原始狀況，后拍攝變動狀況。②先拍攝現(xiàn)場路面痕跡，后拍攝車輛上的痕跡。③先拍攝易破壞易消失的，后拍攝不易破壞和消失的?？傊鶕?jù)定損核價實際情況要求，既能說明事故的保險責任，又能詳細反映事故損失，靈活運用、采取交叉拍攝的方法。

5.定損照片要求（1）準確全面地反映保險責任及事故車的受損范圍和程度。（2）第一現(xiàn)場（包括補勘第一現(xiàn)場）照片能夠反映出事故現(xiàn)場的全貌，有明顯的參照標志物，如路標、建筑物等，以便于確定大致位置；順車輛運動方向（包括剎車痕跡），拍攝事故撞擊點。任務7.2現(xiàn)場查勘

（3）照片的拍攝順序：按先遠后近、先外后內(nèi)、先全貌后配件的順序。（4）在停車場或現(xiàn)場對事故車定損拍照時，先拍整車（能反映車牌號碼45°方向拍攝），以判斷標的出險行駛方向、碰撞著力點和碰撞走向；車牌脫離車體時，用粉筆標記車號，嚴禁單獨拍攝車牌及損失部位，如圖6.5、圖6.6所示。任務7.2現(xiàn)場查勘

（5）對受損部位整體相向拍照，以確定碰撞痕跡和損失范圍，如圖6.7、圖6.8所示。（6）凡需要更換或修理的部件、部位均必須進行局部特寫拍照。（7）內(nèi)部損失解體后，必須對事故部位補拍照片，并能反映事故損傷原因。任務7.2現(xiàn)場查勘

（8）對照片不能反映出的裂紋、變形，要用手指向損壞部位拍照，或對比拍照或標識拍照，如圖6.9所示，并能反映損傷原因，尤其對事故造成軸、孔損傷拍攝的，一定要有實測尺寸照片。（9）拍攝玻璃照片時注意玻璃的光線反光，玻璃單獨破碎險中玻璃損壞不嚴重，先拍一張照片，再擊打玻璃受損處使損傷擴大明顯后，再拍一張照片。（10）一張照片已能反映出多個部件、部位受損真實情況的不需單個或重復拍照，但重大配件或價格較貴的配件必須有能反映損傷、型號規(guī)格或配件編碼的單獨照片。任務7.2現(xiàn)場查勘

（11）局部拍照時，需持穩(wěn)相機，同時相機要聚焦，照片要求清晰并有輔助照片反映所處部位。（12）受損貨物、財產(chǎn)照片。照片應能夠反映出財產(chǎn)損失的全貌及損失部位，多處受損應分別拍攝；帶包裝的物品受損應將包裝拆下后拍攝，并注意拍攝包裝物上的數(shù)量、類型、型號、重量等；價值較高的貨物在分類后單獨編號拍攝。（13）拍攝受損車輛車型標牌，如圖6.10所示。任務7.2現(xiàn)場查勘

（1）核實出險車輛的車牌號、發(fā)動機號、車架號或車輛識別編碼，特別注意車架號（VIN碼）是否與保單相符，確認出險車輛是否為承保標的，并用數(shù)碼相機拍攝車架號；若出險車輛非承保標的，或明顯不屬于保險責任范圍，應及時調查取證，必要時現(xiàn)場向報案人（或被保險人）做詢問筆錄并由當事人簽名確認；對于套牌的進口車、改裝車、特種車，要注明國產(chǎn)型號和原廠車型，對有關特征做出必要的說明；以下情況必須同時具有事故照片和車架號（VIN）拓印件：①全損車、火燒車、水淹車。②事故預計總損失超過5萬元。（2）核實出險車輛的行駛證記錄與出險車輛是否一致，是否年審合格，并做好記錄，異常情況復印留存。（3）核對保單記錄與出險車輛是否一致，如不一致，現(xiàn)場應做好詳細的證據(jù)資料記錄和現(xiàn)場詢問筆錄并由當事人簽名確認，形成查勘書面材料，并向所在機構查勘定損相關管理人員報告，按指示處理。7.2.4

確認保險標的任務7.2現(xiàn)場查勘

（1）記錄報案人關于事故過程的敘述，并記錄敘述人姓名、與被保險人的關系、電話等。（2）核對出險車輛駕駛員的駕駛證，主要內(nèi)容包括：姓名、年齡、性別、駕駛證號、準駕車型、年審有效期等，并做好記錄，異常情況復印留存；對事故處理機關扣留駕駛證的，在查勘記錄中說明，如圖6.11至圖6.16所示。（3）了解出險時的施救方式、費用等情況，并做好記錄。（4）核實出險車輛的使用性質，與承保時不符的，在查勘記錄中說明。（5）核實出險車輛的裝載情況，在查勘報告中記錄載客人數(shù)、貨物重量、高度等；車輛裝載異?；驋煊袪I運牌的，注意索取運單、發(fā)貨票等資料留存。（6）檢驗事故車輛的接觸點或撞擊部位，查找現(xiàn)場遺留物，分析事故發(fā)生的原因，對存在疑點或與報案不符的事項作重點調查；必要時對當事人或目擊人做詢問筆錄。7.2.5

現(xiàn)場調查取證任務7.2現(xiàn)場查勘任務7.2現(xiàn)場查勘7.2.6

告知客戶索賠事項

①查勘定損人員現(xiàn)場查勘，將索賠書交給保險人及其授權代表填寫及確認；若保險車輛屬單位所有，索賠書、賠款收據(jù)及權益轉讓書、委托書需要蓋公章，要求報案人帶回單位蓋章后與索賠資料一起交回。②查勘定損人員根據(jù)承保信息及事故損失情況，確定擬賠付險別，將索賠須知及所需單證清單、賠款收據(jù)及權益轉讓書、委托書等資料交給報案人，詳細告知理賠流程、所需單證及其他注意事項，并請客戶簽收。③交警立案處理的案件，除完成上述第1、2項工作外，應向客戶說明交通事故處理流程，重點說明對于事故損失，保險人是按責任比例賠付，事故損失以修復為原則的情況下由保險人根據(jù)維修市場行情據(jù)實核定，不是完全以事故扣車場損失鑒定價格為準，對損失鑒定價格有異議的，應及時申請復議。任務7.2現(xiàn)場查勘7.2.7

