危重患者的識(shí)別與管理 最終版3.0

急危重癥患者的識(shí)別與管理急診醫(yī)學(xué)科楊帆日期：2025.01.16

晉中市第一人民醫(yī)院

THEFIRSTPEOPLE`ＳHOSPITALOFJINZHONG

山西醫(yī)科大學(xué)附屬晉中醫(yī)院目錄CONTENTS急危重癥患者概述ENTERTHETITLECONTENT01危重患者和識(shí)別評(píng)估要點(diǎn)ENTERTHETITLECONTENT02危重患者的處理原則ENTERTHETITLECONTENT03護(hù)理系統(tǒng)思維的應(yīng)用ENTERTHETITLECONTENT04總結(jié)要點(diǎn)ENTERTHETITLECONTENT05

健康所系

性命相托事件導(dǎo)入病歷介紹患者信息：李某男42歲因間斷胸痛2天就診，在家自行服用中成藥養(yǎng)陰清肺丸，一天3次未緩解就診。既往病史：無(wú)事件經(jīng)過(guò)：患者因胸痛無(wú)法忍受入科，在分診過(guò)程中突發(fā)意識(shí)障礙，考慮ACS，即刻胸外按壓，并給予電除顫

健康所系

性命相托常見(jiàn)危重癥腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭(后者又稱為“尿毒癥”)。心力衰竭：如急性左心衰竭(肺水腫表現(xiàn))、慢性右心衰竭、全心衰竭。腦功能衰竭：如昏迷、腦卒中、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為I型呼衰(Pa02≤60mHg,PaCO2正常II型呼衰(同時(shí)伴有二氧化碳潴留Pa02≤60mmHg,PaCO2≥50mmHg。肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。各種休克：各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。

健康所系

性命相托常

見(jiàn)

危

重

癥內(nèi)科心臟驟停、心肌梗塞、心功能不全肺功能不全肝腎功能不全伴凝血障礙腦卒中嚴(yán)重高血壓、糖尿病外科嚴(yán)重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷嚴(yán)重顱腦外傷昏迷嚴(yán)重?zé)齻麌?yán)重壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻伴中毒性休克。重大手術(shù)后

健康所系

性命相托臨床工作中最容易生病情變化的是什么時(shí)候？深夜就診交接班查房外出凌晨重要時(shí)間段容易發(fā)生不良事件，而不是病情變化沒(méi)有突然的病情加重，很多疾病都有前兆

健康所系

性命相托真相危重患者病情變化都有前兆極少突然發(fā)生病情變化一份預(yù)防處方勝過(guò)百份藥如何預(yù)防？護(hù)士主要職責(zé)？

健康所系

性命相托危重患者評(píng)估識(shí)別要點(diǎn)早期識(shí)別三要素既往病史體征臨床表現(xiàn)輔助檢查病史協(xié)助診斷臨床表現(xiàn)是關(guān)鍵明確與鑒別

健康所系

性命相托正確識(shí)別正確的識(shí)別與判斷是臨床護(hù)理首要工作：護(hù)士應(yīng)在病人病情變化的第一時(shí)間識(shí)別判斷輕、中、危重程度對(duì)危重病入早識(shí)別、早重視、早搶救、早告知提高搶救存活率,同時(shí)減少醫(yī)療糾紛。MEWS總分14分。分?jǐn)?shù)越高，病情越危重，預(yù)后越差。MEWS評(píng)分＞9分，患者死亡可能性急劇升高--------------------------------------------------------

健康所系

性命相托生命體征識(shí)別評(píng)估要點(diǎn)“十大”體溫脈搏呼吸血壓血氧飽和度神志瞳孔尿量皮膚疼痛生命十征監(jiān)護(hù)設(shè)備人體本身

健康所系

性命相托1、體溫（temperature）觀察生命活動(dòng)的重要特征之一全身性和局部性感染嚴(yán)重的膿毒血癥中樞系統(tǒng)感染心肌炎、心包積液肺炎，肺膿腫中暑熱射病病因01體溫過(guò)高

分級(jí):(口溫為例）

低熱：37.3-38℃

中等熱：38.1-39℃

高熱：39.1-41℃

超高熱：41℃以上低體溫

35℃以下異常體溫02馳張熱：39℃以上，24小時(shí)溫差超1℃稽留熱：39℃-40℃，24小時(shí)不超1攝氏度間歇熱：39℃以上，下降至正?；蛞韵虏灰?guī)則熱：發(fā)熱無(wú)規(guī)律03病因治療觀察補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)水分物理降溫等護(hù)理措施04發(fā)熱伴循環(huán)障礙01熱型