現(xiàn)場損失項目確定

①現(xiàn)場調查取證后，向客戶了解事故車輛維修情況的選擇，客戶委托保險查勘救援協(xié)作廠維修時，現(xiàn)場盡量將損失部位拍攝完全。②客戶決定自修事故車輛時，簡易案件應盡量現(xiàn)場定損核價并出具事故車輛定損報告，如表7.4所示，現(xiàn)場由當事人或被保險人簽名確認，一般案件或超權限案件應盡量在現(xiàn)場將損失拍攝下來，盡可能將看到的損失項目列出來，注明有可能隱藏的損失和部位，向客戶了解維修廠家，及時到維修廠查勘定損。任務7.2現(xiàn)場查勘請在此處輸入所需標題任務實施表7.5本任務實施表環(huán)節(jié)對應項目具體程序１車險查勘前的準備教師布置任務、結合任務講解相關知識、過程組織、提供必要幫助和指導、觀察學生工作情況、監(jiān)督學生實施工作、記錄相關信息、評估學生學生接到任務首先收集資料，進行知識準備；制訂任務計劃；按照計劃來執(zhí)行任務，能夠結合客戶報案的情況為進行車險查勘前的準備；展示成果；最后進行自評和互評。學生活動主要是以小組討論和角色扮演形式進行請在此處輸入所需標題任務實施表7.5本任務實施表環(huán)節(jié)對應項目具體程序２現(xiàn)場查勘工作教師首先布置學習任務，給學生布置結合客戶報案及保險車輛所投保的險種進行現(xiàn)場查勘的任務，然后結合任務講解知識點，引導學生完成任務。指導學生和為學生答疑并時刻要引導學生進行思考，最后幫助學生完成機動車輛保險現(xiàn)場查勘報告的填寫任務學生接到問題后首先以小組為單位收集信息，通過教師的講解獲取相關的知識；然后制定計劃，按照計劃實施方案的設計和分析；最后學生以小組為單位展示成果，進行自評和互評定損、核損任務7.3任務導入

2015年11月16日9時53分，保險公司客服人員接到客戶王某報案，報案人王某稱駕駛魯A2A000別克SGM7161LX轎車倒車時不慎撞到大門上，標的車前杠、左前葉子板、左前大燈有損，接報案后，客服將該案件通過調度安排查勘人員小李去現(xiàn)場查勘。經(jīng)過查勘發(fā)生，事故事實清楚，屬于保險事故責任。鑒于事故損傷情況較輕，小李現(xiàn)場即給事故車輛進行定損。

討論：小李定損工作如何開展？確定事故損失的費用組成有哪些？任務7.3定損、核損

汽車理賠工作涉及面廣，情況比較復雜。在賠償處理過程中，特別是在對汽車事故進行查勘工作過程中，必須提出應有的要求和堅持一定的原則。7.3.1

定損原則任務7.3定損、核損

1.樹立為保戶服務的指導思想，堅持實事求是原則

在整個理賠工作過程中，體現(xiàn)了保險的經(jīng)濟補償職能作用。當發(fā)生汽車保險事故后，保險人要急被保險人所急，千方百計避免擴大損失，盡量減輕因災害事故造成的影響，及時安排事故車輛修復，并保證基本恢復車輛的原有技術性能，使其盡快投入生產(chǎn)運營。及時處理賠案，支付賠款，以保證運輸生產(chǎn)單位（含個體運輸戶）生產(chǎn)、經(jīng)營的持續(xù)進行和人民生活的安定在現(xiàn)場查勘，事故車輛修復定損以及賠案處理方面，要堅持實事求是的原則，在尊重客觀事實的基礎上，具體問題作具體分析，既嚴格按條款辦事，又結合實際情況進行適當靈活處理，使各方都滿意。

2.重合同，守信用，依法辦事

保險人是否履行合同，就看其是否嚴格履行經(jīng)濟補償義務。因此，保險方在處理賠案時，必須加強法制觀念，嚴格按條款辦事，該賠的一定要賠，而且要按照賠償標準及規(guī)定賠足；不屬于保險責任范圍的損失，不濫賠，同時還要向被保險人講明道理，拒賠部分要講事實、重證據(jù)。要依法辦事，堅持重合同，誠實信用，只有這樣才能樹立保險的信譽，擴大保險的積極影響。任務6.3定損、核損任務7.3定損、核損

3.堅決貫徹“八字”理賠原則

“主動、迅速、準確、合理”是保險理賠人員在長期的工作實踐中總結出的經(jīng)驗，是保險理賠工作優(yōu)質服務的最基本要求。（3）準確。就是要求從查勘、定損以至賠款計算，都要做到準確無誤，不錯賠、不濫賠、不惜賠。（1）主動。就是要求保險理賠人員對出險的案件，要積極、主動地進行調查、了解和勘查現(xiàn)場，掌握出險情況，進行事故分析確定保險責任。（2）迅速。就是要求保險理賠人員查勘、定損處理迅速、不拖沓、抓緊賠案處理，對賠案要核的準，賠款計算案卷繕制快，復核、審批快，使被保險人及時得到賠款。任務7.3定損、核損（4）合理。

就是要求在理賠工作過程中，要本著實事求是的精神，堅持按條款辦事。在許多情況下，要結合具體案情準確定性，尤其是在對事故車輛進行定損過程中，要合理確定事故車輛維修方案。理賠工作的“八字”原則是辯證的統(tǒng)一體，不可偏廢。如果片面追求速度，不深入調查了解，不對具體情況做具體分析，盲目下結論，或者計算不準確，草率處理，則可能會發(fā)生錯案，甚至引起法律訴訟糾紛。任務7.3定損、核損①不可修復性。②修復后影響使用功能，嚴重影響外觀，影響安全性。③修復價格超過更換配件價格的90%以上。7.3.2

配件更換原則

（1）受損的配件必須具有以下三種情況之一方可更換：

（2）對更換項目必須具有準確的更換依據(jù)，必要時提供依據(jù)性文件證明，或診斷工藝過程性資料。（3）對不提供單件的總成件和隸屬關系復雜的需更換配件，必須提供維修站的文字說明及標準的配件關系圖資料，必要時提供車輛品牌系列管理的證明文件。7.3.3

事故車輛的定損方法①檢查標的車輛，核實損失部位，確認損失程度。②區(qū)分本次事故損失與非本次事故損壞部件的界定。③嚴格控制重復報案、騙賠案件的發(fā)生。④采取驗車核對辦法，對修理前與修理后進行更換項目對比。⑤采取舊件回收辦法，對更換后的配件進行回收并辦理入庫手續(xù)。1.現(xiàn)場定損范圍的鑒別任務7.3定損、核損①了解出險車輛的總體結構及整體性能。②掌握受損零部件拆裝難易程度及相關拆裝修理工作量。③掌握受損零部件的檢測技術。④掌握修理過程中所需的輔助材料及用量。⑤掌握和了解出險車輛竣工后的檢查鑒定技術標準。2.定損確認的技術依據(jù)任務7.3定損、核損①確認事故車輛損傷的部位及損壞的部件，根據(jù)現(xiàn)場查勘情況或雙車比對痕跡，確認本次事故造成的損失。②根據(jù)各部位損壞部件的輕重程度，出具維修方案。確定更換項目、修理項目、修復工藝、確定工時及工費。③對損失確認書列明的配件更換明細進行報價，繕制完整的損失確認書。④事故車輛定損堅持被保險人、第三者、保險公司三方共同進行，如在修理企業(yè)定損，還應有承修方業(yè)務人員參與。3.基本方法與步驟任務7.3定損、核損①定損的時效性。②應發(fā)揮定點拆檢廠和合作廠家的作用，在指定的定損中心進行定損。③要堅持配件更換原則和工時標準。④對特殊車型、配件奇缺車型定損的處理方法。⑤對超出現(xiàn)行實際價值的事故車輛定損應注意的問題。⑥處理好客戶要求在非保險公司推薦的4S店修理事故車輛的矛盾。⑦定損照片拍攝的方法和應注意的問題。⑧損余物資處理。4.定損中應注意的問題和應采取的措施任務7.3定損、核損7.3.4

事故車輛損壞部件的修復、更換標準任務7.3定損、核損

1.車身及鈑金部件的修復、更換標準（１）更換車身總成件條件。①車身變形嚴重，無法采用修復工具校正到標準數(shù)據(jù)的，或單獨部位損失嚴重無法修

復但只提供車身總成的車型，可給予更換車身。②在底板變形嚴重時應區(qū)分承載式與非承載式，如是承載式車身結構，應給予更換車

身總成，反之則只用更換底板大梁架。③對損壞車身進行維修的費用，大于更換車身的費用。④對更換車身明確區(qū)別：車身總成、車殼。凡需更換車身總成或車殼的，必須經(jīng)過上

級領導的同意，簽署具體意見，總公司核損通過后，方可更換。任務7.3定損、核損（２）局部鈑金件。①更換條件：鈑金部件在損失嚴重不能修復，或修復后不能恢復原樣并明顯影響外觀或修復

后無法按原標準裝配的，可給予更換。②修復方式：按損壞程度分為重度、中度、輕度三個級別，可以分別考慮鈑金工時費。重

度損壞程度是指變形嚴重、有死褶，損傷面積達50％以上，修復難度大；中度損壞程度

是指部件凹凸面積較大，局部有褶但變形較小，完全可以修復；輕度損壞程度是指部件

彈性變形或劃傷、刮傷有凹坑、損壞較輕，輕微磕碰不考慮鈑金工時費，只計噴漆。③翼子板：對損失程度為輕度、中度、重度必須修復，重度以上考慮更換。④發(fā)動機罩：對損失程度為輕度、中度、重度必須修復，重度以上考慮更換。⑤前框架：對損失程度為輕度、中度、重度必須修復，重度以上考慮更換。⑥前框架：對損失程度為輕度、中度、重度必須修復，重度以上考慮更換。⑦保險杠：前、后保險杠為易受損部件，在定損時應注意，保險杠在受損程度不大時可以任務7.3定損、核損（２）局部鈑金件。

通過塑焊、加熱整形等工藝進行修復。小面積斷裂可塑焊修復，大面積斷裂可更換，凹陷可加熱整形修復。⑧車門：對損失程度為輕度、中度、重度必須修復，重度以上考慮更換。⑨車梁：更換車梁必須經(jīng)過分公司客服負責人，簽署具體意見，上報總公司核損通過后，方可更換。

2.電器、燈光部件的修復、更換標準（1）電機類。對發(fā)電機、啟動機、雨刮電機、水箱電機等電動機類，未觀察到表面受損的，不得更換。（2）燈具類。確定更換的燈具配件，必須達到損傷不可修復程度。構成更換的依據(jù)為：燈罩表面損壞、燈殼破損的條件；可以粘接的燈殼角，必須堅持修復。對外殼受損的燈具，需注意是否提供單獨的燈殼；更換的大燈總成必須注意其中總成件所包含的附件，不得重復列入。

3.發(fā)動機部件的修復、更換標準

①對需更換發(fā)動機總成、中缸體總成的，必須報總公司理賠部批示，經(jīng)同意后方可更換。

②對無損壞的保養(yǎng)性配件不得列入更換項目。

③對出現(xiàn)損壞而不可以修復或修復后影響功能發(fā)揮的配件，應給予更換。

④對確定損壞的電氣元件，必須是出現(xiàn)嚴重的損壞并修復后影響功能的配件，可列為更換項目。無明顯損壞的配件，必須提供專用儀器的測量證明材料。

⑤對確定更換如：啟動機、發(fā)電機、增壓泵、輸油泵等總成件，必須得到專修企業(yè)的文字證明文件。對未出現(xiàn)明顯損壞的曲軸、凸輪軸配件等，確認更換時必須得到專修企業(yè)的測量證明文件，并證明已經(jīng)超出維修范圍不可以修復。

⑥對確認更換發(fā)動機托架的標準為：托架螺栓安裝孔與車梁螺栓孔位置偏差大于5毫米，并無法修復。任務7.3定損、核損

4.傳動機構部件的修復、更換標準

①確定更換變速箱總成、減速\分動箱總成，必須提前得到審核部門的批準文件。

②對出現(xiàn)損壞而不可以修復或修復后影響功能發(fā)揮的配件，應列為更換配件項目。

③對確定損壞的電氣元件，必須是出現(xiàn)嚴重的損壞并修復后影響功能的配件，可列為更換項目。無明顯損壞的配件，必須提供專用儀器的測量證明材料。

④對出現(xiàn)嚴重殼體件損壞時，應只確認更換損壞的殼體部分。對殼體出現(xiàn)輕微裂痕時，應確認為修復工藝解決。

⑤對損壞的自動變速箱，建議讓4S店送到品牌指定的自動變速箱專修企業(yè)進行維修。任務7.3定損、核損

5.懸掛部件的修復、更換標準任務7.3定損、核損①對確認更換懸掛臂（桿）的標準，必須是車輪和懸掛臂（桿）出現(xiàn)嚴重的變形。對懸掛臂（桿）未出現(xiàn)明顯的變形的，必須提供四輪定位儀器的測量結果，并證明超出調整范圍的文件。③對確認更換傳動軸時，必須出現(xiàn)嚴重的損壞或彎曲現(xiàn)象。②對確認更換減振器的標準為：其表面出現(xiàn)嚴重的損壞痕跡，或芯桿伸出轉動擺差大于0.5毫米。

6.座椅部件的修復、更換標準任務7.3定損、核損①對座椅變形的情況，必須堅持對座椅骨架進行修復的工藝。③對座椅表面劃傷的情況，必須堅持修復。②對確認座椅損壞或表面損壞而需要更換總成的情況，必須提供品牌廠家無單獨配件提供的文字證明。