健康所系

性命相托1、體溫（temperature）01發(fā)熱伴循環(huán)障礙

健康所系

性命相托2、呼吸（Respiration）氣體交換過(guò)程，攝取氧氣，呼出二氧化碳異常呼吸：呼吸的頻率、節(jié)律、聲音、型態(tài)、呼吸困難常見(jiàn)的急性呼吸困難病因包括急性氣道梗阻，包括窒息慢性阻塞性肺疾病急性重癥哮喘肺栓塞急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭（血?dú)夥治觯┏扇税察o狀態(tài)下的呼吸頻率：16-20次/分鐘

健康所系

性命相托2、呼吸（Respiration）上下呼吸道分界：環(huán)狀軟骨上呼吸道：鼻咽喉下呼吸道：聲門以下呼吸道解剖

健康所系

性命相托呼吸（Respiration）呼吸困難產(chǎn)生原因呼吸系統(tǒng)疾病引起肺通氣和肺換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留肺源性吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難、混合性呼吸困難。胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難血源性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難

健康所系

性命相托呼吸（Respiration）心源性呼吸困難(心力衰竭）勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困哪端坐呼吸

健康所系

性命相托呼吸（Respiration）中毒性呼吸困難

呼吸抑制呼吸節(jié)律異常鎮(zhèn)靜類藥物中毒

急性感染呼吸快速深大呼吸

酸中毒呼吸

健康所系

性命相托呼吸（Respiration）呼吸衰竭分型呼吸衰竭高碳酸-低氧性呼衰（Ⅱ型）低氧性呼衰（Ⅰ型）急性呼衰慢性呼衰急性呼衰慢性呼衰PaO2＜60mmHg，PaCO2正?；蛳陆礟aO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg

健康所系

性命相托呼吸（Respiration）治療護(hù)理策略濕化痰液，鼓勵(lì)病人翻身拍背，促痰排出祛痰劑支氣管擴(kuò)張劑體位的要求腎上腺皮質(zhì)激素呼吸興奮劑的應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用建立人工通氣有創(chuàng)呼吸機(jī)使用

健康所系

性命相托緊急氣道處理原則

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山西醫(yī)科大學(xué)附屬晉中醫(yī)院優(yōu)先維持通氣與氧合快速評(píng)估與再干預(yù)降階梯思維簡(jiǎn)便、有效、創(chuàng)傷最小處理原則口咽通氣管置入氣道管理工具

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山西醫(yī)科大學(xué)附屬晉中醫(yī)院適應(yīng)癥：舌后綴，軟腭下垂導(dǎo)致的氣道阻塞置入方法：成人：凹面向上置入，遇到阻力旋轉(zhuǎn)180度兒童：使用壓舌板壓低舌體直接置入（防止損傷）型號(hào)選擇女性;8cm男性：9-10cm

健康所系

性命相托氣道管理常用工具

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山西醫(yī)科大學(xué)附屬晉中醫(yī)院被動(dòng)給氧方式球囊-面罩（簡(jiǎn)易呼吸器）無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣有創(chuàng)機(jī)械通氣

健康所系

性命相托氣道管理常用工具

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山西醫(yī)科大學(xué)附屬晉中醫(yī)院主動(dòng)給氧方式簡(jiǎn)易呼吸器使用

（人工氣道建立前）適應(yīng)癥：無(wú)自主呼吸和通氣不足時(shí)

心肺復(fù)蘇的患者不建議一邊胸外按壓一邊使用呼吸機(jī)

心肺復(fù)蘇指南建議早期為10次/分鐘，避免過(guò)度通氣和氣壓傷一般潮氣量8～12ml/kg（通常成人400～600ml的潮氣量就足以使胸壁抬起），以通氣適中為好

有條件時(shí)測(cè)定二氧化碳分壓以調(diào)節(jié)通氣量，避免通氣過(guò)度。氣管插管配合

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山西醫(yī)科大學(xué)附屬晉中醫(yī)院

按需吸痰VS按時(shí)吸痰吸痰指征：1、氣道內(nèi)有看到和聽(tīng)見(jiàn)分泌物2、V-P曲線發(fā)生鋸齒狀變化3、氣道峰壓變化和潮氣量變化4、氧合和動(dòng)脈血?dú)庵祼夯?/p>