7.內(nèi)裝飾部件的修復、更換標準①對內(nèi)裝飾部件出現(xiàn)劃傷的情況，必須堅持修復。②確定更換標準：損壞嚴重而又無法修復、表面撕裂的配件。

8.安全性部件的修復、更換標準

①確定修復和更換安全性配件必須以保證恢復功能、恢復可靠性為目的。

②確認更換的配件必須是表面發(fā)生損壞、由事故引起的電氣性損壞故障。

③確定制動（安全系統(tǒng)）電氣元件。對出現(xiàn)故障警告燈發(fā)亮的情況。

a.從診斷儀器中得到靜態(tài)故障代碼，確認是否屬于元件故障。

b.用診斷儀器消除故障代碼或切斷電源5分鐘，拆解檢查所指故障元件后恢復。

c.啟動發(fā)動機并行駛運轉制動工況狀態(tài)。

d.再用診斷儀器進行功能診斷。當此次指示故障與初期指示故障一致，則確認元件為的確發(fā)生故障，否則，不得記入損壞項目。

④對未在事故中發(fā)生作用的安全性配件，如：未作用的安全帶、安全氣囊、安全氣簾、連接線等，不得列入更換項目。對確定電腦控制器，必須使用專用診斷儀器進行復位、清除故障、再運行、再診斷程序后確認。任務7.3定損、核損1.事故車輛修復費用組成事故車輛修復費用包括事故損失部分維修工時費、事故損失部分需更換的配件費（包含管理費）和殘值。7.3.5

事故車輛修復費用組成與計算標準任務7.3定損、核損④事故相關的機修工時費。⑤事故相關的電工工時費。⑥事故部分噴漆費（包含原材料費用）。①事故相關部件拆裝工時費。②事故部分鈑金修復工時費（包含輔助材料費）。③事故部分配件修復工時費（包含外加工費項目）。（1）損失部分維修工時費。任務7.3定損、核損①配件費。目前，配件市場上主要有三種價格形式：a.由汽車生產(chǎn)廠家對其特約售后服務站規(guī)定的配件銷售價格——廠家指導價。b.當?shù)卮笮团浼灰资袌錾箱N售的原裝零配件價格——市場零售價。c.符合國家及汽車廠家質量標準，合法生產(chǎn)及銷售的裝車件、配套件價格——生產(chǎn)廠家價格。保險公司確定事故車輛修復中需更換的配件價格一般采用市場零售價為基礎，再加一定的管理費為原則。②配件管理費。配件管理費是指保險公司針對保險車輛發(fā)生保險責任事故時，保險人對維修企業(yè)因維修需更換的配件在采購過程中發(fā)生的采購、裝卸、運輸、保管、損耗等費用以及維修企業(yè)應得的利潤和出具發(fā)票應繳的稅金而給出的綜合性補償費用。（2）事故損失部分需要更換的配件費（包含管理費）。

車輛因事故遭受損失后殘余部分或損壞維修更換下來的配件，只需經(jīng)再加工就可產(chǎn)生再利用的價值，由此，保險人對因事故遭受損失后殘余部分或維修后更換下來的損壞件，按照維修行業(yè)慣例和維修市場行情估算出這部分價值，這部分價值稱為殘值，原則上劃歸被保險人所有。（3）殘值。任務7.3定損、核損

2.事故車輛修復費計算標準（1）事故損失維修工時費計算標準。工時費＝工時定額×工時單價＋外加工費工時單價：指維修事故車輛單位工作時間的維修成本費用、稅金和利潤之和。①工時單價確定原則（僅供參考）。a.工時單價以二類地區(qū)價格為基礎，在二類地區(qū)營業(yè)的一類維修企業(yè)最高限價為80元／工時，二類維修企業(yè)最高限價為60元／工時，三類維修企業(yè)最高限價為40元／工時。b.工時單價隨地區(qū)等級變化而變化，一般相鄰等級地區(qū)的工時單價可以浮動10%左右。②工時定額確定原則。a.大項目確定維修工時費時，應注意各種項目的兼容性，而不是簡單地累加工時。車身鈑金：車門、車頂維修時需有內(nèi)飾及附件拆裝工時費；后側翼子板重大變形維修與更換隱含拆裝后擋風玻璃。機修：獨立式前懸掛只有事故損壞更換上（下）懸掛、拉桿等相關附件才需電腦前輪定位（注意：不是

任務7.3定損、核損四輪定位）；剎車只有拆裝或更換油管路件才需檢修和調整；吊裝發(fā)動機工時已包含了拆裝與發(fā)動機相連的散熱系統(tǒng)、變速箱及傳動系統(tǒng)工時；發(fā)動機只有更換汽缸體才可定損大修工時（內(nèi)部磨損件需更換非保險責任，為配合原部件需對汽缸體加工屬保險責任）；更換新汽缸蓋隱含鉸削氣門座和研磨氣門工時。電工：更換前大燈隱含調整燈光工時；空調系統(tǒng)中更換任何涉及雪種泄漏件均需查漏、抽空、加（補）雪種工時；更換電控系統(tǒng)電腦（必須為原廠件）不需解碼儀檢測解碼，只有單換感應器（傳感器）才需解碼儀檢測解碼。b.所有維修工時費均包含輔助材料費（消耗材料費、鈑金焊接材料費）和管理費（利潤、稅金）。c.噴漆工時費應包含噴漆需要的原子灰、漆料、油料、輔助劑料等材料費，工時定額以實色油漆材料為基準工時費，原車輛使用為珍珠油漆，工時費可適當上浮。d.局部沙板噴漆范圍以最小范圍噴漆為原則（即以該部位最近的接縫、明顯棱邊為斷縫收邊）。外加工費：事故車輛維修過程中本廠以外協(xié)作方式由專業(yè)加工企業(yè)進行加工、維修而發(fā)生的費用。③外加工費確定原則。a.索賠時可直接提供外加工費發(fā)票，本廠不得再加收管理費。任務7.3定損、核損

b.凡是已含在維修工時定額范圍內(nèi)的外加工費，不得另行列項，重復收費。（2）事故損失部分需要更換的配件費。配件費＝配件進貨價×（1＋管理費比例）－殘值配件進貨價：以該配件的市場零售價為準。①配件定價的原則。a.配件報價以該配件的市場零售價為準。b.配件價格嚴格按照總公司關于配件核價的相關規(guī)定執(zhí)行。c.老舊車型更換配件以換型替代件或通過與被保險人協(xié)商按照拆車件價格定價，原車損壞時是副廠件的按副廠件價格定價。②配件管理費確定的原則。根據(jù)維修廠技術類別、專修車型綜合考慮進行確定。殘值以維修當?shù)匦袠I(yè)通行標準為計算基礎。a.所有殘值歸被保險人所有，保險人在維修費用中扣減。b.事故車輛更換的配件由保險人收回后不計入殘值之內(nèi)。任務7.3定損、核損7.3.6

施救費定損及標準任務7.3定損、核損

1.施救費

施救費是對出險車輛進行施救過程所產(chǎn)生的費用。施救費用必須是為減少保險標的損失所支付的必要的合理費用。在施救費確定中，應注意把握如下原則：①充分考慮施救難度和施救工作量，參照市場行情，確定施救費用，吊車費和拖車費，可參照當?shù)亟煌ú块T制定的標準進行確定。②對需要人工和專用設備進行施救的，可按照當?shù)赜霉藴屎蛯Ｓ迷O備使用費用，參照行業(yè)標準進行確定。③同時施救保險車輛以外的財物的，嚴格區(qū)分保險車輛和保險車輛以外的財物各自發(fā)生的費用。如果無法準確區(qū)分的，可按照被施救物重量比例分攤計算。④充分考慮施救對象的實際價值，如果施救費用超過被施救物的實際價值，可放棄施救，在案件定損單中說明情況。任務7.3定損、核損

2.施救費描述

（1）拖車費。

為專管行業(yè)規(guī)定的事故拖車企業(yè)專用車輛對事故車輛產(chǎn)生托運行為，從事故發(fā)生地點到附近指定維修企業(yè)或停車地點所產(chǎn)生的托運費用。此托運行為和費用應該符合行政相關管理規(guī)定的標準，如表6.6所示。

（2）吊車費。

為對事故車輛進行吊裝所產(chǎn)生的費用，其中包含吊車行駛費、吊裝費。此費用的確定必須符合國家和行業(yè)的收費標準如表6.7所示。根據(jù)道路和被拖車輛不同對拖車費用進行了具體的分類，按照道路區(qū)域分為：市區(qū)道路、一般道路、高速道路，按照被拖車輛分為小型車輛、中型車輛、大型車輛。任務7.3定損、核損

2.施救費描述

任務7.3定損、核損①市區(qū)道路：是指城市內(nèi)部的道路。②一般道路：是指各個城市之間的道路，包括省級道路和國家級道路。③高速道路：是指高速公路。④小型車輛：是指小型客車。⑤中型車輛：是指中型客車或輕型貨車等。⑥大型車輛：是指大型客車或中型以上的貨車。

（3）搶救打撈費。

為對事故現(xiàn)場車輛進行搶救、施救所產(chǎn)生的費用，其中包含人工打撈、人工搬運、施工機械等費用。此費用的確定必須符合相關行業(yè)的規(guī)定標準。當費用低于500元由支公司理賠經(jīng)理負責確定審批，當費用在500~1000元由分公司理賠經(jīng)理負責確定審批。當費用大于1000元時，必須上報總公司理賠部審批。標準使用說明：此施救費標準依據(jù)全國范圍內(nèi)平均收費標準制定，根據(jù)所在城市物價水平，在此標準價格的基礎上，上下浮動20%操作，最高限額為本標準的120%。

1.門診案件在了解事故原因、三者受傷人數(shù)、年齡、性別、受傷部位及傷情后告知客戶在索賠時必須提供：傷者的身份證復印件、門診病歷、費用清單、發(fā)票、診斷證明書、CT報告及被保險人相關索賠資料；同時應強調人傷案件涉及交強險，必須提供交警責任認定書明確事故責任后才可以索賠；涉及賠償誤工費的需提供醫(yī)院的休假證明、受傷前三個月工資證明以及收入減少證明；告知自費藥、營養(yǎng)針之類的費用是不予理賠的，保險公司只能賠付醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品。7.3.7

人傷案件損失確定任務7.3定損、核損

2.住院案件致電被保險人，了解事故過程，傷亡人數(shù)，傷者姓名、年齡、性別、從事職業(yè)、戶籍情況、受傷部位及傷情、所住醫(yī)院名稱、科室名稱及床位號。到醫(yī)院查勘人傷時應按如下順序拍照：醫(yī)院名稱、病房號、病床號、床頭卡、傷者全身照、受傷部位（遵循頭、軀干、上肢、下肢順序拍照）。事故處理相關資料，比如醫(yī)療費用清單、輸液卡、身份證、事故責任認定書等。傷者的相片應能清楚顯示受傷部位及傷情，如有敷料包扎者不需要打開敷料。給傷者或其家屬發(fā)放保險事故索賠須知，同時索取聯(lián)系電話，方便醫(yī)療人員對傷者及其家屬進行相關知識指導以及我方客戶順利辦理相關索賠資料。如能見到被保險人，亦將人傷理賠告知書交給其本人，告知客戶索賠時必須提供：傷者的身份證復印件、住院病歷復印件、診斷證明書、結賬費用清單、發(fā)票、CT報告及被保險人相關索賠資料；同時強調人傷案件涉及交強險，必須提供交警責任認定書明確事故責任后才可以索賠；涉及賠償誤工費的需提供醫(yī)院的休假證明、受傷前三個月工資證明以及收入減少證明；自費藥、營養(yǎng)針之類的費用是不予理賠的，保險公司只能賠付醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品。任務7.3定損、核損3.工作要求任務7.3定損、核損①醫(yī)院外景。②病房號。③床號。④床頭卡。⑤患者全身照片（遵循頭、軀干、上肢、下肢的順序）。⑥受傷部位（清楚顯示受傷部位及傷情，如有敷料包扎者不需打開敷料）。⑦單證（醫(yī)療費用清單、輸液卡、身份證、事故責任認定書）。⑧需給傷者或其家屬發(fā)放保險事故索賠須知，方便其一目了然，同時索取聯(lián)系電話，方便醫(yī)療人員對傷者及其家屬進行相關知識指導和配合我方客戶順利辦理相關索賠資料。（１）拍攝照片的要求。任務7.3定損、核損

（2）人傷案件處理的要求。住院案件工作時間要求在72小時內(nèi)、節(jié)假日在96小時內(nèi)到醫(yī)院進行查勘、重大或特大交通事故最好第一時間到醫(yī)院和交警隊查勘，向被保險人、傷者、主管醫(yī)生投遞告知書、填寫受傷人員查勘報告并且盡量要傷者或傷者家屬對所填資料簽名且加蓋手印。住院案件需要提供門診病歷或住院病歷復印件（需要加蓋醫(yī)院公章）、出院證明或小結或診斷證明、收據(jù)﹑用藥清單（含門診、住院）、需要賠誤工費、護理費、續(xù)醫(yī)費的還需要提供醫(yī)院的休假證明、陪護證明、續(xù)醫(yī)證明。同時告知保險公司聯(lián)系方式和聯(lián)系人，可隨時咨詢。