操作要點(diǎn)：1、負(fù)壓-80-150mmHg(-11-20kpa)2、吸痰前后給予30-60s純氧3、置入吸痰管時(shí)不能帶負(fù)壓4、從置入到退出在15s內(nèi)5、不同部位更換吸痰管，吸痰順序6、條件允許時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力氣道管理

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山西醫(yī)科大學(xué)附屬晉中醫(yī)院血壓、脈搏循環(huán)

健康所系

性命相托人體血液循環(huán)

健康所系

性命相托人體血液循環(huán)

健康所系

性命相托3、脈搏（pulse）動(dòng)脈搏動(dòng)-心動(dòng)周期內(nèi)心臟收縮舒張時(shí)壓力和容積的變化正常：

60~100次/分鐘，老年人偏慢，小于3歲兒童多在100次/分以上；聽(tīng)診心音正常，心律齊、清晰有力，未聞及雜音。體溫每升高1℃，脈搏増加10次/min，兒童增加15次/min。異常脈搏:按脈率：速脈、緩脈節(jié)律：間歇脈、脈搏短促?gòu)?qiáng)弱：洪脈、絲脈、交替脈、奇脈、水沖脈間接反應(yīng)心功能變化

健康所系

性命相托4、血壓（BP）-發(fā)熱伴循環(huán)障礙血管里面流動(dòng)的血液對(duì)血管管壁產(chǎn)生的壓力高血壓分類2018中國(guó)高血壓防治指南

健康所系

性命相托低血壓正常收縮壓>90mmHg或平均動(dòng)脈壓>70mmHg(平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓差)一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性;而舒張壓如果超過(guò)90mmHg,則稱之為高血壓?？焖俣行У呐凶x血壓橈動(dòng)脈--SBP>80mmHg;股動(dòng)脈-sSBP>70mmHg;頸動(dòng)脈--SBP>60mmHg。

健康所系

性命相托休克指數(shù)

休克指數(shù)=脈率（或心率）/收縮壓（mmHg）

休克指數(shù)1.0以下：通常表示血容量正常，不存在休克。

休克指數(shù)為1.0：表明患者可能存在輕度休克，血容量減少約20%-30%。

休克指數(shù)為1.5：表示患者可能出現(xiàn)中度休克，血容量減少約30%-50%。

休克指數(shù)大于1.5：提示患者處于嚴(yán)重休克狀態(tài)，血容量減少超過(guò)50%。

在臨床上，對(duì)于休克指數(shù)超過(guò)1的患者，通常提示體內(nèi)失血量可能超過(guò)1000mL，

需要迅速給予補(bǔ)充血容量，如補(bǔ)充晶體溶液和可能的輸血治療。

健康所系

性命相托循環(huán)-心電監(jiān)護(hù)3導(dǎo)聯(lián)心電導(dǎo)線---I、II、III導(dǎo)聯(lián)心電圖5導(dǎo)聯(lián)心電導(dǎo)線---I、II、III、AVR、AVF、AVL、V導(dǎo)聯(lián)心電圖

健康所系

性命相托循環(huán)-心電監(jiān)護(hù)

健康所系

性命相托循環(huán)-心電監(jiān)護(hù)間接測(cè)量法

健康所系

性命相托循環(huán)快速初始評(píng)估循環(huán)狀態(tài)應(yīng)注重于機(jī)體組織灌注狀況，而非僅僅監(jiān)測(cè)血壓。由于機(jī)體前期代償反應(yīng)作用的影響，低血壓一般為心血管功能障礙晚期的表現(xiàn)（機(jī)體已處于失代償狀態(tài)）。即使患者無(wú)低血壓，但存在組織灌注不足臨床征象時(shí)（意識(shí)水平下降、皮膚發(fā)斑、肢體末梢發(fā)冷、毛細(xì)血管再充盈能力差、少尿、代謝性酸中毒等），提示病情危重。通過(guò)觸摸脈搏、檢查外周循環(huán)功能及頸靜脈壓能識(shí)別休克類型（心源性、分布性等）。