4.傷亡情況調查的注意事項（1）對事故經(jīng)過的核實。任務7.3定損、核損①事故現(xiàn)場情況，出險時間等。②涉及傷亡人員人數(shù)，哪些屬于第三者人員、哪些屬于車上人員；是否選擇座位投保及出險人員所處位置。③出險駕駛員的在出險時的狀態(tài)，包括有無飲酒，是否存在服用違禁藥物現(xiàn)象，對于存在服用違禁藥物跡象的情況應及時要求交警部門進行檢驗等。④及時要求相關部門進行超限裝載的記錄和核定，以確定出險車輛有無超載重或超載客；對于有無改變使用性質或從事非法營運等情況，應及時進行調查詢問和記錄，注意保存有效證據(jù)；出險車輛有無移動現(xiàn)場或逃離現(xiàn)場，注意取得交警部門的事故認定。⑤注意出險時間和報案時間的關系，出險48小時后報案的人傷案件，須作特別記錄，查勘時應了解確切的出險時間和延遲報案的原因。①傷亡人數(shù)，分別了解各自姓名、年齡、性別、從事職業(yè)和戶籍情況。②了解傷者診斷病情、入住科別、經(jīng)治醫(yī)師、治療方案、是否手術、用何手術方式及內(nèi)固定器材和是否需二次手術取出內(nèi)固定；醫(yī)療費用情況，是否合理治療及用藥。③傷者既往病史，家族病史，是否合并有高血壓、冠心病、肺心病、糖尿病等慢性或原發(fā)性疾病并進行相關治療；是否存在與本次事故無關的其他傷病。......⑥注意出險時間與起保時間和保險終止時間的關系，對于起保后7天內(nèi)出險和離保險終止時間7天內(nèi)出險人傷案件，須作特別記錄，查勘時應了解傷者受傷的確切時間。⑦對方車輛是否保險（包括交強險）、投保險別、限額及承保公司。任務7.3定損、核損

（2）對傷亡情況的調查核實。對于涉及醫(yī)療費自負費用和各種賠償費用標準，以及提供相關單據(jù)等項目的，應及時告知被保險人，并由被保險人簽字確認。①通過觀察、詢問初步了解傷者的情況，包括家庭成員情況。②聯(lián)系主管醫(yī)生和醫(yī)院有關部門，確定傷者的傷情，住院診斷，了解治療方案并提出建議，了解目前傷者所住床位的性質及收費標準，預估治療費用、愈后情況。從醫(yī)學專業(yè)角度商討和監(jiān)督傷者的各項治療措施及用藥，防止“小傷大養(yǎng)、以傷養(yǎng)病、弄虛作假、以藥養(yǎng)醫(yī)”。③根據(jù)傷情嚴重程度對于縣級以下的醫(yī)院，對保險公司的工作不配合的醫(yī)院，須及時與保險公司聯(lián)系，爭得意見（同意轉院）后積極與交警、被保險人、傷者及家屬聯(lián)系，盡快轉院，并首先推薦信譽較好的醫(yī)院。④跟蹤治療過程中，要了解傷情變化，醫(yī)療費用的使用情況等。指導被保險人在人傷治療和事故處理調解過程中維護自己的合法權利。⑤了解傷者的實際年齡、工資收入、家庭成員。對重傷有可能涉及撫養(yǎng)費用的，要了解其子女、配偶、父母和兄弟姐妹等情況；需要護理與否、護理人員是誰以及其工資收入情況，對重要信息的記錄要求傷者或者家屬簽字確認。原則上護理人員要直系親屬或單位工作人員或雇傭護工。......

（3）如需住院的中、重、特重傷情的案件。任務7.3定損、核損①向被保險人、傷者或家屬介紹有關傷殘鑒定的政策、法律法規(guī)及保險公司的規(guī)定，并推薦與保險公司有協(xié)議的傷殘評定機構。②傷者進行傷殘鑒定時應備齊相關資料，由醫(yī)療查勘人員陪同進行。③傷殘評定時間，為治療終結后的15天內(nèi)。④對于未通知定損人員而自行做傷殘鑒定的保險公司有權申請重新鑒定，對于因定損人員以各種理由不同前往或指導處理的結果產(chǎn)生疑義的，證據(jù)確鑿的要追究其相關人員的責任。（4）關于傷殘鑒定。任務7.3定損、核損①如有人員在保險事故中當場死亡的，應對第一現(xiàn)場進行查勘并拍攝相片，不能到現(xiàn)場的應到交通管理部門或其他有關部門進行調查予以確認。明確死者身份、家庭以及其他被撫養(yǎng)人的情況。②對醫(yī)院搶救（2周以后）無效死亡的，應明確死亡原因，必要時可以做鑒定（驗尸報告）。③當場死亡或者找不到死者家屬的，要有法醫(yī)驗尸報告（懷疑酒后駕駛的要求及時做酒精測試），在交警登報尋找后，無結果的，車主要求結案的，要索取此報紙及交警證明無家屬。有家屬的要確定死者的身份、年齡及家庭情況。④對因保險事故造成人員死亡的案件，應主動向被保險人、家屬解釋以下三點：事故發(fā)生地的誤工費、交通費、住宿費、死亡補償費、伙食補助費等計算標準及計算方法。索賠時所需要的各種單證、票據(jù)、相關資料等。如果雙方無法達成協(xié)議要到法院訴訟的，對訴訟地點賠償標準與事發(fā)地的賠償標準有較大差別的要及時提醒被保險人。

（5）關于人員死亡案件的處理。任務7.3定損、核損5.人傷案件常見索賠單證審核應遵循的主要原則任務7.3定損、核損①醫(yī)療發(fā)票須符合財務規(guī)定。②醫(yī)療發(fā)票須為傷者本人治療發(fā)票。③發(fā)票時間與病歷證明須一致。④手寫發(fā)票金額應核算。⑤住院醫(yī)療發(fā)票原則上均應提供費用清單或相關證明材料。⑥醫(yī)院費用清單要逐項審核，確認項目及收費的合理性；數(shù)額較大的應與醫(yī)療相關部門逐一對照。⑦人傷賠償項目符合人傷情況與查勘情況、人傷治療恢復情況符合醫(yī)學基本常理。（１）醫(yī)療發(fā)票與費用清單的審核。任務7.3定損、核損①確認符合醫(yī)院規(guī)定證明。②確認病休時間符合醫(yī)學常規(guī)。③確認繼續(xù)治療費或二次手術費的合理性。（２）病歷證明與病休證明的審核。①確認戶口注銷證明。②確認法醫(yī)尸檢證明。③確認尸體火化證明。④確認公安部門的死亡證明書。⑤確認死亡原因與本次事故的關聯(lián)性。（3）死亡證明。任務7.3定損、核損①確認撫養(yǎng)證明合法性。②確認被撫養(yǎng)人主體合法性。③確認被撫養(yǎng)的人數(shù)和期限符合常理。（4）撫養(yǎng)證明。①確認傷殘評定文書符合《道路交通事故傷殘人員評定》的文書規(guī)定。②確認傷殘級別符合《道路交通事故傷殘人員評定》。③確認傷殘評定的傷殘情況與傷者實際受傷情況一致或存在明顯的關聯(lián)關系。（5）傷殘證明。（6）殘疾輔助器具證明。①殘疾輔助器具為合格義肢廠家證明。②符合相關部門頒布的義肢使用及費用標準的證明。6.人傷案件索賠所需資料（表6.8）任務7.3定損、核損6.人傷案件索賠所需資料（表6.8）請在此處輸入所需標題任務實施表7.9項目6.3任務實施表環(huán)節(jié)對應項目具體程序１汽車保險定損教師首先布置學習任務，給學生布置結合客戶及保險車輛的情況為客戶車輛進行定損的任務，然后結合任務講解知識點，引導學生完成任務。指導學生和為學生答疑并時刻要引導學生進行思考，最后幫助學生完成事故損失的項目和費用的填寫任務學生接到問題后首先以小組為單位收集信息，通過教師的講解獲取相關的知識；然后制訂計劃，按照計劃實施方案的設計和分析；最后學生以小組為單位展示成果，進行自評和互評賠款理算、核賠任務7.4任務導入

甲、乙兩車相撞，甲車車損10萬元，醫(yī)療費8萬元，貨物損失12萬元；乙車車損22萬元，醫(yī)療費4萬元，貨物損失14萬元。甲車負主要責任，承擔70%責任；乙車負次要責任，承擔30%責任。兩車均投保了車輛損失險和第三者責任險，甲車在A公司投保了保險額為16萬元的車輛損失險、賠償限額為50萬元的第三者責任險；乙車在B公司投保了保險金額為20萬元的車輛損失險、賠償限額為20萬元的第三者責任險。在不考慮免賠率和交強險賠償?shù)臈l件下，分別計算A、B保險公司對甲、乙兩車的被保險人各應承擔的賠償金額？

討論：保險公司在賠償時如何進行理算？任務7.4賠款理算、核賠本項目分別介紹人保的車輛損失保險、第三者責任保險、附加險的賠款理算方法。7.4.1

車輛損失保險賠款理算

1.投保時按保險車輛的新車購置價確定保險金額（1）全部損失。保險車輛在保險事故中發(fā)生全部損失，包括實際全損和推定全損兩種類型。實際全損是指保險車輛在事故中整體損毀。推定全損是指保險車輛在事故中損失嚴重，失去修復價值或事故后的施救費用與修復費用之和超過車輛的價值。任務7.4賠款理算、核賠

一投保營業(yè)用汽車損失保險的車輛在保險期限內(nèi)發(fā)生保險事故，新車購置價為120000元，保險金額為120000元，實際價值120000元，駕駛員承擔次要責任，承擔經(jīng)濟損失30%，依據(jù)條款規(guī)定承擔5%的免賠率，車輛全部損失，殘值1000元，暫不考慮交強險，計算車損險賠償，則：例2任務7.4賠款理算、核賠

由于保險金額等于實際價值，因此按式計算：賠款=（120000－1000）×30%×（1－5%）=33915（元）

（2）部分損失。賠款=（實際修理費用－殘值－交強險賠償金額）×事故責任比例×（1－免賠率之和）若賠款大于等于實際價值，則按照實際價值賠付，則：賠款=實際價值若賠款小于實際價值，則按照實際計算出的賠款賠付。

一投保營業(yè)用汽車損失保險的車輛在保險期限內(nèi)發(fā)生保險事故，新車購置價（含車輛購置稅）為200000元，保險余額為200000元，實際價值為170000元，駕駛員承擔次要責任，承擔經(jīng)濟損失30%，依據(jù)條款規(guī)定承擔5%的免賠率，車輛修理費用90000元，殘值220元，暫不考慮交強險，計算車損險賠償，則賠款按式計算：例3任務7.4賠款理算、核賠

賠款=（90000－220）×30%×[1－5%]=25587.3（元）<車輛實際價值170000元應該按實際計算的賠款賠付，即向被保險人支付賠款25587.3元。

（3）施救費賠款計算。施救費賠款=實際施救費用×事故責任比例×（保險財產(chǎn)價值／實際施救財產(chǎn)總價值）×（1－免賠率之和）

2.按投保時保險車輛的實際價值確定保險金額或協(xié)商確定保險金額（1）全部損失。①保險金額高于保險事故發(fā)生時保險車輛的實際價值時。賠款=（實際價值－殘值－交強險賠償金額）×事故責任比例×（1－免賠率之和）任務7.4賠款理算、核賠

一投保家庭自用汽車損失保險的車輛在保險期限內(nèi)發(fā)生保險事故，新車購置價為100000元，按照雙方約定價值確定保險金額為80000元，駕駛員承擔全部責任，依據(jù)條款規(guī)定承擔15%的免賠率，車輛全部損失，殘值為100元。已知保險事故發(fā)生時車輛的實際價值為70000元，暫不考慮交強險，計算車損險賠償，則例4任務7.4賠款理算、核賠

因為保險金額高于實際價值：賠款=（實際價值－殘值）×事故責任比例×（1－免賠率之和）賠款=（70000－100）×100%×（1－15%）=59415（元）②保險金額等于或低于實際價值時。賠款=（保險金額－殘值－交強險賠償金額）×事故責任比例×（1－免賠率之和）如果保險金額低于實際價值：殘值=總殘余值×（保險金額／實際價值）

一二手汽車投保車輛損失保險，車輛在保險期限內(nèi)發(fā)生保險事故，按照雙方協(xié)商確定保險金額為50000元投保的，駕駛員承擔全部責任，依據(jù)條款規(guī)定承擔15%的免賠率，車輛全部損失，殘值為100元。已知保險事故發(fā)生時的實際價值為70000元，保險金額低于實際價值，暫不考慮交強險，計算車損險賠償，則例5任務7.4賠款理算、核賠

賠款=（50000－100）×100%×（1－15%）=42415（元）

（2）部分損失。賠款=（實際修理費用－殘值－交強險賠償金額）×事故責任比例×（保險金額／投保時保險車輛的新車購置價）×（1－免賠率之和）如果賠款小于實際價值，則按照實際計算出的賠款賠付。如果賠款大于等于實際價值，則按照實際價值賠付，則賠款=實際價值。