健康所系

性命相托5、血氧飽和度對(duì)肺的氧合和血紅蛋白攜氧能力進(jìn)行估計(jì)，在吸氧情況下，氧飽和度最好在95%以上(COPD除外)Sa02：95-100%血氧分壓血接近60mmHg，氧飽和度90%血氧分壓血<50mmHg，氧飽和度80%血氧分壓血40mmHg，氧飽和度70%血氧飽和度緊急心電監(jiān)護(hù)，優(yōu)先監(jiān)測(cè)血氧飽和度PI（灌注指數(shù)）：其實(shí)，PI反映了『中樞』和『外周血流動(dòng)力學(xué)』之間的相互作用，可以簡(jiǎn)單看作是每搏量與外周血管阻力之間的一個(gè)平衡。，PI值大說(shuō)明測(cè)量部位的動(dòng)脈血管處于擴(kuò)張狀態(tài)，阻力較低。反之，外周血管收縮，PI值較低。1以上為最佳；0.3-1為可接受；0.3以下為弱灌注。灌注不好的原因包括：心輸出量低、重度貧血、低體溫、體循環(huán)阻力升高，即存在低血壓、低血容量、低氧、貧血、末梢動(dòng)脈收縮等情況。血氧飽和度

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健康所系

性命相托正常神志清楚、對(duì)答如流，采用格拉斯哥評(píng)分≥9分;如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期;而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷。焦慮或煩躁不安為意識(shí)障礙的一種，務(wù)必重視檢查有無(wú)尿潴留、缺氧、心衰、休克、顱內(nèi)壓增高等，不要冒然使用安定。6、神志

健康所系

性命相托神志格拉斯哥昏迷量表(GCS)13-14分輕度意識(shí)障礙,9-12分中度意識(shí)障礙,3~8分重度意識(shí)障礙。

健康所系

性命相托7、瞳孔瞳孔(A)正常直徑2~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏;瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有氯丙嗪、嗎啡等中毒，有機(jī)磷中毒而一大一小為腦疝形成，雙側(cè)散大見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高及瀕死狀態(tài)。

健康所系

性命相托8、尿量尿量(U)少尿:24小時(shí)尿量少于400ml,或尿量少于17ml/h，見(jiàn)于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等無(wú)尿:24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無(wú)尿者，見(jiàn)于嚴(yán)重休克、急性腎衰竭多尿:24小時(shí)尿量超過(guò)2500m1,常見(jiàn)于尿崩癥、糖尿病等

健康所系

性命相托9、皮膚黏膜尿量(U)少尿:24小時(shí)尿量少于400ml,或尿量少于17ml/h，見(jiàn)于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等無(wú)尿:24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無(wú)尿者，見(jiàn)于嚴(yán)重休克、急性腎衰竭多尿:24小時(shí)尿量超過(guò)2500m1,常見(jiàn)于尿崩癥、糖尿病等

健康所系

性命相托皮膚黏膜皮膚黏膜(S)紫紺表示嚴(yán)重缺氧蒼白為交感神經(jīng)亢進(jìn)，血管收縮或貧血;皮膚彈性差:嚴(yán)重脫水皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚黏膜廣泛出血:說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC。

健康所系

性命相托10、疼痛

健康所系

性命相托創(chuàng)傷評(píng)估發(fā)熱伴循環(huán)障礙AEDBC創(chuàng)傷評(píng)估呼吸循環(huán)神經(jīng)功能暴露全身檢查氣道

健康所系

性命相托一般資料入院方式和信息主訴一般資料包括病房、床號(hào)、科別、病案號(hào)、姓名、年齡、性別、民族、入院日期及時(shí)間、入院方式、入院診斷、教育程度、職業(yè)、宗教信仰、費(fèi)用支付情況、婚姻、家庭子女情況等氣道呼吸循環(huán)疼痛出血意識(shí)皮膚管路大小便跌倒墜床和用藥既往過(guò)敏加感染神經(jīng)系統(tǒng)溝通和自理睡眠飲食和視力其他指標(biāo)

健康所系

性命相托其他指標(biāo)

健康所系

性命相托輕重緩急原則緊急度和危重度評(píng)估的優(yōu)先級(jí)和原則方法01020304優(yōu)先評(píng)估緊急度(急癥)在緊急度的基礎(chǔ)上評(píng)估危重度(危重癥)緊急度高的疾病或者病理狀態(tài)應(yīng)優(yōu)先處理，早期干預(yù)決定患者生死或者殘廢危重度(危重癥)則通過(guò)問(wèn)診、查體或輔助檢查進(jìn)行評(píng)估;比如:胸痛、偏癱、PCT、心電圖等緊急度(急癥)主要通過(guò)生理學(xué)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估比如:意識(shí)、呼吸