一投保非營業(yè)用汽車損失保險的車輛在保險期限內(nèi)發(fā)生保險事故，新車購置價為120000元，保險金額為110000元，實際價值為100000元，駕駛員承擔全部責任，依據(jù)條款規(guī)定承擔15%的免賠率，車輛修理費用8000元殘值200元。則：暫不考慮交強險，計算車損險賠償，則例6任務7.4賠款理算、核賠

賠款：（8000－200）×100%×（110000／120000）×（1－15%）=6077.5（元）

（3）施救費賠款計算。賠款：實際施救費用×事故責任比例×（保險金額／投保時保險車輛的新車購置價）×（保險財產(chǎn)價值／實際施救財產(chǎn)總價值）×（1－免賠率之和）

第三者責任險的賠償金額，按《道路交通安全法》和《道路交通事故處理辦法》規(guī)定的賠償范圍、項目和標準，以及保險合同的約定進行確定和計算。（1）當?shù)谌邠p失減去交強險賠付金額后，被保險人按事故責任比例應承擔的賠償金額高于責任限額時。賠款=責任限額×（1－免賠率之和）（2）當?shù)谌邠p失減去交強險賠付金額后，被保險人按事故責任比例應承擔的賠償金額低于責任限額時。賠款=應承擔的賠償金額×（1－免賠率之和）7.4.2

第三者責任保險賠款理算任務7.4賠款理算、核賠

一投保機動車輛第三者責任險的車輛，責任限額為10萬元；發(fā)生交通事故，在事故中負主要責任，承擔70%的損失，依據(jù)條款規(guī)定承擔15%的免賠率。此次事故第三方損失為40萬元，暫不考慮交強險，計算車損險賠償，則例10任務7.4賠款理算、核賠

被保險人按事故責任比例應承擔的賠償金額為：40萬元×70%=28萬元>10萬元的責任限額。則賠款=責任限額×（1－免賠率之和）=10×（1－15%）=8.5（萬元）

1.玻璃單獨破碎險賠款=實際修理費用7.4.3

附加險賠款理算任務7.4賠款理算、核賠

2.自燃損失險保險金額由投保人和保險人在投保時被保險機動車的實際價值內(nèi)協(xié)商確定。全部損失，在保險金額內(nèi)計算賠償；部分損失，在保險金額內(nèi)按實際修理費用計算賠償。

（3）施救費用。施救費用以不超過保險金額為限。賠款=實際施救費用×（保險財產(chǎn)價值／實際施救財產(chǎn)總價值）×（1－20%）3.車身劃痕損失險

保險金額為2000元、5000元、10000元或20000元，由投保人和保險人在投保時協(xié)商確定。

（一）在保險金額內(nèi)按實際修理費用計算賠償。（二）在保險期間內(nèi)，累計賠款金額達到保險金額，本附加險保險責任終止。任務7.4賠款理算、核賠

5.車上人員責任險（1）當被保險人按事故責任比例應承擔的每座車上人員傷亡賠償金額未超過保險合同載明的每人責任限額時：每人賠款=應承擔的賠償金額。（2）當被保險人按事故責任比例應承擔的每座車上人員傷亡賠償金額超過保險合同載明的每人責任限額時：每人賠款=責任限額。（3）當賠款等于每人賠款之和時：賠款人數(shù)以投保座位數(shù)為限。任務7.4賠款理算、核賠賠款=保險合同中約定的日賠償金額×保險合同中約定的最高賠償天數(shù)賠償后，使用批單批改保險合同中約定的最高賠償天數(shù)。在保險期限內(nèi)，賠款金額累計達到保險單載明的保險金額，此附加險保險責任終止。在保險期限內(nèi)發(fā)生保險事故時，約定賠償天數(shù)超出保險合同終止期限部分，仍應賠償。6.車上貨物責任險（1）當被保險人按事故責任比例應承擔的車上貨物損失金額未超過保險合同載明的責任限額時：被保險人索賠時，應提供運單、起運地貨物價格證明等相關單據(jù)。保險人在責任限額內(nèi)按起運地價格計算賠償。賠款=應承擔的賠償金額×（1－20%）任務7.4賠款理算、核賠

（2）當被保險人按事故責任比例應承擔的車上貨物損失金額超過保險合同載明的責任限額時：賠款=責任限額×（1－免賠率）

7.不計免賠特約條款賠款=一次賠款中已承保且出險的各險種免賠額之和下列應由被保險人自行承擔的免賠金額，保險人不負責賠償：①車輛損失保險中應當由第三方負責賠償而確實無法找到第三方的。②因違反安全裝載規(guī)定加扣的。③同一保險年度內(nèi)多次出險，每次加扣的。④對于家庭自用汽車保險合同中約定駕駛員的，保險事故發(fā)生時，由非約定駕駛人員駕車而加扣的。⑤附加盜搶險或附加火災、爆炸、自燃損失險或附加自燃損失險中規(guī)定的。任務7.4賠款理算、核賠

甲車投保交強險、足額車損險、商業(yè)第三者責任險20萬元，乙車投保交強險、足額車損險、商業(yè)第三者責任險30萬元。兩車互撞，甲車承擔70%責任，車損5000元，乙車承擔30%責任，車損3500元，按條件規(guī)定主要責任免賠率為15%、次要責任免賠率為5%，則甲、乙兩車能獲得多少保險賠款？例7任務7.4賠款理算、核賠

解：（1）甲、乙兩車交強險賠償：作為甲車三者的乙車損失為3500元，大于交強險中財產(chǎn)損失賠償限額的2000元，所以保險公司應賠償甲車2000元。作為乙車三者的甲車損失為5000元，大于交強險中財產(chǎn)損失賠償限額的2000元，所以保險公司應賠償乙車2000元。7.4.4

交強險、商業(yè)險賠款理算實例

交強險賠款理算按各分項限額賠款，不考慮責任比例。商業(yè)車險理算需考慮具體責任比例。

（2）甲、乙兩車商業(yè)車險：甲車車損賠償=（實際損失-交強險賠付金額）×事故責任比例×（1-免賠率之和）=（5000-2000）×70%×（1-15%）=1785（元）甲車三者賠償=（三者損失金額-交強險賠付金額）×事故責任比例×（1-免賠率之和）=（3500-2000）×70%×（1-15%）=892.5（元）乙車車損賠償=（實際損失-交強險賠付金額）×事故責任比例×（1-免賠率之和）=（3500-2000）×30%×（1-5%）=427.5（元）乙車三者賠償=（三者損失金額-交強險